Bronkhialnaja_astma

122

последние годы широкое распространение получили ингаляционные формы в виде сухих порошков.

Тактика применения β2-агонистов зависит от степени тяжести и течения заболевания. Очень важно то, что частота использования β2- агонистов короткого действия является показателем качества контроля над астмой, а использование более одного баллончика за месяц указывает на неадекватность контроля астмы, что требует пересмотра базисной терапии.

При выборе препарата предпочтение отдается селективным β2- агонистам, так как эти препараты обладают минимальными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, связанными преимущественно со стимуляцией β1-рецепторов. Эталонными препаратами являются сальбутамол, фенотерол, тербуталин.

Побочные действия. β2-агонисты должны применяться с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, особенно с коронарной недостаточностью, аритмией и гипертензией, а также у больных с гипертиреозом, сахарным диабетом.

Наиболее частыми побочными эффектами при применении β2-

агонистов являются тахикардия, тремор, гипоксемия и гипокалиемия. β2- агонисты могут вызывать и другие сердечно-сосудистые эффекты: предсердные и желудочковые экстрасистолы, снижение и повышение АД.

В то же время необходимо учитывать, что при применении β2-агонистов для симптоматической терапии астмы в средних терапевтических дозировках подобные эффекты практически не встречаются, а при терапии тяжелого обострения астмы отмечаются столь редко, что не должны являться препятствием для проведения терапии β2-агонистами.

САЛЬБУТАМОЛ
Выпускается в виде таблеток,	сиропа, дозированного аэрозоля,
порошка для ингаляций в дисках,	р-ра для ингаляций, в ампулах. К

123

преимуществам сальбутамола можно отнести минимальное внимание на

β1-рецепторы (то есть меньшая частота кардиотоксических побочных эффектов), высокая селективность действия и наилучший профиль безопасности. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут, достигает своего максимума к 40-60 минуте и длится 4-5 часов.

Дозировка и способ применения. Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа однократно в дозе 100-200 мкг, для профилактики приступов - по 200 мкг 3-4 раза в сутки, для профилактики приступа астмы после физического усилия (постнагрузочный бронхоспазм) - перед физической нагрузкой назначают 200 мкг препарата. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, при этом дозы увеличиваются в 2 раза соответственно.

Побочные действия. Возможны тремор кистей рук, внутренняя дрожь, напряженность, умеренная тахикардия, тошнота, рвота.

ПРЕПАРАТЫ

♦ ВЕНТОЛИН (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Аэрозольный ингалятор, при одном нажатии выпускающий 100 мкг сальбутамола. Каждый баллончик обеспечивает 200 ингаляций.

♦ ВЕНТОДИСК (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Порошок для ингаляций по 200 и 400 мкг в дисках по 8 доз. Вентодиск рассчитан на применение с помощью специального устройства - дискового ингалятора "Вентолин Дискхалер". Содержимое каждого пузырька (блистера), проколотого встроенной иглой, попадает в устройство "Дискхалер", после чего больной может вдыхать препарат, что позволяет вводить лекарство даже при неглубоком дыхании.

Дозировка и способ применения. Для устранения приступа бронхоспазма 200-400 мкг.

124

♦САЛЬБУТАМОЛ (Indofarma, Индонезия; Мосхимфармпрепараты, Россия; Polfa, Польша). Дозированный аэрозоль (1 доза -100 мкг). Раствор для ингаляций.

ФЕНОТЕРОЛ

Выпускается в виде аэрозоля, порошка для ингаляций, таблеток. Из преимуществ фенотерола хотелось бы отметить его несколько большую, по сравнению с сальбутамолом, активность, что обеспечивает более выраженный бронходилатирующий эффект, а также большую продолжительность действия (5-6 часов). Из недостатков обращает на себя внимание меньшая селективность, что определяет высокую частоту развития побочных эффектов и худшую переносимость препарата; противоречивость данных о безопасности при применении высоких доз, а также относительно небольшой опыт применения при тяжелых обострениях.

Дозировка и способ применения. Для купирования острого приступа удушья назначают в разовой дозе 200 мкг.

ПРЕПАРАТЫ

♦ БЕРОТЕК Н (Boehringer Ingelheim, Австрия).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (200 доз во флаконе, 1 доза - 100 мкг). Раствор для ингаляций (20 мл, 40 мл и 100 мл во флаконе, 1 мл – 1 мг фенотерола).

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Способ назначения. Ингаляционный.

Значение в терапии. Применяются в качестве основного бронходилататора у пожилых больных, у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также у больных с наличием побочных эффектов при приеме бета2-агонистов. Достижения последних лет свидетельствуют, что активация холинергических механизмов является

125

существенным звеном патогенеза бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите. Если бронходилатирующее действие бета-агонистов осуществляется преимущественно на уровне мелких бронхов, где сконцентрировано основное количество β2-рецепторов, то действие антихолинергических препаратов проявляется преимущественно на уровне крупных и средних бронхов, где имеется максимальная плотность холинергических рецепторов. Это, вероятно, и определяет меньшую эффективность холинолитиков при бронхиальной астме, где основной процесс, как известно, осуществляется на уровне мелких бронхов.

Антихолинергические препараты менее мощные бронходилататоры,

чем β2-агонисты и, как правило, они начинают позже действовать (максимальный эффект через 30-180 минут), не эффективны при постнагрузочном бронхоспазме. Ипраторопиум бромид повышает эффективность бета2-агонистов при их совместном применении при обострении астмы.

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД Показания к применению. Лечение и профилактика хронических

обструктивных заболеваний легких: ХОБЛ, бронхиальная астма легкой и средней тяжести, особенно с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы.

Дозировка и способ применения. Устанавливается индивидуально, с учетом возраста и чувствительности к препарату. Для профилактики приступов назначают по 1-2 дозы 3 раза в сутки. При необходимости можно проводить дополнительно ингаляции по 2-3 дозы аэрозоля.

Побочные действия. Сухость во рту, повышение вязкости мокроты.

ПРЕПАРАТЫ

♦ АТРОВЕНТ (Boehringer Ingelheim, Австрия; Zdravle, Югославия).

126

Дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза - 0,02 мг) 300 доз в упаковке. Порошок для ингаляций 0,2 мг в капсулах по 100 штук в упаковке.

БЕРОДУАЛ (ИПРАТРОПИЙ БРОМИД + ФЕНОТЕРОЛ) (Boehrin-ger Ingelheim, Австрия; Zdravle, Югославия). Дозированный аэрозоль для ингаляций (300 доз в упаковке).

Значение в терапии. Вызывает выраженный бронхолитический эффект, обусловленный действием входящих в состав препарата компонентов, имеющих различный механизм и локализацию действия. При клинических испытаниях было показано, что беродуал не уступает по эффективности и скорости наступления эффекта фенотеролу. При этом по сравнению с фенотеролом побочные эффекты наблюдаются значительно реже, что связано с уменьшением его содержания. Синергизм в плане бронходилатации не сопровождается увеличением частоты развития побочных эффектов. Комбинация препаратов приводит к расширению показаний и к увеличению действия беродуала за счет длительного эффекта ипратропиума. Начало действия препарата отмечается уже через 30 сек, максимальный эффект через 1-2 часа после ингаляции, продолжительность действия превышает 6 часов.

Показания к применению. Лечение и профилактика острых приступов удушья.

Дозировка и способ назначения. По 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Побочное действие. Сухость во рту, нарушение аккомодации, тремор

пальцев, сердцебиение.

Несмотря на то, что астма - заболевание неизлечимое, можно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут и поддерживаться контроль над заболеванием, который означает:

127

•минимальное проявление хронических симптомов, включая ночные симптомы;

•минимальные (редкие) обострения;

•отсутствие состояний, требующих неотложной помощи;

•минимальная потребность в применении бронхолитиков;

•отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом;

•суточные колебания PEF менее 20%;

•нормальные или близкие к ним показатели PEF;

•минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов.

Выбор лекарственных препаратов делают в зависимости от тяжести астмы, лечения, которое больной получает в настоящее время, медикаментозных возможностей, доступности противоастматических средств. Поскольку астма - одновременно заболевание хроническое и динамическое, лечебные планы должны учитывать возможные изменения лечения как для всех больных, так и для конкретного больного. Ниже представлена иллюстрация поэтапного подхода к терапии, при котором число препаратов и частота их введения увеличиваются по мере увеличения тяжести астмы. Переход на более высокую ступень терапии показан в том случае, когда на данном этапе не может быть обеспечен контроль над астмой, хотя точно известно, что больной правильно принимает препараты. При снижении PEF< 60% от должного/лучшего для больного значения, следует рассмотреть вопрос о назначении

ударного курса пероральных ГК и продолжить лечение по схеме. Вопрос о сокращении объема терапии рассматривается при достижении хороших результатов лечения, которые удается сохранить без перехода на более высокую ступень терапии в течение нескольких недель или даже месяцев.

128

Цель терапии состоит в том, чтобы путем применения минимума лекарственных средств достичь эффекта. "Шаги" являются лишь общими указаниями, в каждом конкретном случае врач должен разработать индивидуальный план лечения.

С целью обеспечения оптимального контроля астмы и уменьшения до минимума риска нежелательных эффектов используют ступенчатую схему профилактической терапии (табл. 8):

♦Число и кратность применения противовоспалительных препаратов определяются тяжестью болезни.

♦Терапию начинают с более высокой ступени с целью обеспечения быстрого контроля болезни, а затем переходят на более низкую ступень.

♦для достижения адекватного эффекта необходимо постоянное наблюдение за больным (с интервалом от 1 до 6 месяцев);

♦чтобы определить минимальную эффективную терапию, необходимо пытаться перейти на более низкую ступень лечения.

Таблица 8

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

СТУПЕНИ					ТЕРАПИЯ
СТУПЕНЬ 5		-	Сочетание постоянных ингаляций высоких доз
Тяжелая	астма.		стероидов	с	одним	или	несколькими
Регулярный	прием		бронходилататорами			пролонгированного
системных			действия.
кортикостероидов		-	Регулярный (постоянно или длительными
перорально.			курсами) прием преднизолона внутрь.
		-	Ингаляции	β2-агонистов		короткого	действия по

129

СТУПЕНИ				ТЕРАПИЯ
			потребности.
СТУПЕНЬ 4.		-	Сочетание постоянных ингаляций		высоких доз
Тяжелая	астма.		кортикостероидов с одним или несколькими из
Сочетание	высоких		перечисленных препаратов:
доз ингаляционных		♦ ингаляционные		β2-агонисты	длительного
стероидов	с		действия,
регулярным приемом		♦ пролонгированные препараты теофиллина внутрь.
бронходилататоров		-	Ингаляции β2-агонистов короткого		действия по
длительного			потребности.
действия.

130

СТУПЕНЬ 3.	-	Ингаляционные стероиды (в высоких дозах) или
Высокие дозы	-	Ингаляционные стероиды (в средней дозе) в
ингаляционных		сочетании с:
стероидов или	♦	ингаляционными β2-агонистами длительного
стандартные дозы		действия,
ингаляционных	♦	пролонгированными препаратами	теофиллина
стероидов в		внутрь.
сочетании с	-	Ингаляции β2-агонистов короткого действия по
ингаляционными β2-		потребности.
агонистами
длительного
действия.
СТУПЕНЬ 2.	-	Ингаляционные стероиды (в стандартной дозе)
Ежедневный прием		или
противовоспалитель	-	Кромолин или недокромил натрия (последние два
ных препаратов.		обычно в первую очередь назначают детям) или
	-	Могут быть также назначены антагонисты
		леикотриенов
	-	Ингаляции β2-агонистов короткого действия по
		потребности.
СТУПЕНЬ 1	-	Ежедневная противовоспалительная	терапия не
Бронходилататоры		требуется
по потребности	-	Ингаляции β2-агонистов короткого действия по
		потребности.

Примечание. Ступень 5 – тяжелая астмы, требующая регулярного приема системных стероидов.

131

Существуют два подхода к ступенчатой терапии:

-лечение начинают со ступени, соответствующей тяжести болезни, а при отсутствии эффекта переходят на более высокую ступень (подход step up);

-лечение начинают с более высокой ступени, чтобы добиться быстрого эффекта (например, путем короткого курса системных кортикостероидов или ингаляционного их применения в средней или высокой дозах); после достижения контроля над болезнью переходят на более низкую ступень (подход step down).

Несмотря на отсутствие результатов прямых сравнительных исследований двух подходов, эксперты полагают, что лучше придерживаться тактики step down, которая обеспечивает быстрое подавление воспаления в дыхательных путях и, в конечном итоге, позволяет контролировать течение болезни более низкими дозами противовоспалительных препаратов. Переход на предыдущую ступень лечения должен быть постепенным, учитывая возможность обострения астмы. Как правило, в первую очередь, отменяют препарат, который был назначен последним. По мнению экспертов, дозу ингаляционных кортикостероидов можно снижать примерно на 25% каждые 2–3 месяца до минимальной дозы, достаточной для поддержания контроля над астмой. Следует отметить, что при полной отмене ингаляционных кортикостероидов может развиться обострение, поэтому большинству больных персистирующей астмой необходима постоянная противовоспалительная терапия. Пересматривать эффективность терапии следует каждые 3-6 месяцев после того, как достигнут контроль над астмой.

На любом этапе лечения необходимо по возможности устранять действие аллергенов и других факторов, способных вызвать приступы удушья. Очень важное значение имеет обучение больного, который