Bronkhialnaja_astma

132

должен иметь четкое представление о плане лечения и методах установления контроля над заболеванием. Непременным условием терапии является постоянное наблюдение за больным.

Ступень 1. При легкой интермиттирующей астме назначают β2- адреномиметики короткого действия, которые используют по мере необходимости для купирования приступов удушья. Если препараты этой группы приходится применять более двух раз в неделю (вне обострений), то переходят на следующую ступень лечения. При обострении астмы, которое может быть спровоцировано респираторной вирусной инфекцией,

β2-адреномиметики применяют каждые 4–6 ч, а в более тяжелых случаях проводят короткий курс системной кортикостероидной терапии. При частых обострениях болезни (чаще одного раза в 6 недель) целесообразно начать профилактическую терапию. Пациенты должны четко знать признаки ухудшения (специфические симптомы или величина ПСВ) и иметь план действия при развитии обострения.

Ступень 2. При персистирующей астме легкого течения показана противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами в стандартных дозах, кромолином или недокромилом натрия. Последние два препарата, учитывая их безопасность, часто являются средствами выбора у детей. У взрослых и детей могут быть использованы антагонисты лейкотриенов, хотя их роль в терапии астмы окончательно не установлена. Помимо профилактических средств больным рекомендуют использование ингаляционных β2-адреномиметиков с целью купирования приступов удушья. Ежедневные ингаляции или увеличение кратности применения препаратов этой группы указывают на необходимость усиления профилактической терапии.

Ступень 3. При среднетяжелой астме существуют три подхода к начальной терапии:

– увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой;

133

–добавить к ингаляционному стероиду в стандартной дозе пролонгированный бронходилататор, в частности сальметерол (что предпочтительнее), или теофиллин (при использовании которого возрастает риск нежелательных реакций, поэтому необходимо постоянное мониторирование сывороточной концентрации);

–применять ингаляционные стероиды в высокой дозе до тех пор, пока не будет достигнут эффект, затем снизить дозу (оставив ее в среднем диапазоне) и добавить недокромил.

Если начальная терапия 3-й ступени не позволяет добиться

адекватного контроля над астмой, рекомендуется увеличить дозу ингаляционных стероидов до высокой и добавить бронходилататор длительного действия (особенно для предупреждения приступов ночной астмы).

Ступень 4. При тяжелой персистирующей астме, не поддающейся терапии ингаляционными кортикостероидами в высокой дозе в комбинации с бронходилататорами длительного действия, проводят поддерживающую терапию оральными стероидами. Последние назначают в минимальной эффективной дозе (один раз в день или через день). Необходимо постоянно пытаться снизить дозу оральных стероидов и по возможности заменять их ингаляционными стероидами, которые реже дают системные побочные эффекты.

Ступень 5. При тяжелой персистирующей астме, не поддающейся терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов в комбинации с регулярным приемом бронходилататоров длительного действия, проводят поддерживающую терапию оральными стероидами. Последние назначают в минимальной эффективной дозе (один раз в день или через день).

134

Чтобы облегчить больным процесс лечения в домашних условиях, была разработана система трех цветовых зон (зеленая, желтая, красная), в которой используется корреляция клинических признаков, измерений ПСВ и ее отклонений с соответствующим уровнем медикаментозного лечения, обеспечивающего контроль астмы. Система зон была разработана для того, чтобы помочь больным осуществлять наблюдение за своим состоянием, выявлять наиболее ранние признаки его ухудшения и принимать меры для осуществления контроля над заболеванием. Зоны являются лишь формой общих указаний, специфические зоны должны быть разработаны врачом в зависимости от индивидуальных особенностей больного.

Зеленая зона. Этот цвет показывает, что астма находится под контролем. Значения ПСВ скорости выдоха между 80%-100% от наилучшего/должного показателя для больного, а суточные разбросы обычно меньше 20%. Не отмечается симптомов приступов астмы, нет приступов астмы в ночное время. Специфическая терапия для контроля над астмой в этой зоне зависит от тяжести астмы. Для определения минимальной терапии, необходимой для поддержания контроля, используется поэтапный подход к терапии астмы, о котором будет сказано ниже.

Желтая зона. Этот цвет означает - "осторожно". Если выявляются значения ПСВ между 60%-80% от наилучшего/должного значения для больного, а суточный разброс 20-30%, и/или возникли симптомы астмы, то эта зона указывает на один из следующих вариантов.

• Возможно развилось острое обострение, поэтому показано временное усиление терапии, особенно ингаляционных β2-агонис-тов, и, возможно, пероральных кортикостероидов. Ухудшение состояния может проявляться значительным уменьшением показателя ПСВ, который не возрастает при введении ингаляционных бронходилататоров,

135

увеличивается непереносимость физической нагрузки, нарастают симптомы астмы. В этом случае врач должен провести коррекцию терапии. Если проводится короткий курс терапии пероральными кортикостероидами, то его рекомендуется продолжать до тех пор, пока значения ПСВ не достигнут "зеленой зоны". После этого начинают постепенное снижение дозы пероральных кортикостероидов. В отдельных случаях, например, если больной уже получает ингаляционные кортикостероиды, обычная доза их может быть увеличена в 2 раза до нормализации клинического состояния пациента и показателей пикфлоуметрии.

• Частое попадание в "желтую зону" указывает на недостаточный контроль астмы, поэтому терапия, предусмотренная в "зеленой зоне", должна быть изменена.

Красная зона. Это сигнал тревоги. При этом показатель ПСВ имеет значение ниже 60% от наилучшего/должного для больного. Симптомы астмы проявляются в состоянии покоя и усиливаются при увеличении активности. Следует немедленно назначить ингаляционные бронходилататоры. Если значения ПСВ остаются ниже 60%, то больной должен находиться под постоянным медицинским наблюдением. Очень важно, чтобы больной знал наиболее ранние признаки ухудшения состояния, критерии немедленного обращения за медицинской помощью, а также мог самостоятельно принимать меры для осуществления контроля над заболеванием.

ПРОФИЛАКТИКА

Пациенту необходимо дать рекомендации, как избежать контакта с факторами, вызывающими развитие приступа.

Бытовая аллергия

Основные методы профилактики бытовой аллергии:

136

•необходимо хорошо проветривать и просушивать постель;

•упаковывать матрац и подушки в непроницаемые для аллергена материалы;

•заменить перьевые подушки и матрацы на поролоновые и ватные;

•не использовать перину;

•шерстяные одеяла и шерстяные вещи убирать в плотно закрытые пакеты;

•еженедельно стирать постельное белье;

•желательно избавиться от вещей, скапливающих пыль (мягкая мебель, ковры, тяжелые шторы);

•не следует спать или лежать на мебели, обитой тканью;

•желательно застеклить книжные полки;

•проводить ежедневную влажную уборку помещения. Лучше, чтобы уборкой занимался не сам больной, а члены его семьи. При самостоятельной уборке рекомендуйте использовать марлевую повязку или респиратор;

•после уборки пылесосом около часа нельзя находиться в убираемой комнате, чтобы не вдыхать взвесь пыли и клещей в воздухе. Еще лучше для уборки помещения и мягкой мебели использовать современные моющие пылесосы или пылесосы со специальными фильтрами, которые лучше удаляют мелкодисперсную пыль и поднимают меньше пыли;

•не держать мягкие игрушки, не хранить вещи под кроватью;

•не развешивать по стенам изделия макраме, вымпелы и другие предметы, собирающие пыль;

•желательно снизить влажность в помещении ниже 50%;

•нежелательно разводить комнатные цветы.

Общие рекомендации по контролю над плесенью:

• поддержание низкой влажности воздуха (35-50%);

137

•летом использование воздушного кондиционера при закрытых окнах;

•использование в кухне вытяжного вентилятора для удаления влаги при приготовлении пищи. Плесень может расти и в холодильнике. Необходимо чаще опустошать поддоны для воды под саморазмораживающимися холодильниками;

•немедленное удаление испортившихся пищевых продуктов;

•регулярное опустошение контейнеров для мусорных отходов;

•в ванной комнате - мытье занавеси для душа, бачка туалета, потолка. Починка поврежденных мест соединений труб и удаление скапливающейся воды. Не рекомендуется класть на пол ванной комнаты коврик;

•сушка одежды немедленно после стирки;

•в подвале - использование осушителей воздуха, устранение протекания. Если в подвале земляной пол, рекомендуется использовать пластик для покрытия. Не хранить в подвале ненужных вещей, в которых может скапливаться плесень;

•в комнате - желательно выполнение рекомендаций по борьбе с домашней пылью;

•пациенты с аллергией к плесени, испытывающие неприятные симптомы во время или после периода дождей в теплое время года, отмечают облегчение после установки в спальне кондиционера;

•больные, работающие в саду, должны избегать контакта с опавшими листьями;

•рекомендуется тщательно сушить обувь, перед тем как убрать ее на сезонное хранение.

Пыльцевая аллергия

138

При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений (желательно иметь такой календарь для демонстрации больным) и принимать меры по предотвращению контакта с аллергенами:

•не ходить в лес, на луг;

•не брать в руки и не нюхать аллергенных растений;

•в определенные месяцы придерживаться городского образа жизни;

•на период цветения растения-аллергена уезжать в отпуск;

•держать закрытыми окна и двери в сезон цветения растения.

Эпидермальная аллергия

Все теплокровные домашние животные, включая мелких мышевидных грызунов и птиц, оставляют после себя перхоть, мочу, слюну, которые могут вызывать аллергические реакции. При аллергии к эпидермису животных не рекомендуется заводить домашних животных. Важно, чтобы пациент знал о возможности “перекрестной” аллергии к разным животным, вследствие чего больным бронхиальной астмой, имеющим аллергическую реакцию на какое-либо животное, не рекомендуется держать дома никаких животных. Пациенты должны запомнить, что “безаллергенных” животных нет. Устранение из дома больного аллергенов животного происхождения очень важно, хотя могут пройти многие недели и месяцы, прежде чем наступит существенное улучшение.

Пищевая аллергия

Основные принципы диеты больного бронхиальной астмой:

•диета должна быть гипоаллергенной и полностью исключать острые приправы;

•нежелательно употребление в пищу большого количества молока, яиц, крабов, орехов, перца, горчицы и майонеза;

139

•питаться необходимо 3-5 раз в день, и последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до сна.

Особенно важно соблюдать диету в период обострения. В период

ремиссии необходимо свести к минимуму прием заведомо аллергенных продуктов.

Больным “аспириновой” бронхиальной астмой не рекомендуется употреблять в пищу мед, малину, цитрусы, пищевые продукты, содержащие большое количество красителей и консервантов (фруктовые воды, колбасы в вакуумной упаковке, консервы, кондитерские изделия).

К неаллергическим причинам, вызывающим удушье у больных бронхиальной астмой, относятся:

•переохлаждение;

•стресс;

•физическая нагрузка;

•холодный воздух;

•инфекция (бактериальная и вирусная);

•лекарственные препараты;

•резкие запахи;

•курение;

•загрязненный воздух и другие. Необходимо рекомендовать пациенту:

♦избегать физических перегрузок;

♦избегать контакта с холодным воздухом;

♦не курить и не находиться в помещениях, где курят;

♦избегать воздействия пыли, краски, дыма, резких запахов;

♦не контактировать с людьми, болеющими вирусной инфекцией.

Воснове возникновения приступа удушья при воздействии

неаллергенных

факторов

лежат

гиперреактивность

и

140

гиперчувствительность дыхательных путей. С гиперреактивностью бороться очень сложно, а основной путь профилактики бронхоспазма заключается в предотвращении контакта с этими факторами. Если же предотвратить контакт невозможно, то рекомендуется за 15-20 минут до физической нагрузки, предполагаемого выхода на улицу воспользоваться одним из бронхорасширяющих препаратов.

Некоторые лекарственные препараты могут вызвать обострение астмы. У больных, в анамнезе которых есть указание на непереносимость аспирина, этот препарат и другие нестероидные противовоспалительные средства должны быть исключены из применения. Бета-блокаторы могут вызвать бронхоспазм, поэтому их также не надо применять у больных БА. Необходимо помнить об осторожности применения антибиотиков, прежде всего пенициллинового ряда, у больных бронхиальной астмой. Антибактериальные средства должны использоваться только при уверенности в присутствии бактериального воспаления у больного.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Больной астмой нуждается в длительном наблюдении и помощи. Цель периодической оценки и длительного наблюдения за состоянием пациента состоит в том, чтобы определить, достигнуты ли цели терапии астмы.

В настоящее время определены 6 областей мониторинга, позволяющие определить, достигнуты ли цели лечения астмы. К ним относятся следующие области.

1.Контроль за наличием и выраженностью симптомов.

2.Мониторирование ФВД (спирометрия и пикфлоуметрия).

3.Контроль за качеством жизни.

4.Контроль за предшествующими обострениями астмы.

5.Контроль за фармакотерапией.

6.Контроль за приверженностью пациента терапии.

141

Мониторирование симптомов астмы

Клиническая оценка врача и самооценка состояния пациентом составляют основу мониторинга астмы. Пациент должен посещать врача как минимум один раз в 1-6 месяцев. Контроль симптомов производится за 2-4 недели, предшествующие визиту, и основывается на оценке своего состояния самим пациентом, которое он отражает, заполняя специальный дневник, где указываются частота дневных и ночных симптомов, частота использования β2-агонистов короткого действия. Симптомы и клиническое состояние пациента должны оцениваться при каждом визите больного. Необходимо обращать внимание на следующие параметры:

дневные симптомы (включая одышку, кашель, свистящие хрипы);

ночные пробуждения из-за астмы;

утренние пробуждения из-за приступа астмы, которые не купируются после ингаляции β2-агониста короткого действия;

физическую активность.

Необходимо, чтобы сам больной умел распознавать симптомы, указывающие на неадекватность контроля над астмой.

Мониторирование функции внешнего дыхания

В дополнение к оценке симптомов также важна периодическая оценка функции внешнего дыхания, осуществляемая методами спирометрии и пикфлоуметрии. Регулярный мониторинг функции внешнего дыхания особенно важен, если пациент не ощущает изменения своего состояния, пока бронхообструкция не станет значительной. Это касается, прежде всего, пожилых пациентов. Основным методом мониторинга функции внешнего дыхания у больных БА является пикфлоуметрия. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет получить информацию, способствующую в целом оптимизации лечения больных БА: