Bronkhialnaja_astma

92

Средство	Возрастная	Оптимальная техника	Терапевтические особенности
	группа
Дозированн	>5 лет	Нажать на клапан в начале	Медленный вдох может быть трудным для
ый		медленного (30 л/мин или 3 – 5	некоторых пациентов. Очень сложно координировать
ингалятор		сек) глубокого вдоха и задержать	момент вдоха и нажатия на клапан баллона особенно
		дыхание на 10 сек.	детям и пожилым. Около 80 процентов дозы оседает
		При лабораторных	в ротоглотке. Полоскание рта после ингаляции
		исследованиях техника с	позволяет снизить системную абсорбцию.
		открытым ртом (загубник
		ингалятора на расстоянии 5 см от
		открытого рта) позволяет
		увеличить легочную фракцию,
		однако на практике не выявлено
		клинического превосходства
		этой техники над техникой с
		закрытым ртом (губы плотно
		охватывают загубник
		ингалятора).

93

Средство	Возрастная	Оптимальная техника	Терапевтические особенности
	группа
Дозированн	>5 лет	Медленно глубоко вдохнуть (30	Применение данного средства доставки показано
ый		л/мин или 3 – 5 сек) и задержать	пациентам, не способным координировать момент
ингалятор,		дыхание на 10 сек.	вдоха и нажатия на клапан баллона при
активируемы			использовании обычных дозированных ингаляторов.
й вдохом			Может быть особенно полезен пожилым пациентам.
			Требует более быстрого вдоха для активации
			клапана. Не может быть использован с имеющимися
			в настоящее время моделями спейсеров.
Порошковые	>=5 лет	Быстро (60 л/мин или 1 – 2 сек)	Часть дозы теряется, если пациент выдыхает через
ингаляторы		и глубоко вдохнуть.	ингалятор. При правильной технике и в зависимости
		Минимальный эффективный	от типа ингалятора эффективность ингаляции может
		инспираторный поток зависит от	быть выше, чем при применении дозированного
		конкретного типа ингалятора.	ингалятора. Полоскание рта после ингаляции
			позволяет снизить системную абсорбцию.
Спейсеры	>4 лет	Медленно глубоко вдохнуть (30	Легче использовать, чем дозированный ингалятор в
	<4 лет при	л/мин или 3 – 5 сек) или сделать	отдельности. При использовании лицевой маски

94

Средство	Возрастная	Оптимальная техника	Терапевтические особенности
	группа
	применении	несколько последовательных	можно использовать у детей младше 4 лет.
	лицевой	вдохов сразу после распыления	Громоздки. Эффективность некоторых спейсеров
	маски	препарата.	снижается после чистки. Применение спейсера
			снижает оседание препарата в ротоглотке и таким
		На каждую ингаляцию –	образом снижает риск развития системных и
		однократное распыление	местных побочных эффектов. Применение спейсеров
		препарата. При использовании	рекомендуется всем пациентам, получающим
		лицевой маски сделать 3 – 5	средние/высокие дозы ИКС.
		вдохов на каждое распыление
		препарата.
Небулайзеры	<2 лет	Медленно дышать, периодически	Эффективность меньше всего, по сравнению с
	Пациенты	совершая глубокие вдохи.	другими средствами доставки, зависит от
	любого	Использовать лицевую маску	координации и кооперации пациента. В целом не
	возраста,	при невозможности ингаляций	является средством выбора при использовании ИКС.
	которые не	через загубник.	Дороги; ингаляции требуют много времени,
	могут		громоздки.

			95
Средство	Возрастная	Оптимальная техника		Терапевтические особенности
	группа
	использоват
	ь спейсер
	или
	спейсер/лиц
	евую маску.

По материалам Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub no 97-4051. Bethesda, MD, 1997.

96

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КОНТРОЛЯ НАД ЗАБОЛЕВАНИЕМ

НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПОВ УДУШЬЯ!

Профилактические средства необходимо принимать ежедневно в течение длительного времени с целью стойкого контроля над астмой. Постоянным морфологическим признаком этого заболевания является эозинофильное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, поэтому наиболее эффективными считают средства, уменьшающие воспалительную реакцию и гиперреактивность бронхов. Сегодня известно, что многие противоастматические препараты (в том числе b- адреномиметики и теофиллины) обладают определенной противовоспалительной активностью, однако наиболее выраженный противовоспалительный эффект дают ингаляционные кортикостероиды, которые сегодня считают основой лечения среднетяжелой и тяжелой астмы.

НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Кромогликат натрия и недокромил натрия подавляют выброс медиаторов тучными клетками и хемотаксис эозинофилов. Оба препарата обладают сопоставимой противовоспалительной активностью, однако по эффективности уступают ингаляционным кортикостероидам, поэтому их обычно применяют для лечения астмы легкого течения. Имеются сведения о том, что применение недокромила позволяет несколько снизить потребность в ингаляционных кортикостероидах. Преимуществом недокромила является возможность применения два, а не четыре раза в день. Важным достоинством обоих препаратов является безопасность. В настоящее время в качестве монотерапии у взрослых пациентов

97

негормональные противовоспалительные препараты используются лишь при легком течении заболевания. Дозы препаратов, используемые в лечении БА, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Рекомендуемые дозы ингаляционных негормональных противовоспалительных препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы

(дозы, используемые у взрослых)

Препарат	Низкая доза		Средняя доза	Высокая доза
Кромогликат	6	мг/сутки	9-12 мг/сутки	16 мг/сутки
натрия	в	3 приема	в 3 приема	в 3 приема
Недокромил	8-12 мг/сутки		18-24 мг/сутки	16 мг/сутки
натрия	в 2-3 приема		в 2-3 приема	в 4 приема

Примечание: Наиболее важный критерий определения подходящей дозы – суждение врача об ответе на проводимую терапию.

По материалам Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub no 97-4051. Bethesda, MD, 1997.

АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВ

Лейкотриены - биохимические медиаторы, которые высвобождаются тучными клетками, эозинофилами и базофилами и вызывают сокращение гладких мышц бронхов, повышают проницаемость сосудов и секрецию слизи и активируют воспалительные клетки в дыхательных путях. К препаратам этой группы относятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст – Аколат, монтелукаст - Сингуляр) и ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон). Имеющиеся данные

98

свидетельствуют о том, что антагонисты лейкотриенов улучшают функцию легких, уменьшают симптомы астмы и потребность в ингаляционных b2-адреномиметиках. Большинство исследований антагонистов лейкотриенов проводились у больных астмой легкого или среднетяжелого течения, а достигнутый эффект был умеренным. Антагонисты лейкотриенов можно считать альтернативой ингаляционным кортикостероидам в низких дозах у больных астмой легкой тяжести, хотя необходимы дальнейшие исследования с целью установления их роли в лечении астмы.

Препараты

АКОЛАТ (ЗАФИРЛУКАСТ) (AstraZeneca, Великобритания).

Таблетки, покрытые оболочки, по 20 и 40 мг (в упаковке 28 и 56 штук).

Показания к применению. Для лечения и профилактики приступов одышки при бронхиальной астме.

Дозировка и способ применения. Терапию начинают с 20 мг 2 раза в сутки. Средняя поддерживающая доза 20 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза по 40 мг 2 раза в сутки.

СИНГУЛЯР (МОНТЕЛУКАСТ) (MerckSharp&Dohme).

Таблетки жевательные по 5 мг (в упаковке 14 и 28 штук); таблетки, покрытые оболочкой по 10 мг (в упаковке 14 и 28 штук).

Показания к применению. Для лечения и профилактики приступов одышки при бронхиальной астме.

Дозировка и способ применения. Терапию начинают с 5 мг 1 раз в сутки. Средняя поддерживающая доза 5 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 10 мг 1 раз в сутки.

99

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Значение в терапии. Глюкортикостероиды (ГК) в настоящее время

являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения астмы. Широкий спектр воздействия препаратов этой группы на процессы воспаления определяет эффективность кортикостероидов, как средств превентивной терапии. Клинические эффекты кортикостероидов включают в себя снижение активности симптомов, улучшение пиковой скорости выдоха и показателей спирометрии, уменьшение бронхиальной гиперреактивности, предотвращение обострений и, возможно, предотвращение ремоделирования бронхиальной стенки.

В настоящее время ГК являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, обладающими высокой местной противовоспалительной активностью и низким системным действием или его отсутствием в пределах терапевтической концентрации (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика системных и ингаляционных ГК

Эффект	Системные ГК	Ингаляционные ГК
Всасываемость из ЖКТ	+	+
Биодоступность	> 80%	<20%
Концентрация в легких	Невысокая	высокая
Большие дозы	Опасны	не опасны

Первый ингаляционный ГК был синтезирован в начале 70-х годов. Это был беклометазона дипропионат. Синтезировали его одновременно две фирмы «Glaxo» (Великобритания) и «Shering-Plough» (США). Однако зарегистрировала его раньше «Glaxo» под названием бекотид, поэтому эта фирма и считается создателем ингаляционных ГК. С тех пор было создано много ингаляционных ГК. В настоящее время наибольшее применение в клинике имеют следующие препараты ингаляционных кортикостероидов:

100

беклометазона дипропионат, флунисолид, флютиказона пропионат, будесонид, триамцинолона ацетонид.

Для того чтобы оказать действие, ГК должен проникнуть внутрь клетки, для этого он должен быть липофильным. Чем больше коэффициент липофильности, тем лучше он проникает в клетки. Затем он должен связаться с ГК-рецепторами, для чего препарат должен обладать большой селективностью.

Таким образом, к ингаляционным ГК в настоящее время предъявляют следующие требования:

•липофильность;

•селективность;

•аффинность (сродство к рецепторам);

•низкая биодоступность;

•разрушение в печени всосавшейся части препарата при первом прохождении.

Ингаляционные кортикостероиды отличаются друг от друга по

активности и фармакокинетическим свойствам. По данным экспериментальных исследований, наиболее высокой активностью обладает флютиказона пропионат (Фликсотид), за ним следуют

будесонид (Пульмикорт), беклометазона дипропионат (Альдецин,

Бекотид, Бекломет). Флютиказона пропионат обладает также максимальным сродством к рецепторам. Вероятность системных эффектов ингаляционных кортикостероидов определяется их активностью и биодоступностью: при применении дозированных аэрозолей без спейсера около 80% дозы проглатывается и поступает в желудочнокишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени (эффект первого прохождения) ингаляционные кортикостероиды обладают очень низкой биодоступностью (беклометазона дипропионат –

101

20%, будесонид – 11%, флютиказона пропионат – 1%), что снижает риск системных нежелательных эффектов.

Побочные действия.

Ограничение применения ингаляционных ГК:

•структурные изменения легочной ткани,

•грибковые инфекции легких,

•туберкулез,

•иммунодефицит.

Использование кортикостероидов в любой форме всегда вызывает опасение возможности развития системных эффектов. В рекомендациях специально рассмотрен вопрос о системных нежелательных эффектах терапии ингаляционными кортикостероидами.

Линейный рост. Сведения о влиянии ингаляционных кортикостероидов на рост у детей противоречивы. Причиной задержки роста может быть и сама астма, неадекватно леченная. Хотя некоторые авторы отмечали задержку роста при ингаляционной кортикостероидной терапии, тем не менее в большинстве исследований кортикостероиды (в дозе 400–800 мкг/сутки) не оказывали существенного влияния на этот показатель. Отсутствие нежелательного эффекта беклометазона на рост было подтверждено при мета-анализе результатов различных исследований. Эксперты рекомендуют соблюдать осторожность при применении ингаляционных кортикостероидов у детей (контроль роста, по возможности переход на более низкую ступень лечения).

Остеопороз. Судить о влиянии ингаляционных кортикостероидов на обмен костной ткани сложно. В низких и средних дозах они не вызывали существенных изменений показателей костного обмена, хотя при лечении ингаляционными кортикостероидами отмечали снижение минеральной плотности костей. Клиническое значение этих изменений (вероятность развития остеопороза и переломов) неизвестно. К группе риска следует