Bronkhialnaja_astma

152

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неадекватные диагностика и лечение являются основными факторами, повышающими риск развития осложнений и смерти больных бронхиальной астмой. Адекватная терапия, которую проводят по ступенчатой схеме, у большинства больных предполагает постоянное применение противовоспалительных средств (исключение составляют пациенты с интермиттирующей астмой, которым рекомендуют использовать b2-адреномиметики по мере необходимости, то есть для купирования приступов удушья).

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами остаются ингаляционные кортикостероиды, которые показаны всем больным персистирующей легкой, среднетяжелой и тяжелой астмой. У больных бронхиальной астмой в качестве монотерапии практически неэффективны негормональные противовоспалительные препараты. Необходимо обратить внимание на критическое отношение к пролонгированным препаратам теофиллина, которые являются одними из самых популярных противоастматических средств в нашей стране. Теофиллины не обладают высокой противовоспалительной активностью и не могут заменить ингаляционные кортикостероиды; при их применении существует риск серьезных нежелательных эффектов.

153

Приложение 1

Ключевые клинические показатели для диагностики бронхиальной астмы

•Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки, возникающие во время выдоха.

•Жалобы на:

*кашель, особенно в ночное время;

*повторные эпизоды свистящего дыхания;

*повторные эпизоды затрудненного дыхания;

*повторяющееся ощущение заложенности в груди.

•Усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению пациента.

•Появление или усиление симптомов при:

*физической нагрузке;

*вирусной инфекции;

*контакте с шерстью животных;

*воздействии домашней пыли;

*вдыхании табачного или другого дыма;

*запылении воздуха;

*резком перепаде температур;

*сильном выражении эмоций (смехе, плаче);

*воздействии аэрозолей, химикатов.

154

Приложение 2

Ключевые функциональные показатели для диагностики бронхиальной астмы

♦Обратимые изменения бронхиальной обструкции при пробе с бронхолитиками (повышение ОФВ1 или ПСВ более чем на 15% через

15-20 минут после ингаляции β2-агониста короткого действия).

♦Наличие гиперреактивности дыхательных путей, определяемой с помощью бронхоконстрикторных тестов.

♦Суточный разброс ПСВ более 20% (косвенный признак гиперреактивности дыхательных путей).

Приложение 3

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

155

АНАМНЕЗ

♦Указания на наличие приступов экспираторной одышки,

эффективность β2-агонистов.

♦Указания на затрудненное дыхание, свистящее дыхание, кашель.

♦Симптомы астмы непостоянны в течение дня, возникают при контакте с аллергенами, ирритантами т.д.

♦Симптомы возникают или усиливаются в ночное время.

♦У пациента имеются аллергический ринит или дерматит.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Наличие явной или скрытой Отсутствие обструкции1 бронхообструкции

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Наиболее значимые легочные функциональные тесты для диагностики астмы

♦Наличие бронхообструкции.

♦Выявление обратимости бронхообструкции.

♦Измерение суточной вариабельности ПСВ.

♦Проведение бронхопровокационных тестов.

Различная степень выраженности Отсутствие обструкции1 обструкции бронхов:

ОФВ1 (ПСВ) < 80% должного;

1 Отсутствие признаков обструкции на момент обследования не исключает наличия бронхиальной астмы.

156

ОФВ1/ФЖЕЛ <65% и ниже.

Проба с β2-агонистами

Положительная					Реакция отсутствует
(прирост ОФВ1>12%)					(прирост ОФВ1< 12%)

Выявление наличия гиперреактивности дыхательных путей

ПИКФЛОУМЕТРИЯ	БРОНХОПРОВОКАЦИОННЫЕ
	ТЕСТЫ

♦ Снижение ПСВ (ОФВ1)

Проявления гиперреактивности:

при пробе с физической

* суточный (недельный) разброс ПСВ

нагрузкой >20%

> 20%

♦ Снижение ПСВ (ОФВ1)

* наличие “утренних провалов”

при пробе с метахолином

157

Приложение 4

Примерные вопросы для диагностики астмы (необходимо задать пациенту при сборе анамнеза)

(Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. – М., 1996)

За последние 12 месяцев…

♦Были ли у Вас внезапные эпизоды тяжелого или рецидивирующего кашля, свистящих хрипов в грудной клетке или одышки?

♦Бывали ли простуды, которые «опускались вниз» или продолжались более 10 дней?

♦Беспокоили ли Вас кашель, свистящие хрипы в грудной клетке и одышка в течение определенного сезона или времени года?

♦Бывали ли у Вас кашель, свисты в груди и одышка в каких-то определенных местах или при контакте с определенными факторами (напр., животными, табачным дымом, парфюмерией)?

♦Пользовались ли Вы какими-либо лекарствами для облегчения дыхания? Облегчались ли симптомы после приема этих лекарств?

За последние 4 недели были ли у Вас кашель, свисты в грудной клетке или одышка…

♦Мешающие сну в ночное время?

♦Ранним утром?

♦После бега, умеренной физической нагрузки или другой физической деятельности?

Ответ «да» хотя бы на один вопрос делает

наличие астмы вероятным.

158

				Приложение 5
Дополнительные тесты для диагностики астмы
Обоснование			Обследование
У пациента имеются симптомы, но			♦ Проведение	динамической
показатели спирометрии нормальные			пикфлоуметрии в течение 1-2
или близки к ним			недель
			♦ Проведение
			бронхопровокационных проб с
			метахолином,	гистамином,
			физической	нагрузкой.
			Отрицательные	результаты
			позволяют исключить астму
Подозрение	на	наличие	♦ Рентгенография легких
инфекционных		заболеваний,
патологии верхних		дыхательных
путей, наличие инородных тел
Подозрение	на	наличие	♦ Дополнительное	изучение
сопутствующих		хронических	функции легких
обструктивных	заболеваний легких,		♦ Изучение	диффузионной
рестриктивных нарушений			способности легких
Подозрение на наличие других			♦ Аллергические тесты — кожные
факторов, способных влиять на			или in vitro
течение астмы			♦ Исследование носа и пазух
(не являются диагностическими			♦ Выявление наличия
тестами астмы)			гастроэзофагеального рефлюкса

Дополнительные исследования могут быть применимы для:

♦ дифференциальной диагностики;

159

♦выявления провоцирующих факторов;

♦оценки тяжести заболевания;

♦изучения потенциальных осложнений.

160

Приложение 6

Препараты для длительного контроля над астмой

Препараты	Показания	Нежелательные эффекты	Примечания

Кортикостероиды

Ингаляционные

Беклометазона

дипропионат

Будесонид

Флунисолид

Флутиказона

пропионат

♦ Долговременная		♦ Кашель,		дисфония,	♦ Спейсеры		снижают
профилактика	симптомов;	кандидоз			количество		местных
подавление и	обратное	♦ При	использовании		побочных	эффектов		и
развитие	симптомов	высоких	доз	могут	системную абсорбцию
воспаления.		появляться		системные	♦ Препараты			не
♦ Уменьшение		эффекты.			абсолютно
потребности	в				взаимозаменяемы			по
пероральных					дозировке.		Новые
кортикостероидах.					ингаляционные устройства
					могут обеспечить большую
					доставку	препарата		к
					дыхательным		путям,	что
					может повлиять на дозу.
					♦ Следует	взвесить		риск

161

Препараты		Показания		Нежелательные эффекты				Примечания
							неконтролируемой				астмы
							против			ограниченного
							риска				приема
							ингаляционных
							кортикостероидов.
Системные	♦ Для	кратковременного		♦ При	кратковременном		♦	Используются			в
Метилпреднизолон	назначения (3-10 дней):			использовании:		обратимые	наименьшей			эффективной
Преднизолон	чтобы	быстро	достичь	нарушения		метаболизма	дозе.		При	длительном
Преднизон	желаемого контроля за			глюкозы,		повышение	лечении		альтернирующая
	неадекватно			аппетита, задержка жидкости,			схема назначения и прием
	контролируемой			увеличение		массы,	в	первой		половине дня
	персистирующей астмой.			психические		расстройства,	оказывают			наименьшую
	♦ Для	долговременной		гипертензия,		пептическая	токсичность.
	профилактики		симптомов	язва.
	при		тяжелой	♦ При		длительном
	персистирующей астме.			использовании:		угнетение
				коры	надпочечников,