Bronkhialnaja_astma

52

заболеваниях. Следующий шаг - определение степени обратимости обструкции под действием бронхорасширяющих препаратов.

Для ответа на вопрос, является ли данная обструкция преимущественно обратимой или необратимой, обычно используют пробы с ингаляционными бронходилататорами и исследуют их влияние на показатели кривой поток– объем, главным образом на ОФВ1 (рис. 14).

больного бронхиальной астмой до и после

53

Динамика форсированных экспираторных потоков на различных уровнях форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не может быть критерием обратимости, так как сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. В связи с этим другие показатели кривой поток– объем (за исключением ОФВ1), являющиеся в основном производными и расчетными от ФЖЕЛ, не рекомендуется использовать для оценки обратимости обструкции.

При обследовании конкретного пациента необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Бронходилатационный ответ на препарат зависит от его фармакологической группы, пути введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования.

Хотя определение обратимости бронхиальной обструкции и считается рутинным исследованием для проведения дифференциальной диагностики между бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), тем не менее в нашей стране до сих пор отсутствуют общепринятые национальные стандарты по выполнению этой процедуры. В связи с этим в настоящее время приходится ориентироваться на документы и стандарты наиболее авторитетных и признанных в мире респираторных научных сообществ.

Поскольку БА в официальных документах функционально определяется как преимущественно обратимая обструкция, а ХОБЛ – как преимущественно необратимое или частично обратимое нарушение бронхиальной

54

проводимости, то на первый план при определении и клиническом документировании обратимости обструкции выходят три фактора достоверности результатов проведения теста на обратимость:

1)выбор назначаемого препарата и дозы;

2)достижение критериев воспроизводимости как исходного, так и повторного теста;

3)способ расчета бронходилатационного ответа.

♦Выбор назначаемого препарата и дозы

Рабочая группа Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям в 1992 г. утвердила стандарты для проведения бронходилатационных тестов. В соответствии с этим документом в качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

•β2-агонисты короткого действия (сальбутамол – до 800 мкг, тербуталин – до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин.

•антихолинергические препараты (ипратропиума бромид до 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Эксперты Британского торакального общества выработали рекомендации для проведения бронходилатационных тестов с использованием небулайзеров. При их осуществлении назначают более высокие дозы препаратов: повторные исследования функции внешнего дыхания следует проводить через 15 мин после ингаляции 2,5 –5 мг сальбутамола или 5–10 мг тербуталина или же через 30 мин после ингаляции 500 мкг ипратропиума бромида.

55

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (β2-

агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие β2-агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

♦ Достижение критериев воспроизводимости

Исследование считается воспроизводимым и завершенным, если пациенту удается выполнить три технически правильные попытки, при которых разница между максимальными и минимальными показателями ОФВ1 не превышает 5%.

♦ Способ расчета бронходилатационного ответа

Нет единого взгляда на интерпретацию результатов исследования обратимости бронхиальной обструкции из-за различия способов математического расчета.

Наиболее распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1,

выраженного в процентах, к исходному [∆ОФВ1исх %]:

∆ ОФВ1 исх.(%) = [(ОФВ1дилат.(мл)–ОФВ1исх.(мл)]/ ОФВ1исх. х100%

Но такая методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1.

56

Существует также способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному ОФВ1 [∆ОФВ1должн.%]:

∆ОФВ1должн.(%)=([ОФВ1дилат.(мл)–ОФВ1исх.(мл)]/ОФВ1должн.) х100%, где ОФВ1исх. – исходный параметр, ОФВ1дилат. – показатель после бронходилатационной пробы, ОФВ1должн.

– должный параметр.

Выбор используемого индекса обратимости должен зависеть от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость. Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, в большинстве случаев официальные рекомендации по этому вопросу предлагают способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.

Достоверный броходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. В связи с этим величина прироста ОФВ1, равная или превышающая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.

Итак, в настоящее время основными методами исследования ФВД являются спирометрия и пикфлоуметрия. Спирометрию используют для определения тяжести астмы преимущественно при обследовании в клинике, поскольку данное исследование является достаточно трудоемким. Тем не менее, данные спирометрии полезны при диагностике астмы и при оценке степени её тяжести. Регистрация показателей через регулярные интервалы помогает оценивать наличие прогрессирования заболевания и эффективность лечения. Спирометрия, в отличие от

57

мониторинга ПСВ, может быть полезна при оценке прогресса развития заболевания у больных со значительно нарушенной легочной функцией (например, у пожилых больных астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких), так как значения ПСВ могут быть относительно сохранены при резко сниженных показателях спирометрии.

В настоящее время экспертами Национального института «Сердце, Легкие, Кровь» (США) и ВОЗ рекомендуется проведение спирометрии, во-первых, при начальной оценке изменений функции внешнего дыхания, во-вторых, после лечения, когда клиническое состояние и показатели пикфлоуметрии стабилизируются, чтобы установить наилучшие показатели ФВД для данного больного, а также, по крайней мере, каждые 1-2 года, чтобы контролировать функцию внешнего дыхания. Спирометрию можно проводить и чаще, в зависимости от тяжести клинического состояния пациента и ответа на проводимую терапию.

Спирометрия с определением ОФВ1 также используется:

1)как периодическая проверка точности пикфлоуметрии;

2)когда необходима точность в исследовании функции внешнего дыхания (например, при решении вопроса об изменении терапии или перед МСЭК);

3)когда данные пикфлоуметрии ненадежны (например, у маленьких детей или у пожилых людей), и врач

нуждается в их проверке, что возможно при проведении спирометрии.

Вероятно, наиболее важное новшество в диагностике астмы за последние годы – это внедрение пикфлоуметрии. Пикфлоуметрия – это метод, который заключается в измерении только одного параметра - ПСВ, значение которого коррелирует со степенью бронхиальной обструкции а, следовательно, и ОФВ1, который является стандартным

58

показателем, характеризующим наличие и выраженность бронхообструкции. Пикфлоуметр - простой портативный прибор (рис. 15), которым пациент может пользоваться самостоятельно, проводя измерения несколько раз в день, то есть осуществлять мониторирование астмы.

Рис. 15. Различные модификации пикфлоуметров

В настоящее время не все эксперты рекомендуют проводить постоянную ежедневную пикфлоуметрию при легком интермиттирующем и легком персистирующем течении астмы. В то же время считается, что все пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением астмы должны иметь пикфлоуметр и уметь мониторировать ПСВ, проводить ежедневный мониторинг ПСВ, что особенно важно при обострениях. В то же время использование

59

пикфлоуметрии для оценки функции внешнего дыхания имеет чрезвычайно важное значение для тех поликлиник и стационаров, которые имеют ограниченные возможности для изучения функции внешнего дыхания.

Регулярный домашний мониторинг полезен, так как он помогает пациентам выявить ранние признаки ухудшения болезни. К моменту, когда врач выявляет хрипы с помощью фонендоскопа, значения ПСВ могут снижаться на 25% и более. Мониторинг ПСВ позволяет оценить степень бронхиальной обструкции (сравнивают показатели ПСВ с установленной для данного больного нормой), тяжесть астмы, степень суточных колебаний, которая коррелирует со степенью гиперреактивности бронхов, оценить эффективность терапии во время острого приступа удушья, выявить еще бессимптомное нарушение проходимости бронхов и принять меры до того, как положение станет более серьезным, оценить реакцию на постоянную терапию и её эффективность.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха. Параметр ПСВ имеет один недостаток, так как результат его определения зависит от усилий пациента, поэтому важно четко инструктировать пациента о том, как выполняется маневр форсированного выдоха. Измерение ПСВ следует производить два раза в день: утром, сразу после подъема, и вечером, перед сном, до приема бронхорасширяющего препарата. Желательно измерения осуществлять ежедневно, в одно и то же время. Полезно при возникновении симптомов измерить ПСВ на высоте приступа астмы и спустя 15 - 20 минут после применения лекарственного средства, с дальнейшей оценкой обратимости бронхообструкции у данного больного. Обратимой бронхообструкцией считается увеличение показателя ПСВ более чем на 15% после применения бронхолитика.

60

Таким образом, анализируя данные дневниковых записей, врач может оценить как степень тяжести приступа, так и эффективность назначенного лекарственного средства.

Техника измерения ПСВ

•Выдох осуществляется в положении стоя, чтобы активно работала диафрагма.

•Необходимо убедиться, что стрелка прибора находится в исходном положении (в самом низу шкалы).

•Прибор держат вертикально, следя, чтобы пальцы не перекрывали шкалу.

•Сделать глубокий вдох.

•Плотно обхватить мундштук прибора губами.

•Сделать резкий выдох и отметить показания прибора.

•Повторить измерения 1-2 раза, отметив лучший результат.

•Занести его в дневник, сравнив с предыдущими показателями.

График изменения ПСВ оценивается по нескольким параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточное колебание ПСВ. Прогнозируемые значения ПСВ определяются в зависимости от роста и возраста пациента. Однако у многих больных значения ПСВ бывают выше или ниже, чем средние прогнозируемые значения (рис. 16). Рекомендуется, чтобы при решении вопроса о терапии учитывались значения, являющиеся лучшими для данного больного, а также отклонения от этого значения, а не процент от нормального прогнозируемого значения, особенно у больных с хроническим

61

нарушением легочной функции. Для выявления этого показателя пациент должен проводить мониторинг в течение как минимум 2-3 недель, регистрируя результаты измерения не менее 2 раз в день.

Наилучшим результатом считается наибольшее значение ПСВ при измерении сразу после полудня, полученное в период, когда заболевание находится под контролем. Применение пероральных или высоких доз ингаляционных стероидов в инициальной противовоспалительной терапии БА также позволяет определить ту планку, к которой нужно стремиться при ведении больных в дальнейшем - минимальный счет симптомов БА и наилучшие величины бронхиальной проходимости у конкретного больного.