Панкреатит_2015
.pdf
ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ…
• Адекватная инфузионная терапия и предотвращение гипоксемии для предотвращения увеличения тяжести заболевания (уровень C)
• Нет специфической фармакотерапии, влияющей на течение заболевания (уровень A)
• Нет рекомендаций к специфическому лечению (ингибиторы протеаз, аналоги соматостатина, постоянная гемодиафильтрация, и т.д.) (уровень A)
• Важно адекватное обезболивание (уровень C)
Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011
СУММАРНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика
2. Этиология
3. Начальная оценка и стратификация риска
4. Первоначальный этап оказания помощи
5. ЭРХПГ
6. Роль антибактериальной терапии
7. Питание
8. Роль хирургического лечения
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
5. РХПГ
16. Пациентам с острым панкреатитом и сопутствующем острым холангитом необходимо проведение ЭРХПГ в течение 24 часов от момента обращения.
17. При отсутствии холангита предпочтение отдается УЗИ или МРТ исследованию для определения наличия холедохолитиаза.
18. У пациентов с высоким риском необходимо использовать стентирование протока поджелудочной железы и/или НПВС в виде ректальных свечей для предотвращения развития пост-ЭРХПГ панкреатитов.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
РХПГ В СКАНДИНАВИИ…
ERCP (РХПГ) – показания и время – рекомендации (уровень A)
• Ранняя (обычно в течении 72 часов) РХПГ и папилосфинктеротомия рекомендованы при тяжелом желчекаменном остром панкреатите с подозреваемыми камнями в желчных протоках и персистирующей обструкции желчевыводящих протоков и симптомами холангита
Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011
СУММАРНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика
2. Этиология
3. Начальная оценка и стратификация риска
4. Первоначальный этап оказания помощи
5. ЭРХПГ
6. РОЛЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
7. Питание
8. Роль хирургического лечения
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
6. РОЛЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
19.Необходимо назначение антибиотиков при: экстрапанкреатических инфекциях, таких как холангит, катетер-ассоциированной инфекция, бактериемия, инфекции мочевыделительной системы, пневмония.
20. Рутинное использование антибиотиков с целью профилактики у пациентов с тяжелым острым панкреатитом не рекомендовано.
21. Использование антибиотиков у пациентов со стерильным некрозом для предотвращения развития инфекционного некроза не рекомендовано.
22. Подозрение на инфекционный некроз должно быть у пациентов с панкреатическими или экстрапанкреатическими некрозами при ухудшении их состояния после 7-10 дней от момента госпитализации. Таким пациентам следует провести тонкоигольную биопсию под контролем КТ
для определения штамма микроорганизмов для назначения соответствующего антибиотика или эмпирическое использование антибиотиков без проведения биопсии.
23. Антибиотики, проникающие в очаги некроза поджелудочной железы: карбапенемы, хинолоны, метронидазол могут быть использованы для сокращения объема, а иногда и полного отказа от
хирургического вмешательства.
24. Назначение противогрибковых средств при назначении антибиотиков не рекомендовано.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ОТНОШЕНИЕ К АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ В СКАНДИНАВИИ…
Профилактическое лечение антибиотиками
•Нет значительного преимущества от назначения профилактических антибиотиков
Delinger et al. Ann Surg 2007; 245:674-683
Isenmann et al. Gastroenterology 2004; 126:997-1004
•Использование антибиотикопрофилактики не должно быть рутинно рекомендовано для лечения прогнозируемого тяжелого(некротизирующего) панкреатита
UK Guidelines. Gut 2005; 54(suppl 3):ii1-ii9
Уровень Ia – доказательства есть, но противоречивы
Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011
СУММАРНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика
2. Этиология
3. Начальная оценка и стратификация риска
4. Первоначальный этап оказания помощи
5. ЭРХПГ
6. Роль антибактериальной терапии
7. ПИТАНИЕ
8. Роль хирургического лечения
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ПИТАНИЕ
25. При легких формах острого панкреатита кормление пациентов должно начаться как можно раньше, при отсутствии у них тошноты и рвоты и после купирования болевого синдрома.
26. При легких формах острого панкреатита питание должно включать не только употребление жидкости, но и употребление твердой пищи с низким содержанием жиров.
27. При тяжелых формах острого панкреатита рекомендовано энтеральное питание для предупреждения развития инфекционных осложнений. Парентеральное питание необходимо до тех пор, пока невозможно энтеральное питание, при отсутствии толерантности или когда не соответствуют калорические требования.
28. Возникает необходимость в сравнении эффективности и безопасности при использовании назогастрального или кишечного зонда для энтерального питания.
The American Journal of Gastroenterology. Volume 108 | September 2013 www.amjgastro.com
ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (1)
Моментальное пероральное кормление при остром панкреатите?
• Моментальное начало перорального кормления против панкреатического отдыха
• Включение < 48 часов, APACHE II < 8, C-реактивный белок <150 мг/л (Атланта лёгкая)
• Койко-дни, воспалительный ответ, толерантность (абдоминальная боль, желудочно-кишечные симптомы)
Hospital stay
• Нет разницы в воспалительном ответе, абдоминальной боли, желудочно-кишечных симптомах или осложнениях
• Уменьшение койко-дней > 2 дней (пероральное (энтеральное) питание – уровень А), соотносится с ежегодным сохранением 2.1 млн евро (Швеция, 9.1 млн жителей)
Eckerwall G et al. Clin Nutr 2007; 26:758-763
Scandinavian guidelines for acute pancreatitis, 2011