Bronkhialnaja_astma

112

Рис. 20. Ингаляционные глюкокортикостероиды и различные системы их доставки.

113

СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ Способ назначения. Пероральный или парентеральный.

Значение в терапии. Короткий курс пероральных кортикостероидов (от 5 до 7 дней) может быть использован как "максимальная" терапия для достижения контроля над течением астмы у больного. Для достижения контроля над астмой тяжелого течения может потребоваться длительное назначение пероральных стероидов, но их использование ограничено риском развития побочных эффектов. При назначении пероральных стероидов следует учитывать, что принимать их следует в утренние часы, после еды. Если доза стероидов в пересчете на преднизолон не превышает 4 таблеток, ее можно принимать за один прием. При большем количестве таблеток 2/3 дозы принимают утром и 1/3 – в обед.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ b2-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Значение в терапии. Действие пролонгированных b2-адрено- миметиков продолжается по крайней мере 12 ч. Применение препаратов этой группы улучшает состояние больных, уменьшает ночные симптомы, улучшает функцию легких, уменьшает частоту использования b2- агонистов короткого действия. Подобные препараты не следует использовать для купирования приступов удушья и лечения обострений астмы. Лечение препаратами этой группы надо сочетать с назначением противовоспалительных лекарств. Терапию b2-агонистами длительного действия можно проводить, когда с помощью стандартных доз ГК не удается контролировать астму, особенно ночные приступы, и перед увеличением дозы ингаляционных ГК. Также можно использовать для профилактики астмы физического усилия.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что при недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов в низкой

114

и средней дозах лучше не увеличивать дозу стероидов, а добавить пролонгированные b2-агонисты. Больных необходимо предупреждать о том, что уменьшение симптомов после назначения длительно действующего b2-адреномиметика не является основанием для прекращения противовоспалительной терапии. Результаты ряда крупных исследований свидетельствуют о безопасности b2-адреномиметиков и отсутствии статистически значимого увеличения частоты обострений астмы при его применении.

Побочные действия. Тахикардия, тремор, гипокалиемия, снижение или повышение АД.

САЛЬМЕТЕРОЛ

Помимо бронходилатирующего, оказывает противовоспалительный эффект на бронхиальное дерево, снижает бронхиальную гиперреактивность. Не рекомендуется использовать сальметерол для купирования приступов астмы.

♦ СЕРЕВЕНТ (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (60 доз и 120 доз по 25 мкг), в виде порошка для ингаляций в ротадиске, содержащем 4 дозы по 50 мкг сальметерола (в упаковке 15 блистера, всего

60 доз).

Дозировка и способ применения. Содержимое одного блистера (50 мкг сальметерола) или две ингаляции по 25 мкг сальметерола два раза в сутки.

♦САЛЬМЕТЕР (Dr.Reddy`s Laboratories, Индия).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (120 доз по 25 мкг).

ФОРМОТЕРОЛ

115

Формотерол, имея быстрое начало действия, позиционируется не только как бронхолитик продленного действия для регулярного применения, но и как эффективный препарат, который можно использовать по потребности, как например, сальбутамол.

♦ ФОРАДИЛ (Novartis Pharma, Швейцария).

Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (100 доз по 12 мкг), в виде порошка для ингаляций в капсулах (30 капсул в упаковке, 1 капсула – 12 мкг формотерола). Средство доставки форадила – аэролайзер

(рис. 21).

Рис. 21. Форадил и средство доставки – аэролайзер.

Дозировка и способ применения. Назначают для регулярной поддерживающей терапии по 1-2 дозы форадила (12-24 мкг) 2 раза в сутки. При необходимости в течение дня назначают дополнительно 1-2 дозы препарата. Для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или воздействием известного аллергена, вдыхают 1 дозу форадила примерно за 15 минут до воздействия указанных факторов.

♦ ОКСИС ТУРБУХАЛЕР (AstraZeneca, Великобритания).

Выпускается в виде в виде порошка для ингаляций. Средство доставки формотерола – турбухалер (60 доз по 4,5 мкг и 9 мкг).

116

Дозировка и способ применения. Назначают для регулярной поддерживающей терапии по 1-2 дозы оксиса (9-18 мкг) 1-2 раза в сутки. При необходимости в течение дня назначают дополнительно 1-2 дозы препарата. Максимальная суточная доза - 36 мкг.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

(ИНГАЛЯЦИОННЫЕ b2-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ + ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ)

Значение в терапии. Комбинированные препараты предназначены для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Основным их преимуществом является сочетание в одном препарате двух активных компонентов: β2-агониста длительного действия и ингаляционного стероида, которые имеют различные механизмы действия. β2-агонист длительного действия устраняет симптомы бронхиальной астмы, ингаляционный кортикостероид улучшает функцию внешнего дыхания и предотвращает обострения заболевания. Комбинированные препараты обеспечивают более удобный режим терапии для пациентов, получающих одновременно бронходилататоры продленного действия и ингаляционные кортикостероиды. Преимуществами комбинированного препарата также являются: улучшение комплаенса (то есть готовности пациента выполнять врачебные рекомендации), так как больной использует одно вместо двух ингаляционных устройств, снижение стоимости (комбинация всегда стоит дешевле, чем отдельные препараты), а также простота и удобство. Дополнительным преимуществом применения фиксированных комбинаций является и то, что пациент не может самостоятельно прекратить прием одного из препаратов, входящих в состав комбинации. Представляет интерес сообщение о достижении более высоких

117

показателей легочной функции при применении комбинированного препарата, чем при раздельном использовании составляющих компонентов.

СЕРЕТИД (GlaxoSmithKline, Великобритания)

(САЛЬМЕТЕРОЛ / ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ)

Выпускается в порошковых ингаляторах «Мультидиск» (рис. 22). Внутри ингалятора находится лента из фольги с 60 равномерно расположенными ячейками. В каждой ячейке содержится одна доза препарата в виде порошка для ингаляций. Большим преимуществом Серетида Мультидиска является то, что он выпускается в различных дозировках: сальметерол 50 мкг в одной дозе и флютиказона пропионат 100 мкг, 250 мкг или 500 мкг в одной дозе. Это позволяет обеспечивать адекватную терапию пациентов с различной тяжестью бронхиальной астмы при минимальной кратности приема препарата, а также проводить пошаговое изменение дозы препарата (step-up или step-down) при необходимости. В последние годы стали выпускаться дозированные ингаляторы серетида.

Рис. 22. Серетид мультидиск.

118

Показания к применению. Показан в качестве базисной терапии у больных бронхиальной астмы, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором и ингаляционным кортикостероидом:

♦пациентам, получающим поддерживающую терапию β2-агонистами длительного действия и ингаляционными кортикостероидами;

♦пациентам, у которых на фоне терапии ингаляционными ГК сохраняются симптомы заболевания;

♦пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым показана терапия ингаляционными ГК.

Дозировка и способ применения. Начальную дозу Серетида

Мультидиска определяют на основании дозы флютиказона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести. Затем начальную дозу снижают до минимальной эффективной дозы. Рекомендуемая кратность прима препарата – 2 раза в сутки.

Побочные действия. Те же, что применении ингаляционных кортикостероидов и бета-агонистов продленного действия.

СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР (AstraZeneca, Великобритания). (ФОРМОТЕРОЛ / БУДЕСОНИД)

В качестве системы доставки используется порошковый ингалятор Турбухалер. Каждая доставленная доза (доза, выходящая из мундштука), содержит будесонид в дозе 160 мкг и формотерол в дозе 4,5 мкг.

Показания к применению. Показан в качестве базисной терапии у больных бронхиальной астмы, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором длительного действия и ингаляционным кортикостероидом:

♦пациентам, получающим поддерживающую терапию β2-агонистами длительного действия и ингаляционными кортикостероидами;

119

♦пациентам, у которых на фоне терапии ингаляционными стероидами сохраняются симптомы заболевания;

♦пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым показана терапия ингаляционными кортикостероидами.

Дозировка и способ применения. Начальная доза Симбикорта составляет по 1-2 ингаляции два раза в день. Возможно снижение дозы до наименьшей эффективной, вплоть до приема один раз в день.

Побочные действия. Те же, что применении ингаляционных кортикостероидов и бета-агонистов продленного действия.

ТЕОФИЛЛИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Это основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы. Способ назначения. Пероральный.

Значение в терапии. Теофиллины, достаточно давно используемые в терапии астмы, сегодня являются препаратами второйили даже третьей линии, что связано с большой частотой побочных эффектов и потенциально частым взаимодействием с рядом препаратов.

Метилксантины обладают большой продолжительностью действия, что имеет важное значение для лечения ночных симптомов болезни. Теофиллины обычно используют в дополнение к другим средствам, в частности, для профилактики ночных приступов удушья. Препараты этой группы дают умеренный эффект, так как они в основном оказывают бронходилатирующее, а не противовоспалительное действие. При их применении рекомендовано мониторировать концентрацию препаратов в крови с целью предупреждения токсических эффектов. Сывороточная концентрация должна составлять от 10-20 мкг/мл.

Режим дозирования. Устанавливается индивидуально. Начальная доза у взрослых составляет в среднем 400 мг/сутки. При условии хорошей переносимости дозу можно увеличивать каждые 2-3 дня на 25% до достижения оптимального терапевтического эффекта. Если при

120

применении препарата появляются симптомы токсического действия, то дозу уменьшают.

Побочные действия. Раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастрии, тошнота, рвота и диарея, возбуждение, бессоница, беспокойство, головная боль, тремор, раздражительность, сердцебиение, аритмии, снижение АД, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии. Побочные эффекты уменьшаются при снижении дозы препарата.

Клиренс теофиллина подвержен влиянию множества факторов. Так, выведение препарата из организма замедляют лекарственные средства (макролиды, фторхинолоны, антагонисты кальция и др.), болезни печени и почек, вирусные инфекции, дыхательная и сердечная недостаточность. Увеличивают клиренс теофиллина курение, прием бета-агонистов, заболевания щитовидной железы и др. Это создает трудности дозирования препаратов теофиллина, при назначении которого рекомендуется определять его концентрацию в крови. К сожалению, реально этот метод малодоступен на практике, что и ограничивает применение теофиллинов в терапии астмы.

ПРЕПАРАТЫ

♦ТЕОПЭК (Мосхимфармпрепараты) Таблетки 0,3 г по 50 штук.

♦ТЕОТАРД (KRKA, Словения). Капсулы ретард 0,2 г, 0,35 г и 0,5 г по 40 штук в упаковке.

♦ЭУФИЛОНГ (Byk Gulden, Германия). Капсулы ретард 0,375 г и 0,25 г по 50, 100 штук в упаковке.

121

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА

Базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы, является основой лечения астмы. В то же время даже при хорошо контролируемой астме возникают ситуации, когда нужно воспользоваться быстродействующим препаратом для купирования или профилактики приступа. Такими препаратами, применяемыми для симптоматического лечения, быстро снимающими бронхоспазм и связанные с ним симптомы, являются бета2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ b2-АГОНИСТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

Значение в терапии. Являются наиболее эффективными препаратами для купирования острого бронхоспазма и профилактики приступов астмы физического усилия. Регулярное профилактическое применение b2адреномиметиков короткого действия в настоящее время не рекомендуется, так как:

-может понижаться их эффективность;

-может повышаться гиперчувствительность дыхательных путей;

-ухудшается контроль над астмой.

Применяются преимущественно ингаляционно, хотя существуют пероральные и инъекционные формы, по эффективности уступающие ингаляционным, но превосходящие их по побочным эффектам.

Преимущества ингаляционных лекарственных форм обусловлены быстротой развития максимального эффекта, местным характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. Наиболее распространена ингаляционная форма β2-агонистов в виде дозированного аэрозоля. В