Bronkhialnaja_astma

32

В пищу часто добавляется большое количество разных химических соединений, в том числе консервантов, красителей, ароматизаторов, стабилизаторов. Наиболее распространены из них сульфиты, которые часто вызывают тяжелые обострения астмы. Сульфиты часто вводят в пищевые продукты и медикаменты в качестве консервантов, они содержатся в таких продуктах, как приготовленный картофель, креветки, сухофрукты, пиво, вино. Повышенную чувствительность к сульфитам у больных астмой можно предположить, если их состояние ухудшается после употребления готовой пищи, содержащей сульфиты (сухофрукты, соки, приготовленный картофель), а также искусственного лимонада, пива.

Многие другие пищевые добавки и красители также имеют репутацию “подстрекателей астмы”, в том числе тартразин. Этот краситель, производимый из каменноугольной смолы, широко используется для подкрашивания продуктов в желтый цвет (маргарин, кондитерский крем, оболочка некоторых лекарственных препаратов). Важно, чтобы пациент знал о том, что тартразин не рекомендуется употреблять людям, страдающим “аспириновой” астмой.

Лекарственные средства

Медикаментозную бронхиальную астму чаще всего вызывают антибиотики (преимущественно пенициллинового ряда) и ферментные препараты. Лекарства могут вызвать клиническую симптоматику у больных астмой за счет псевдоаллергических реакций. К ним относят миорелаксанты, опиаты, блокаторы Н1- и Н2- рецепторов гистамина, кровезаменители, аминогликозиды (гистаминолибераторы), йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, анестетики, протамин, декстран (могут активировать систему комплемента).

33

Бронхоспазм может индуцироваться прямым действием лекарств на адреноили холинорецепторы. Блокаторы

β-адренорецепторов оказывают бронхоконстрикторное действие и противопоказаны больным бронхиальной астмой. При бронхиальной астме противопоказаны также препараты раувольфии, вызывающие отек слизистой оболочки дыхательных путей.

Особое место при бронхиальной астме занимает непереносимость аспирина, которая обусловлена неиммунологическими механизмами. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты являются факторами риска для астмы у 4-28% взрослых, страдающих бронхиальной астмой. Аспириновая форма бронхиальной астмы относится к тяжело протекающим формам заболевания. Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина называют «астматической триадой».

34

КЛАССИФИКАЦИЯ

Многочисленные попытки классификации БА не привели пока к формированию общепринятой схемы. В большинстве стран Европы и Америки, в том числе в нашей стране, чаще всего используется разделение астмы на две формы. Это, так называемые, экзогенная и эндогенная астма. Под экзогенной понимают астму, обусловленную внешними причинами, возникновение симптомов которой связано с атопией. Под эндогенной понимают астму, обусловленную внутренними факторами (неизвестного происхождения), при которой нельзя идентифицировать сенсибилизирующие факторы внешней среды. В современном представлении экзогенная форма соответствует понятию атопическая (неинфекционно-зависимая) астма, а эндогенная – инфекционно-зависимой БА. Многие исследователи склонны выделять как самостоятельные следующие формы:

♦астма, провоцируемая физической нагрузкой;

♦астма, провоцируемая нестероидными противовоспалительными препаратами, так называемая «аспириновая» астма.

Классификация заболевания по тяжести течения представлена в табл. 1.

Классификация астмы по степени тяжести наиболее важна, когда речь идет о выборе тактики лечения больного.

Таблица 1

				35
Классификация астмы по тяжести течения*
Ступени		Симптомы**		Функция легких
СТУПЕНЬ	4	♦ Сохраняются постоянно		♦ ОФВ1	или
Тяжелая		♦ Физическая	активность	ПСВ<60%
персистирующая		ограничена		♦ Вариабельность
астма		♦ Частые обострения		ПСВ>30%
		♦ Ночные симптомы частые
СТУПЕНЬ	3	♦ Возникают ежедневно		♦ ОФВ1 или	ПСВ
Среднетяжелая		♦ Ежедневное	применение	60-80%
персистирующая		бета-адреномиметиков		♦ Вариабельность
астма		♦ При обострениях снижается		ПСВ>20-30%
		физическая активность
		♦ Обострения возникают 2 раза
		в неделю или чаще и могут
		продолжаться много дней
		♦ Ночные симптомы более 1
		раза в неделю
СТУПЕНЬ	2	♦ Симптомы более двух раз в		♦ ОФВ1 или ПСВ >

		36
Ступени	Симптомы**	Функция легких
Легкая	неделю, но менее 1 раза в день	80%
персистирующая	♦ Обострения могут влиять на	♦ Вариабельность
астма	активность и сон	ПСВ 20-30%
	♦ Ночные симптомы чаще 2 раз
	в месяц

37

Ступени	Симптомы**			Функция легких
СТУПЕНЬ 1	♦ Возникают 1-2 раз в неделю.			♦ ОФВ1 или
Легкая	Между обострениями симптомы			ПСВ>80%
интермиттирую	отсутствуют, а ПСВ нормальная			♦ Вариабельность
щая	♦ Обострения	короткие	(от	ПСВ<20%
астма	нескольких часов до нескольких
	дней);	интенсивность
	вариабельная
	♦ Ночные симптомы не		чаще
	двух раз в месяц

Примечание:

*- наличие хотя бы одного признака тяжести достаточно для отнесения пациента к соответствующей категории;

**- у больных астмой любой тяжести возможно развитие легкого, среднетяжелого или тяжелого обострения. У некоторых больных интермиттирующей астмой развиваются тяжелые обострения, угрожающие жизни.

38

Степень тяжести определяется в соответствии с «Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы» по следующим показателям:

♦количество ночных симптомов в неделю;

♦количество дневных симптомов в день и в неделю;

♦кратность применения β2-агонистов короткого действия;

♦выраженность нарушений физической активности и сна;

♦значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и их процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

♦суточные колебания ПСВ.

При определении степени тяжести астмы значение имеет также объем получаемой пациентом базисной терапии

(табл. 2).

Таблица 2

Классификация астмы по тяжести течения с учетом объема

		базисной терапии
	Текущая ступень лечения
Ступень	1:	Ступень 2:	Ступень 3:
Интермиттирующая		Легкая	Средней тяжести
		персистирующая	персистирующая

			39
Симптомы	и		Степень тяжести
функция легких на
текущей	терапии
соответствуют:
Ступень	1:	Интермиттирующая	Легкая	Средней тяжести
Интермиттирующая			персистирующая	персистирующая
Ступень 2:		Легкая	Средней тяжести	Тяжелая
Легкая		персистирующая	персистирующая	персистирующая
персистирующая
Ступень 3:		Средней тяжести	Тяжелая	Тяжелая
Средней	тяжести	персистирующая	персистирующая	персистирующая
персистирующая
Ступень 3:		Тяжелая	Тяжелая	Тяжелая
Тяжелая		персистирующая	персистирующая	персистирующая
персистирующая

40

В формулировке основного диагноза должны найти отражение формы болезни (например, экзогенная, эндогенная или смешанная), степень тяжести течения (например, легкое интермиттирующее, легкое персистирующее, среднетяжелое и тяжелое), фаза течения (обострение или ремиссия). В диагнозе также следует отразить осложнения астмы (например, дыхательную недостаточность).

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Бронхиальная астма, экзогенная, легкое персистирующее течение, фаза обострения (легкое обострение). Аллергический сезонный ринит.

Основное заболевание: Бронхиальная астма, экзогенная, легкое персистирующее течение, фаза обострения (тяжелое обострение).

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанного генеза (экзогенная и эндогенная), тяжелое течение, фаза обострения (тяжелое обострение).

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанного генеза (экзогенная и эндогенная), тяжелое течение, фаза обострения (жизнеугрожающее обострение).

41

«Все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное»

GINA, 1995

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА

Диагностика астмы строится на основании анализа симптомов. Дополнительным мероприятием, значительно облегчающим установление диагноза, является исследование функции внешнего дыхания. В основе диагностики лежат сведения о наличии в анамнезе или в настоящее время эпизодических симптомов обструкции бронхов, причем эта обструкция должна быть хотя бы частично обратима. При постановке диагноза необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами.

Кметодам установления диагноза относятся:

♦детальный сбор анамнеза,

♦физикальное обследование,

♦исследование функции внешнего дыхания.

При анализе истории развития болезни необходимо собрать семейный анамнез. В настоящее время известно, что если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, то шанс ребенка унаследовать