Bronkhialnaja_astma

82

Особенностью так называемого психологического кашля является отсутствие его в ночное время, «бухающий», «гусиный» характер кашля. Такой кашель чаще отмечается у женщин и детей. Он усиливается в присутствии посторонних лиц и при волнении, сопровождается ощущением щекотания в яремной ямке.

Гипервентиляционный синдром проявляется развитием целого ряда вегетативных признаков, среди которых можно отметить головокружение, болезненные ощущения сердцебиения и страха смерти, затрудненного дыхания и страха удушья. Клиническая картина гипервентиляционного синдрома всегда протекает с ярко выраженными эмоциональными красками. Диагностическое значение приобретает возможность воспроизведения клинической картины при проведении произвольного теста на гипервентиляцию. Вторым классическим признаком гипервентиляционного синдрома служит установление факта пониженной концентрации углекислоты в крови, то есть обнаружение гипокапнии.

Синдром парадоксального движения голосовых складок является одной из разновидностей дисфункции голосовых складок (vocal cord dysfunction). В норме истинные голосовые связки размыкаются на вдохе и выдохе и смыкаются в процессе голосообразования, глотания, кашля, во время пробы Вальсальвы. Напротив, парадоксальное движение голосовых складок - несоответствующее смыкание истинных голосовых связок на вдохе с размыканием на выдохе. Распространенность синдрома парадоксального движения голосовых складок (ПГДС) в настоящее время остается неизученной, однако известно, что до 30% больных с указанным нарушением имеют сопутствующий диагноз бронхиальной астмы. Обычно начало заболевания регистрируется у детей старше 9 лет, болеют преимущественно женщины; пациенты хорошо образованы, и их деятельность нередко связана с медициной. Этиология заболевания остается неизвестной, однако часто прослеживается взаимосвязь между синдромом ПДГС и

83

сопутствующими нарушениями психики. Клинические признаки синдрома ПДГС включают внезапное появление чувства стеснения или сдавления в горле, нехватки воздуха, изменение голоса, признаки экстраторакальной обструкции дыхательных путей, приводящей в тяжелых случаях к одышке или инспираторному стридору. При аускультации в это время выслушиваются сухие хрипы, максимально выраженные в области гортани. Основными провоцирующими факторами развития синдрома ПДГС являются физическая нагрузка и стрессовые ситуации. Проведение дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и синдрома ПДГС возможно на основании данных анамнеза и результатов клинико-инструментальных исследований. Дифференциально - диагностическое значение имеет соотношение фаз вдоха и выдоха. При бронхиальной астме фаза выдоха преобладает над фазой вдоха. Если фонендоскоп расположить на шее, то можно зафиксировать фазы короткого вдоха и продолжительного выдоха при бронхиальной астме, в то время как при синдроме ПДГС, напротив, выслушивается продолжительная фаза вдоха и короткая фаза выдоха. Вдох сопровождается появлением грубого дыхательного шума, а выдох свободен. Высокую диагностическую ценность имеет появление приступов одышки на фоне физической нагрузки. У больных астмой постнагрузочный бронхоспазм, как правило, развивается в течение 5-10 минут после начала физической нагрузки, у больных с синдромом ПДГС при физической нагрузке одышка появляется сразу: смыкание голосовых складок развивается внезапно и прекращается тоже внезапно, что приводит к быстрому исчезновению беспокоящих симптомов. Симптомы астмы проявляются преимущественно в ночные часы, тогда как у пациентов с синдромом ПДГС ухудшение отмечается только в дневное время. Клинические проявления при синдроме ПДГС, в

отличие от бронхиальной астмы, не купируются ингаляцией β2-агонистов. В противоположность больным

84

бронхиальной астмой, пациенты с синдромом ПДГС обычно могут задержать свое дыхание, несмотря на наличие одышки и неспособность говорить.

Синдром трахеобронхиальной дискинезии, который нередко требует дифференциальной диагностики с астмой, обусловлен потерей тонуса мембранозной части трахеи и крупных бронхов, которая западает на выдохе, особенно форсированном, суживая просвет, иногда вплоть до полного его закрытия. Проявляется мучительным пароксизмальным кашлем, обычно битональным, который провоцируется физическим напряжением, затруднением выдоха, смехом. Характерных для бронхиальной астмы множественных сухих свистящих хрипов не бывает. При спирографии на кривой выдоха видна характерная зазубрина. Диагноз ставится с помощью диагностической бронхоскопии.

Одышка – следующий симптомокомплекс, который встречается при различных патологических состояниях. Одышка у больных бронхиальной астмой носит приступообразный характер и сенситивно воспринимается как удушье. Больные пытаются занять вынужденное положение, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, мышц живота, диафрагмы. Одышка развивается при многих заболеваниях легких, но сочетание ее с пароксизмальным кашлем и последующим отхождением стекловидной мокроты характерно прежде всего для бронхиальной астмы. Для правильной оценки одышки необходимо тщательное клиническое обследование больного, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания. Обнаружение интерстициального фиброза, легочного инфильтрата, скопления жидкости в плевральной полости, увеличения размеров сердечной тени предопределяют поиск болезней, которые обусловливают развитие одышки.

85

В клинической практике нередко возникают сложности при дифференциальной диагностике сердечной и бронхиальной астмы. Эта проблема наиболее актуальна для пожилых пациентов. Объединяет эти два состояния наличие чувства удушья. Для сердечной астмы характерны инспираторная одышка, выраженное тахипноэ, вынужденное положение в постели (ортопноэ), акроцианоз. В легких при аускультации выслушиваются преимущественно влажные хрипы, которые доминируют над небольшим количеством сухих рассеянных хрипов. Невыраженный кашель может сопровождаться отхождением пенистой мокроты, которая проникает в дыхательные пути. При бронхиальной астме характер одышки экспираторный, продолжительный затрудненный выдох сопровождается жужжащими или свистящими хрипами, количество которых может возрастать во время кашля. Вынужденное положение больного, как правило, сидячее, с активным участием в акте выдоха респираторных мышц. Для бронхиальной астмы характерен мучительный кашель с трудноотделяемой мокротой. Большую помощь в диагностике оказывают указания в анамнезе на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма как синдром может наблюдаться при большой группе заболеваний: узелковом полиартериите, других формах системных васкулитов, интерстициальных пневмониях, включая синдром ХамменаРича, экзогенных аллергических альвеолитах. Описаны случаи развития астматического синдрома при системной склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Особое внимание хотелось бы остановить на синдроме Чарг-Стросса (Churg-Strauss), ранее рассматриваемом как особая форма узелкового полиартериита, а позднее выделенном в отдельную форму системных васкулитов. Классификационные критерии клинических манифестаций синдрома Чарг-Стросса включают шесть основных проявлений: астма, эозинофилия более 10%,

86

моноили полинейропатия, летучие легочные инфильтраты, синуситы, экстраваскулярная тканевая эозинофилия (American College of Rheumatology, 1994). Если у больного человека выявляется четыре из шести указанных критериев, то диагностическая чувствительность превышает 85%, а специфичность - 99,7%, что свидетельствует о высокой диагностической значимости этих критериев. Бронхиальная астма может быть одним из основных проявлений при этой форме системного васкулита. Ее клинические проявления, как правило, приходятся на старшую возрастную группу. Течение болезни сразу приобретает тяжелую форму, что вынуждает врачей в ранние сроки назначить системные кортикостероиды. Обострения болезни бывают частыми, плохо контролируются приемом умеренных доз стероидов. С появлением признаков системного васкулита, степень тяжести бронхиальной астмы может уменьшиться. Генерализации процесса предшествует период длительной лихорадки, выраженной интоксикации, снижения массы тела. Другая клиническая особенность течения бронхиальной астмы - появление легочных инфильтратов, которые регистрируются у двух третей больных. Инфильтраты носят неоднородный и транзиторный характер, могут распространяться на всю долю легкого, но чаще локализованы в нескольких сегментах. Они быстро подвергаются обратному развитию при назначении глюкокортикостероидов. Плевральные изменения встречаются относительно часто. Плевральная жидкость содержит в большом количестве эозинофилы. Аллергический ринит встречается более чем у 70% больных с синдромом Чарг-Стросса. Принципиальное значение в лабораторной диагностике синдрома Чарг-Стросса придается установлению факта гиперэозинофилии, повышению уровней общего IgE и перинуклеарных антител с миелопероксидазной активностью (P-ANCA).

Оценка клинической картины и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы при всей своей кажущейся простоте требуют от врача широкой эрудиции. Возникает много вопросов, для ответа на которые

87

необходимы знания многих сторон оториноларингологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, неврологии и психиатрии.

ЛЕЧЕНИЕ

Астма - это хроническое заболевание, и, несмотря на то, что способов излечения от астмы не существует, соответствующее лечение приводит к установлению эффективного контроля за течением болезни.

Задачи успешного лечения заключаются в:

•достижении и установлении контроля над симптомами;

•предотвращении обострений астмы;

•поддержании функции легких максимально близко к нормальному уровню;

•поддержании нормального уровня физической активности, включая занятия спортом;

•избежании побочных эффектов от препаратов, применяемых для лечения астмы;

•предотвращении развития необратимой обструкции;

•предотвращении смерти от астмы.

Приведенные задачи терапии отражают новое понимание астмы как заболевания и принципов ее лечения. С учетом того, что астма - это хроническое воспалительное заболевание, было показано, что любую астму, кроме легкой интермиттирующей, можно более эффективно контролировать лечением, направленным на подавление и обратимость воспаления, чем лечение только острого бронхоспазма и связанных с ним симптомов.

88

Противоастматические препараты сегодня разделяют на две группы: средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (то есть профилактические), и средства, использующиеся для купирования приступов (то есть симптоматические). К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил), длительно действующие бронходилататоры (b- адреномиметики и теофиллины) и антагонисты лейкотриенов, к препаратам второй группы – коротко действующие b-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропиума бромид). Первые могут предотвратить развитие воспаления в бронхах, они также оказывают профилактическое и супрессивное действие. Противовоспалительные препараты и, в частности, ингаляционные кортикостероиды в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими течение заболевания. Препараты, использующиеся для неотложной помощи, быстро купируют бронхоспазм и сопутствующие ему симптомы. Однако они не устраняют воспаления и гиперреактивности бронхов.

В связи с тем, что большинство препаратов, применяемых для лечения астмы, выпускаются в форме ингаляторов, важно, чтобы больные освоили правильную технику ингаляций (рис. 18). Она включает в себя ряд методических приемов:

♦Встряхнуть ингалятор.

♦Снять защитный колпачок.

♦Повернуть ингалятор дном вверх.

♦Сделать полный выдох.

89

♦Плотно обхватить мундштук ингалятора губами.

♦Начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство.

♦Задержать дыхание на 5-10 секунд.

♦Сделать спокойный выдох.

Рис. 18. Ингаляция лекарственного препарата с помощью дозированного ингалятора (справа) и дозированного ингалятора со спейсером (слева).

90

Больной должен знать, что подбирать лечение ему должен врач. Однако, если трудно вовремя получить совет врача или при дефиците лекарств в аптеках, больные должны знать, какие ингаляторы являются взаимозаменяемыми.

Некоторые больные не могут синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика. В настоящее время рекомендуют использовать спейсеры - пластиковые камеры различной конструкции и диаметра (рис. 19).

Рис. 19. Техника применения спейсера.

Правила использования спейсера включают ряд методических приемов:

•Удалить защитный колпачок, встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер.

•Обхватить губами ротовой конец спейсера.

•Нажать на ингалятор, чтобы лекарство попало в спейсер.

•Глубоко, медленно сделать вдох.

91

•Задержать дыхание на 5-10 секунд, затем сделать выдох.

•Повторить вдох, не нажимая на ингалятор.

•Отсоединиться от спейсера.

•Выждать 30 секунд, затем впрыснуть вторую дозу аэрозоля (при необходимости).

При применении спейсера, лекарственное вещество, выбрасываемое из ингалятора, попадает в специальную камеру, в которой частички лекарства находятся в течение 3-5 секунд, за это время больной успевает ингалировать лекарственное средство. Спейсеры гасят быструю скорость частичек препарата в момент его выброса из ингалятора, при этом уменьшается раздражающее действие аэрозоля, которое иногда является причиной развития кашля. Также при этом уменьшается оседание препарата на слизистой ротовой полости, что снижает вероятность развития кандидоза ротовой полости при использовании ингаляционных кортикостероидов.

Для больных, которым сложно синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика, предлагаются такие приспособления, как дискхалеры, спинхалеры и т.д., с помощью которых препарат ингалируется в виде мелкодисперсного порошка. Преимущества и недостатки различных средств доставки препаратов указаны в табл. 4.

				Таблица 4
		Средства доставки
Средство	Возрастная	Оптимальная техника		Терапевтические особенности
	группа