Bronkhialnaja_astma

22

бронхов, но и может быть также опосредован в результате высвобождения из тромбоцитов биологически активных веществ. Установлено, что ингаляция ФАТ вызывает воспалительную обструкцию дыхательных путей. ФАТ повышает количество слизи и ухудшает ее физиологические свойства, вызывает уменьшение площади дыхательного эпителия. Способность ФАТ повышать сосудистую проницаемость, не менее сильна, чем его бронхоспастическое действие. Повышение сосудистой проницаемости связывают как с активацией тромбоцитов и выделением из них биологически активных веществ, так и с непосредственным влиянием ФАТ на сосудистый эндотелий.

ФАТ in vivo способен активировать воспалительные клетки, в первую очередь тромбоциты, нейтрофилы, макрофаги, моноциты, эозинофилы, а также провоцировать выделение из них различных высокоактивных медиаторов, таких как гистамин, серотонин, тромбоксан А2, лейкотриены, эндопероксиды, а также свободные радикалы кислорода и некоторые гранулярные ферменты, в частности, протеазы и кислые гидролазы. ФАТ обладает способностью индуцировать неселективное повышение чувствительности бронхов, что выделяет его среди других медиаторов, лишенных этого свойства.

Среди других биологически активных субстанций, патогенетическая роль которых исследуется в последнее время, следует упомянуть эндотелины – семейство регуляторных пептидов. Эндотелины относят к провоспалительным медиаторам, они играют важную роль в процессе гипертрофии гладких мышц дыхательных путей и их бронхоконстрикторных реакциях.

Внутриклеточным трансмиттером центрального и периферического отделов нервной системы является оксид азота. Ему принадлежит ключевая роль в вазодилатации, нейротрансмиссии и взаимодействии с медиаторами

23

воспаления. При БА возрастает экспрессия индуцибельной NO-синтазы, что обусловливает повышенный синтез оксида азота. Уровень повышения оксида азота рассматривают в качестве биомаркера воспаления при БА.

Гиперреактивность дыхательных путей и бронхиальная обструкция – два определяющих проявления нарушения легочной функции. Воспаление в дыхательных путях вызывает четыре механизма формирования бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, образование слизистых пробок и перестройку стенки бронхов (рис. 2, 3, 4). Механизм развития острого бронхоспазма различается в зависимости от воздействующего фактора. Аллергениндуцированная острая бронхоконстрикция возникает в результате IgE-зависимого высвобождения из тучных клеток провоспалительных медиаторов, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов. Эта реакция, которую иногда называют ранней астматической, становится основой формирования бронхоспазма при контакте с аэроаллергенами.

Острая бронхоконстрикция может также наступить вследствие развития при БА гиперреактивности бронхов к различным стимулам, что является следствием воспалительного процесса. Острый бронхоспазм могут вызывать многие стимулы, такие как ингаляция аэроаллергенов, физическая нагрузка, холодный воздух, пары и химикаты, а также яркое выражение эмоций, например, плач и смех. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхоконстрикторного воздействия, выброса медиаторов из клеток, а также возбуждением местных и центральных рефлексов. Острый бронхоспазм быстро снимается с помощью ингаляционных бронхолитиков, например, с помощью бета-агонистов короткого действия.

Отек, приводящий к набуханию бронхиальной стенки, также приводит к обструкции дыхательных путей, что может сочетаться или не сочетаться с бронхоспазмом. Бронхолитики могут воздействовать на определенные

24

компоненты такой обструкции, однако она более эффективно поддается лечению с помощью противовоспалительных препаратов, прежде всего кортикостероидов. Отек как аллергический ответ проявляется через 6-24 часа после контакта с аллергеном, что описывается как поздняя аллергическая реакция. Увеличение сосудистой проницаемости и пропотевание жидкости приводят к утолщению слизистой и набуханию бронхов.

Важным компонентом бронхиальной астмы, который лежит в основе нестабильности состояния дыхательных путей, является их гиперреактивность, которая проявляется в чрезмерной бронхоконстрикторной реакции на различные экзогенные раздражители. Это приводит к увеличению чувствительности к раздражителю, что обычно сопровождается повышенной тяжестью обструктивной реакции. Так как большинство исследователей предполагают, что бронхи являются главным компонентом в этой реакции, термины «гиперреактивность дыхательных путей» и «бронхиальная гиперреактивность» становятся синонимами.

Бронхиальная гиперреактивность служит обязательным признаком бронхиальной астмы и тесно связана с тяжестью заболевания и частотой возникновения симптомов астмы. В патогенезе астмы могут иметь значение как генетическая предрасположенность (экзогенная форма), так и окружающие факторы (вирусная инфекция, воздействие некоторых промышленных соединений).

Для объяснения гиперреактивности предлагаются различные механизмы, однако было показано, что хронический воспалительный процесс в дыхательных путях является ключевым фактором. Неспецифическая гиперреактивность бронхов коррелирует с уровнем IgE. Среди клеток, принимающих участие в развитии гиперреактивности, важное значение имеют эозинофилы, макрофаги, а среди медиаторов – ФАТ, лейкотриены, гистамин, брадикинин. Роль последних связана преимущественно с их способностью повышать сосудистую

25

проницаемость, что имеет важное значение в развитии гиперреактивности дыхательных путей. Следует указать и на другие механизмы, которые играют патогенетическую роль в формировании феномена гиперреактивности бронхов. Среди них определенное место занимают десквамация эпителия, повышенная продукция провоспалительных медиаторов. Однако прямой связи между степенью воспалительных изменений и клиническими проявлениями болезни не существует, что и является предметом дальнейших научных исследований.

Ремоделирование легочной ткани рассматривается как исход хронического воспалительного процесса в дыхательных путях больных бронхиальной астмой. Структурные изменения дыхательных путей у больных бронхиальной астмой в первую очередь затрагивают толщину бронхов. Увеличение толщины бронхов связано с выраженной гипертрофией гладких мышц, слизистых желез и формированием развитой сосудистой сети. В совокупности эти процессы приводят к уменьшению просвета бронхов и затруднению прохождения через них воздуха. Характерными чертами БА являются гипертрофия и гиперплазия гладких мышц дыхательных путей. Увеличение мышечной массы наблюдается как в центральных, так и в периферических отделах дыхательных путей. Гипертрофированный слой гладких мышц оказывает значительное влияние на резистентность дыхательных путей к воздушному потоку.

Ремоделирование легочной ткани затрагивает функциональные и морфологические характеристики слизистых желез, в которых при БА происходят значительные изменения. Так, слизистые железы появляются в периферических отделах дыхательных путей, где в норме их не бывает. Гипертрофия слизистых желез, продуцирующих большое количество слизи, характерна для больных бронхиальной астмой. Слизь, поступившая в просвет бронхов крупного диаметра, аспирируется в бронхи мелкого диаметра, так как нарушается мукоцилиарный

26

клиренс. Одной из особенностей БА является образование слизистых пробок, обтурирующих просвет дыхательных путей. Этот процесс начинается с бронхов второй генерации и захватывает бронхиолы. При остро возникшем бронхоспазме слизистая пробка не успевает развиться, ведущим механизмом становится спазм гладких мышц дыхательных путей.

Астма у детей и у взрослых часто служит проявлением атопии как генетической предрасположенности к чрезмерной выработке IgE, предназначенного для связывания аллергенов окружающей среды. Как следствие происходит сенсибилизация тучных клеток, а при их достаточной активации это ведет к воспалительному ответу. Атопия появляется у 30-50% людей и часто не вызывает болезни. Однако, если процесс возникает в нижних дыхательных путях, атопия становится одним из мощных предрасполагающих факторов для развития БА.

Причины развития астмы точно неизвестны, но выявлен следующий комплекс взаимодействий.

♦ Предрасполагающие факторы, которые обусловливают склонность индивидуума к болезни. Они включают атопию - склонность продуцировать повышенное количество IgE в ответ на контакт с аллергеном окружающей среды. К предрасполагающим факторам относят также и отягощенную наследственность, причем не только по БА, но и по другим заболеваниям, в развитии которых играет роль аллергический компонент. Определяющее значение имеют факторы окружающей среды:

•курение матери (во время беременности и раннего детского возраста ее ребенка);

•отсутствие инфекционных заболеваний в раннем детском возрасте;

•вирусная инфекция (респираторный синцитиальный вирус), возникшая в раннем детском возрасте.

27

♦Причинные факторы, которые сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания. К ним относят ингаляционные аллергены внутри и вне дома, профессиональные аллергены. Аллергены бывают пыльцевые, бытовые (домашняя пыль, тараканий аллерген, грибы), эпидермальные (аллергены животных), пищевые, лекарственные, профессиональные.

♦Усугубляющие факторы, способствующие развитию заболевания. К ним относят респираторные инфекции, курение (пассивное и активное), воздушные поллютанты и другие.

Необходимо также отдельно выделить триггеры - факторы риска, имеющие отношение к обострению БА, если бронхиальное дерево больного сенсибилизировано. Триггером является дальнейшая экспозиция причинных факторов, которые уже сенсибилизировали дыхательные пути пациента и которые вызывают возвратные обострения болезни. К триггерам также относятся физическая нагрузка, холодный воздух, раздражающие газы, резкие запахи, изменения погоды, вирусная инфекция, действие поллютантов, стрессы и другие факторы. Они не могут вызвать астму, но, если она уже существует, триггеры способны привести к её обострению.

Укаждого пациента в разное время триггерами могут быть разные факторы. Выявление и контролирование триггерных факторов могут предотвращать обострения и уменьшать симптомы и потребность в лекарствах, то есть обеспечивать вторичную нелекарственную профилактику. Естественно, что некоторые из триггеров являются частью естественного образа жизни пациентов, поэтому лечение астмы следует адаптировать так, чтобы больной был устойчив к этим воздействиям и у него не возникало симптомов болезни.

Бытовые аллергены

28

Кбытовым аллергенам относятся клещи домашней пыли, аллергены животных (некоторые авторы выделяют их

вотдельную группу эпидермальных аллергенов), аллергены тараканов и грибы. Любая домашняя пыль - комплексный набор аллергенов, главным из которых является микроскопический клещ. Клещи невидимы глазу, но

впыли их содержится огромное количество. Они живут в пере подушек, в шерстяных одеялах, коврах, мягкой мебели, то есть везде, где скапливается пыль. Максимальное количество клещей выявляется в постельных принадлежностях – матрацах, подушках, одеялах. Один грамм пыли из матраца может содержать от 2000 до 15000 клещей. Оптимальные условия для их размножения - теплый влажный климат, чем и объясняется то, что клещи обитают в сырых домах. При температуре воздуха ниже 180 С и при влажности ниже 50% они погибают. Аллергены домашнего клеща находятся в его теле, секрете и продуктах жизнедеятельности. Основные виды домашних клещей

- клещи-пироглифы Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras,

которые составляют около 90% видов клещей в домашней пыли районов умеренного климата.

Аллергия к домашней пыли – это, прежде всего, аллергия к клещам и, в меньшей степени, к плесневым грибам. Клещи существуют в тесном “содружестве” с плесневыми грибами, живущими в матрацах. Конечно, если пациент проживает в сыром помещении, главную роль для него могут играть плесневые грибы.

Споры плесени также могут быть серьезной проблемой для больных бронхиальной астмой. Плесневые и дрожжевые грибы могут воздействовать на человека как бытовые аэроаллергены. Один из них – Alternaria - доказанный фактор риска смерти от астмы в различных популяциях. Так, его наличие связывают с риском смерти от астмы в США. Размножается плесень в темных, сырых местах - подвалах, гаражах, ванных комнатах, душевых, прачечных. На улице плесень также образуется в теплых, влажных местах, например, кучах чернозема, садовых

29

отходах, грудах опавших листьев. Пик концентрации плесневых грибков в воздухе достигает максимума осенью. Хорошая вентиляция в доме предотвращает скопление плесени в трубах, постельном белье, влажных ванных комнатах и местах для стирки.

Аллергены животных

Домашние животные являются одним из распространенных источников бытовых аллергенов. В некоторых странах они занимают второе место по частоте сенсибилизации после клещей домашней пыли. Домашние теплокровные животные несут на себе аллергены, находящиеся в секрете (слюна), экскрете (моча, фекалии) и слущенном эпителии. Чаще всего регистрируется сенсибилизация к аллергенам кошки. Аллергены находятся в шкуре кошки, ее моче и слюне, секрете сальных желез. Аллергическая сенсибилизация к собакам не является столь распространенной. Тем не менее, до 30% больных аллергией имеют положительные кожные пробы к экстрактам аллергенов собаки. Аллерген содержится преимущественно в шерсти, слущенном эпителии, слюне собак.

Достаточно актуальна для некоторых районов в настоящее время проблема сенсибилизации пациентов к аллергену тараканов, которая может быть даже более распространенной, чем к домашней пыли. Многие виды тараканов живут в тропическом климате, однако центральное отопление позволило им мигрировать за зоны их обычного проживания. Наиболее распространенны американский, немецкий, восточный, австралийский.

Очень «сильными» аллергенами являются также перхоть и шерсть лошадей, хомяка, морской свинки. При аллергии к животным нередко отмечается перекрестная сенсибилизация к аллергенам животных разных видов, например кошек и собак, кошек и грызунов.

30

Особо следует упомянуть также аллергию к дафнии – сухому корму для аквариумных рыб. Аллерген обладает сильной сенсибилизирующей способностью, поэтому практически все люди с атопической конституцией при контакте сенсибилизируются и заболевают либо аллергическим ринитом, либо бронхиальной астмой. Прекращение контакта часто ведет к выздоровлению или длительной ремиссии.

Пыльцевые аллергены

Аллергены пыльцы, вызывающие бронхиальную астму, находятся преимущественно в пыльце деревьев, сорных трав. Концентрация пыльцы в воздухе различается в зависимости от места ее распространения и состояния атмосферы, однако пыльца деревьев преобладает в основном ранней весной, пыльца трав – поздней весной и летом, сорняков – летом и осенью. В связи с этим и пыльцевая астма отличается сезонностью. Наиболее распространены следующие пыльцевые аллергены:

♦пыльца трав (тимофеевка луговая, ежа сборная, лисохвост, райграсс, овсяница, мятлик, пырей, крапива, подорожник, щавель, амброзия, полынь и др.);

♦пыльца цветов (лютик, одуванчик, маргаритка, мак, тюльпан и др.);

♦пыльца кустарников (шиповник, бузина, сирень, лесной орех, орешник обыкновенный и др.);

♦пыльца деревьев (береза, дуб, ясень, тополь, ива, сосна, ольха, каштан и др.).

Всредней полосе России большое значение имеет пыльца луговых трав из семейства злаковых (тимофеевка луговая, ежа сборная, лисохвост и др.), в южных регионах страны – пыльца полыни и амброзии. Некоторые виды пыльцы вызывают перекрестную аллергию (например, пыльца злаковых, амброзии и подсолнечника).

31

Пищевая аллергия

Выражение: “Что для одного - лакомство, то для другого - яд”, - относится и к больным бронхиальной астмой. Пищевая аллергия многообразна своими проявлениями: крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма.

Существует так называемая истинная аллергия, которая возникает обычно в раннем детстве и сохраняется в течение всей жизни. Наиболее аллергенными продуктами являются мед, яйца, цитрусовые, шоколад, орехи, молоко, рыба.

Также существует псевдоаллергия, при которой ведущее место занимают поражения желудочно-кишечного тракта: дисбактериоз, хронический гастрит, холецистит и другие. При псевдоаллергии важно так называемое явление суммационного эффекта. Под ним подразумевают одновременное поступление в организм нескольких пищевых аллергенов. Количество каждого их них недостаточно, чтобы вызвать развитие аллергической реакции, но их взаимодействие приводит к выраженным клиническим проявлениям. Употребление алкоголя способствует увеличению всасывания аллергенов и возникновению нежелательных реакций, а острые приправы и некоторые овощи (лук, хрен, редис) могут усиливать проявления аллергических реакций. Тяжесть их проявления зависит и от кулинарной обработки этих продуктов: так, многие из них теряют аллергенные свойства при кипячении и варке.

Симптомы астмы могут возникнуть при избыточном употреблении продуктов, богатых гистмином, например, колбасных изделий, кислой капусты, тунца, вина, консервов, шпината, помидоров. Неспецифическое высвобождение гистамина вызывают продукты -гистаминолибераторы – яйца (прежде всего, яичный белок), ракообразные, клубника, помидоры, шоколад, бананы, папайа, орехи, алкоголь.