Bronkhialnaja_astma

142

•определение обратимости бронхиальной обструкции;

•оценка гиперреактивности бронхов;

•оценка тяжести заболевания;

•оценка эффективности лечения;

•прогнозирование обострений астмы;

•планирование лечения;

•идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм;

•определение профессиональной астмы.

1. Оценка эффективности лечения

Если лечение подобрано правильно, то значение ПСВ должно подняться до наилучшего, а утренние провалы должны исчезнуть (рис. 23).

100%

80%

60%

А

	143
100%
∆ ПСВ > 35%	∆ ПСВ <10%

80%

60%

Б

Рис. 23. Оценка эффективности терапии больных астмой А – повышение ПСВ; Б – уменьшение суточных разбросов ПСВ

2. Прогнозирование обострений астмы

По данным литературы, 15% обследуемых больных БА не отмечают ухудшения состояния, несмотря на то что параметр ПСВ снижается на 20% и более. Это свидетельствует о том, что субъективное восприятие значительно отстает от реального развития бронхиальной обструкции. Начало развития обострения объективно регистрируется на графике ПСВ либо как падение значений относительно наилучшего, либо как появление утренних провалов. Часто падение показателя наблюдается за несколько дней до возникновения субъективных ощущений ухудшения состояния. В таких случаях появляется возможность заранее принять решение об усилении терапии, чтобы предотвратить приступ, поэтому пациенты должны знать, что снижение ПСВ менее 80% от наилучшего показателя

144

является признаком начала обострения и указывает на необходимость усиления терапии (рис. 24).

3. Планирование лечения

При достижении хорошего взаимопонимания между врачом и пациентом можно разработать и дать пациенту письменный план лечения в соответствии с изменениями ПСВ и симптомами астмы, что позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение или вовремя обращаться за медицинской помощью. Это особенно важно для пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой, а также для больных, у которых в анамнезе отмечались тяжелые обострения астмы. План лечения содержит основные рекомендации по действиям пациента при появлении клинических симптомов и изменений ПСВ, указывающих на обострение заболевания.

А

100%

80%

60%

Б

145

100%

80%

60%

Рис. 24. Прогнозирование обострений у больных астмой А – увеличение суточных колебаний ПСВ; Б – снижение ПСВ. Стрелками

указаны соответственно: начало снижения ПСВ по графику пикфлоуметрии; клиническое ухудшение состояния больной; обращение за медицинской помощью.

Он строится на основе допустимых значений изменения ПСВ для пациента – система трех зон. При составлении плана самоконтроля врач назначает для каждого уровня ПСВ соответствующее лечение. Пользоваться этим планом пациент может самостоятельно. Врач должен периодически пересматривать этот план, изменяя его при необходимости, а также проверять, знает ли пациент, что ему делать при ухудшении состояния.

4. Идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм

146

С этой целью используются суточные графики ПСВ, на которых отмечаются измеряемые значения ПСВ через каждые 2 часа. На временной оси графика указывается, что пациент делал в данное время (уборка квартиры, физическая нагрузка и т.д.). По изменению графика можно выявить фактор, приводящий к развитию приступа.

5. Определение профессиональной астмы

Для этого сравниваются показатели ПСВ в рабочие и выходные дни.

Мониторирование обострений астмы

Обострение астмы характеризуется как период учащения клинических симптомов и снижения показателей ФВД, которые могут нарушать обычную повседневную активность пациента. Причины обострения астмы различны: это и контакт с ингаляционными аллергенами, интенсивная физическая нагрузка, стресс, инфекция и т.д. При наблюдении за пациентом врач должен обязательно ознакомиться с дневниками самоконтроля и расспросить пациента, для того чтобы выяснить, были ли у него обострения заболевания, выяснить их частоту, тяжесть, и, что очень важно, причину. Врач должен проанализировать, как пациент справился с обострением, была ли у него необходимость в дополнительной экстренной или стационарной помощи. В соответствии с полученными данными врач должен при необходимости пересмотреть план действий пациента при обострении, провести с пациентом дополнительную беседу о необходимости вторичной профилактики обострений.

Мониторирование качества жизни

Важным пунктом определения достижения целей лечения астмы является оценка того, как заболевание влияет на качество жизни пациента.

147

Экспертами рекомендуется несколько областей из повседневной жизни человека для мониторирования качества жизни:

пропущенные школьные занятия или дни нетрудоспособности из-за астмы;

снижение повседневной физической активности из-за астмы;

нарушения сна из-за астмы.

Мониторирование фармакотерапии

Для гарантии эффективности фармакотерапии очень важно, чтобы режим приема препарата был тщательно обсужден с пациентом, он должен быть удобен для больного. Для мониторирования фармакотерапии используются следующие критерии:

приверженность пациента лечению, о чем свидетельствует частота пропуска приема препарата;

техника ингаляции;

частота использования β2-агонистов короткого действия;

частота «коротких» курсов пероральных кортикостероидов;

наличие побочных эффектов фармакотерапии.

Таким образом, мониторирование астмы – это очень важный процесс, который позволяет осуществлять контроль за течением заболевания, подобрать удобный и эффективный для конкретного пациента режим терапии и, в конечном итоге, достигнуть основных целей терапии.

Мониторировать астму можно двумя основными методами: при контрольном визите пациента к врачу с помощью осмотра и опроса больного, исследования функции внешнего дыхания. Более важным с точки зрения определения достижений целей лечения астмы является самоконтроль пациента.

148

ОБУЧЕНИЕ

Одним из основных моментов комплексного подхода к ведению больных БА является их обучение. Обучение пациента - продолжительный процесс. Больного астмой и его семью необходимо обеспечить полезной информацией; у них должны быть выработаны навыки с тем, чтобы сам больной мог успешно контролировать течение заболевания, регулировать прием препаратов в соответствии с планом лечения, разработанным врачом, и поддерживать удовлетворительное качество жизни. Обучение предполагает открытое общение и обмен информацией, совместную выработку программы лечения врачом и больным (стратегия самостоятельного лечения под врачебным контролем). Болеющий человек должен знать о своей болезни столько же или почти столько же, сколько знает врач. Хорошая образовательная подготовка может снизить заболеваемость и смертность, дать людям возможность учиться и работать, а также снизить финансовые затраты (снижение госпитализаций, вызовов «скорой помощи»). Цель обучения - контролируемое самоведение, то есть самостоятельное управление больным своей болезнью под контролем медицинских работников.

Больной бронхиальной астмой должен знать:

♦о своем диагнозе;

♦как избежать контакта или контролировать влияние факторов, вызывающих развитие приступов астмы;

♦ранние признаки обострения астмы и уметь самостоятельно начать лечение, в соответствии с планом, разработанным врачом;

♦критерии обращения за неотложной медицинской помощью;

♦о различных методах лечения астмы, основных лекарственных средствах, разнице между основными и купирующими приступ препаратами.

149

Больной бронхиальной астмой должен уметь:

♦пользоваться ингаляторами, спейсером;

♦пользоваться пикфлоуметром, правильно записывать полученные

результаты и знать, что означают изменения максимальной скорости выдоха (показателя, полученного при пикфлоуметрии).

Обучение пациента начинается с момента установления диагноза и должно быть продолжено на каждом этапе медицинской помощи. Лечащий врач должен разработать ключевые положения образовательной программы, установить контакт с пациентом. На других этапах медицинской помощи необходимо продолжить образование пациента. При этом следует отражать в медицинской документации основные этапы обучения пациента.

Существуют различные формы обучения пациентов. Все их можно разделить на очные (астма-день, астма-школа, астма-кабинеты, телефон помощи больным) и заочные формы (различная научно-популярная литература, аудио- и видеофильмы). Как очные, так и заочные формы обучения являются неотъемлемыми составными частями, дополняющими и обогащающими друг друга. Отсутствие одной из форм, несомненно, приведет к понижению эффективности образовательных программ. Недостаточное внимание к развитию образовательных программ приводит к недостаточной эффективности предлагаемой пациенту терапии и тем самым ухудшает прогноз заболевания, снижает качество жизни больного и способствует увеличению расходов на ведение больных БА. В работах, проведенных в последние годы, в том числе в нашей клинике, показано, что внедрение систем обучения больных БА ведет к уменьшению количества госпитализаций, обострений, вызовов скорой помощи, пропусков рабочих и учебных дней. Кроме того, изменяется спектр применяемых препаратов в сторону более современных, увеличивается число пользующихся ингаляционными кортикостероидами, повышается

150

число пациентов, проводящих пикфлоуметрию и использующих спейсер. Расширяются базовые знания о болезни, что ведет к более точному соблюдению противоаллергического и профилактического режима; улучшаются психосоциальные показатели, качество жизни больного БА.

Начиная обучение, необходимо определить, какая информация нужна пациенту. Можно сформулировать основные принципы предоставления образовательной информации больным БА, а также их родственникам.

♦Пациент, страдающий БА, а также его родственники имеют право на полноценную и достоверную информацию любого объема о всех аспектах заболевания и особенностях его течения в конкретном случае, за исключением ситуаций, в которых необходимо соблюдение врачебной тайны.

♦Предоставление образовательной информации должно быть безусловным, по первому требованию пациента или другого лица, имеющего на нее право, и осуществляться в требуемом объеме.

♦Для более удобного восприятия информации она должна быть разделена по степени сложности (примитивная, расширенная, углубленная, профессиональная).

♦Образовательная информация должна предоставляться поэтапно в сторону возрастающей сложности, если нуждающийся в ней желает узнать больше о заболевании. Опыт показывает, что большинство пациентов удовлетворяются расширенной информацией, немногие нуждаются в углубленной информации, и единицы – в профессиональной информации.

♦Профессиональная информация не должна быть секретной для заинтересованного лица и должна предоставляться по первому его требованию.

Очень важно совместно с пациентами обсудить и определить основные цели лечения:

151

♦предотвращение неблагоприятных симптомов, включая ночные;

♦поддержание нормальной функции легких;

♦поддержание нормального уровня активности (включая физическую активность), без пропусков школы или работы из-за астмы;

♦предотвращение обострений астмы и уменьшение необходимости в экстренной помощи и госпитализации;

♦подбор оптимальной фармакотерапии с минимальными побочными

эффектами; Для поддержания партнерства очень важными являются следующие

мероприятия и действия:

♦образование должно быть непрерывным;

♦демонстрируйте, рассматривайте и корректируйте технику пользования пикфлоуметром, ингалятором, спейсером при каждом визите пациента, так как навыки их применения быстро утрачиваются;

♦общайтесь с пациентом;

♦расспрашивайте о состоянии пациента;

♦рассматривайте достижение целей лечения астмы, обсужденных при первом визите;

♦рассматривайте план действий и шаги, которые предпринимал пациент по его выполнению;

♦при необходимости изменяйте план;

♦обучайте и вновь информируйте пациента об основных вопросах образовательной программы;

♦давайте пациенту простые, короткие письменные материалы, касающиеся основных моментов знаний об астме, навыках, лечении.