Al-Shukri_Tkachuk_Urologia

Опущение почки сопровождается изменением положения ее сосудов и мочеточника. В процессе смещения почки наиболее серьезные изменения происходят в сосудах ее ножки. При нефроптозе изменяется угол отхождения почечной артерии и вены от аорты и нижней полой вены с практически прямого до острого. Чем больше опущена почка, тем острее угол отхождения почечных сосудов. При этом происходят растяжение, удлинение и уменьшение диаметра сосудов. Уменьшенный приток к почке артериальной крови и выраженный венозный стаз в ней при вертикальном положении тела вызывают значительную гипоксию почечной паренхимы, нарушая ее функцию и способствуя продукции гипертензивных агентов.

Классификация. В развитии нефроптоза различают три стадии (рис. 6.1): I - при вдохе нижний полюс почки выходит из подреберья и отчетливо пальпируется, а при выдохе уходит обратно в подреберье; II - в вертикальном положении тела вся почка выходит из подреберья и пальпируется, в горизонтальном положении она возвращается или перемещается рукой на обычное место; III - почка полностью выходит из подреберья и может смещаться ниже подвздошного гребня в большой или малый таз.

Рис. 6.1. Стадии нефроптоза (пояснения в тексте)

Начиная со II стадии, к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее сосуды. При этом диаметр почечной артерии и почечной вены уменьшается, а длина этих сосудов увеличивается в несколько раз.

Сужение почечной артерии приводит к ишемии почки, а нарушение оттока крови из почки из-за сужения почечной вены способствует появлению венозной гипертензии в почке. Одновременно с нарушением почечной гемодинамики из-за опущения почки

111

нарушается и отток мочи из почки, что сопровождается присоединением пиелонефрита, образованием камней, развитием спаечного процесса вокруг почки.

Симптоматика и клиническое течение. Наиболее частый симптом нефроптоза -

боль в поясничной области. По характеру боли могут быть острыми типа почечной колики, тупыми постоянными или периодически усиливающимися. Острые боли чаще всего возникают внезапно после физического напряжения, ходьбы и какой-либо другой физической нагрузки. Такая боль может иррадиировать в паховую область, половые органы, бедро. Однако чаще при нефроптозе пациенты отмечают тупые, непостоянные боли, которые исчезают в горизонтальном положении.

По мере дальнейшего смещения почки вниз боли могут усиливаться и стать постоянными. Иногда настоящих болей нет, но больные ощущают дискомфорт. Характерно, что боли или дискомфорт возникают при переходе в вертикальное положение тела, чаще всего во время работы, ходьбы, а при переходе в горизонтальное положение либо сразу прекращаются, либо исчезают через некоторое время. Пациенты отмечают уменьшение болей и в положении на «больном» боку, а лежа на «здоровом» боку - чувство тяжести или тупую боль в противоположной стороне поясницы или живота.

Причина возникновения болей при нефроптозе - натяжение и сужение просвета почечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения в почке, застою венозной крови в ней, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы, обильно снабженной болевыми рецепторами.

Очень часто при нефроптозе наблюдаются функциональные расстройства нервной системы. В большинстве случаев они выражаются в эмоциональной лабильности, раздражительности, вспыльчивости, быстрой утомляемости и т. д. Существенную роль в симптоматике нефроптоза играют желудочно-кишечные расстройства - тошнота, вздутие живота, боли в эпигастральной области, запоры, снижение аппетита и т. д. Возникновение симптомов со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта связано с рефлекторным раздражением солнечного, брыжеечного, парааортального и других нервных сплетений при опущении почки.

В клинической картине нефроптоза существенную роль играют симптомы его осложнений. Основные осложнения нефроптоза - пиелонефрит, нефрогенная гипертензия, гидронефроз и форникальное кровотечение. Развитие самого частого осложнения - пиелонефрита - вызвано нарушением оттока мочи из опущенной почки и расстройством почечного кровообращения.

Обычно пиелонефрит имеет хронический характер, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани в паренхиме почки, сморщиванию ее. Это вызывает резкое снижение почечной функции и способствует развитию нефрогенной гипертензии.

Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер. Возникновение ее связано с уменьшением просвета почечной артерии при ее натяжении и перекруте. На ранних стадиях нефроптоза артериальная гипертензия чаще всего носит ортостатический характер, а на III стадии приобретает постоянный характер. Необходимо учитывать, что пиелонефрит, осложняющий нефроптоз, также может приводить к артериальной гипертензии, которая в этом случае будет паренхиматозной. Таким образом, при нефроптозе нефрогенная артериальная гипертензия может быть вазоренальной, паренхиматозной или смешанной.

Гидронефроз при нефроптозе развивается достаточно медленно, чаще при III стадии заболевания, когда возникает фиксированный перегиб мочеточника из-за рубцового тяжа.

Форникальное кровотечение при нефроптозе возникает вследствие венозной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Гематурия у больных с нефроптозом чаще возникает в связи с физическим напряжением и исчезает в состоянии покоя (при горизонтальном положении тела).

Диагностика. Анализ жалоб больного и тщательный сбор анамнеза существенно помогают правильной постановке диагноза.

112

При опросе выясняется, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела и усиливаются при физической нагрузке. Появление гематурии также связано с физической нагрузкой. При сборе анамнеза удается выявить резкое похудание, перенесенные ранее инфекционные заболевания, травмы. Необходимо обратить внимание на характер трудовой деятельности пациента - постоянные физические нагрузки или длительное вертикальное положение тела.

При объективном обследовании обращают внимание на телосложение больного, выраженность жировой клетчатки, тонус мышц передней брюшной стенки. Чаще всего нефроптоз обнаруживают у людей с астеническим типом конституции. Важнейшую роль в диагностике нефроптоза играет пальпация почки. Ее необходимо проводить бимануально в трех положениях пациента: на спине с согнутыми в коленях ногами, на боку и стоя. Обнаружение опущения почки при пальпации, особенно на поздних стадиях, обычно не представляет трудности. Пальпация нижнего полюса или всей почки будет указывать на ее опущение. При сопутствующем пиелонефрите может отмечаться болезненность при пальпации.

При исследовании мочи иногда можно выявить ортостатическую протеинурию и микрогематурию из-за венозной гипертензии в почке, а при осложнении пиелонефритом - лейкоцитурию.

Основное значение при диагностике нефроптоза придается рентгенологическому и ультразвуковому исследованиям. Наибольшее значение имеет экскреторная урография, выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях пациента (рис. 6.2).

Смещение почки при переходе из горизонтального в вертикальное положение тела более чем на один поясничный позвонок будет указывать на патологическую подвижность почки. При фиксированном нефроптозе увеличения подвижности почки может и не быть, однако в таком случае будет иметь место изгиб мочеточника.

113

Рис. 6.2. Экскреторная урограмма в положении стоя. Правосторонний нефроптоз

Ретроградную уретеропиелографию при нефроптозе проводят достаточно редко из-за риска осложнений при ее выполнении (рис. 6.3). Показания к ретроградной уретеропиелографии: подозрение на наличие рентгенонеконтрастных камней в почке и мочеточнике, опухоли мочеточника и лоханки, стриктуры мочеточника. При фиксированном перегибе мочеточника и использовании жесткого мочеточникового катетера возможна перфорация мочеточника в месте его перегиба, поэтому ретроградную уретеропиелографию выполняют при введении катетера в мочеточник не более чем на 10 см от устья с введением не более 3-5 мл раствора рентгеноконтрастного вещества.

Рис. 6.3. Ретроградная уретеропиелограмма справа. Правосторонний нефроптоз. Фиксированный изгиб мочеточника в верхней трети

114

Заподозрить нефроптоз можно и при УЗИ. Последнее должно выполняться в трех положениях пациента - на спине, на боку и стоя. Излишняя подвижность почки при дыхании и при перемене положения тела, а также ненормально низкое положение почки будет указывать на опущение почки.

Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия почек в положении больного лежа и стоя позволяют определить локализацию и функциональную способность патологически подвижной почки.

При нефроптозе, осложненном артериальной гипертензией, а также при подозрении на опухоль опущенной почки и для проведения дифференциальной диагностики с дистопией почки показано выполнение почечной ангиографии. При нефроптозе в вертикальном положении больного можно обнаружить удлинение и сужение почечной артерии, изменение угла ее отхождения от аорты (рис. 6.4).

Рис. 6.4. Почечная артериограмма в положении стоя. Двусторонний нефроптоз. Удлинение и сужение почечных артерий

Дифференциальную диагностику нефроптоза следует проводить с дистопией почки, опухолью почки, гидронефрозом.

При дистопии почки по данным экскреторной урографии не будет определяться изгиба мочеточника, а по данным почечной ангиографии будет установлено низкое отхождение почечной артерии от аорты.

При пальпируемой почке и гематурии необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью почки. В последнем случае при УЗИ обнаруживается образование тканевой плотности, выходящее за контуры почки, а рентгенологические признаки вместе с данными КТ позволяют подтвердить наличие опухоли почки.

Для дифференциальной диагностики с гидронефрозом также достаточно выполнения ультразвукового и рентгенологического исследований.

115

Пальпируемую почку необходимо дифференцировать также от других патологических процессов в брюшной полости: опухоли толстого кишечника, спленомегалии, заболеваний женских половых органов.

Лечение. Нефроптоз можно лечить консервативными и оперативными методами. На I стадии нефроптоза при отсутствии осложнений назначают консервативное лечение. Больных освобождают от тяжелой физической работы, назначают усиленное питание, а также специальный комплекс физических упражнений, направленный на укрепление мышц передней брюшной стенки. При значительном ослаблении тонуса передней брюшной стенки рекомендуют носить бандаж, который лучше изготовить индивидуально. Его следует надевать утром, находясь в горизонтальном положении, на выдохе.

Показания к оперативному лечению нефроптоза - выраженные боли, лишающие больного трудоспособности, хронический рецидивирующий пиелонефрит, форникальное кровотечение, нефрогенная гипертензия и гидронефроз.

Оперативное лечение заключается в фиксации почки на нормальном уровне (нефропексия). Фиксация должна быть прочной и надежной, и в то же время почка должна сохранять в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Кроме того, после операции не должно появляться грубых рубцов вокруг почки, сосудистой ножки и лоханочно-мочеточникового сегмента. В настоящее время предложено несколько сотен способов нефропексии.

Долгое время наиболее распространенной операцией являлась нефропексия по методу Ривуара в модификации Пытеля-Лопаткина. Суть операции заключается в фиксации нижнего полюса почки лоскутом из поясничной мышцы, проведенным через подкапсулярный тоннель. В последние годы наибольшее распространение получила лапароскопическая нефропексия. По сравнению с открытой операцией лапароскопическая нефропексия сопровождается меньшей травматизацией тканей, приводит к более быстрому восстановлению здоровья и сокращению времени пребывания больного в стационаре.

Прогноз. Без лечения прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к развитию осложнений и потере трудоспособности.

Контрольные вопросы

1.Какова классификация нефроптоза?

2.Какие причины развития нефроптоза вам известны?

3.В чем особенности диагностики нефроптоза?

4.Какие методы лечения нефроптоза вы знаете?

116

ГЛАВА 7. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

7.1. ПИЕЛОНЕФРИТ

Эпидемиология. Пиелонефрит - самая частая болезнь, встречающаяся у человека, после острых респираторных инфекций. По данным аутопсии он выявляется почти у каждого десятого человека, не страдавшего при жизни почечными болезнями, однако на практике пиелонефрит обнаруживают в четыре раза реже, что связывают с трудностями диагностики и скудностью клинической симптоматики. При пиелонефрите воспалительный процесс поражает почечную паренхиму и чашечно-лоханочную систему, при этом преимущественно поражается межуточная ткань почки.

Женщины страдают пиелонефритом в пять раз чаще мужчин. Это объясняется тем, что у многих женщин первичные проявления болезни отмечаются уже в детском возрасте. Педиатры нередко считают пиелонефрит осложнением цистита, детского баланопостита и вульвовагинита. Частота пиелонефрита у мужчин возрастает в пожилом и старческом возрасте в связи с возникновением и развитием ДГПЖ, рака предстательной железы, мочевого пузыря и других болезней, связанных с нарушением уродинамики.

Этиология и патогенез. Пиелонефрит возникает в связи с микроорганизмами, которые попадают в почку как из внешней среды, так и эндогенно. Следует помнить, что в возникновении болезни обычно участвуют две стороны: макро- и микроорганизм. Об этом свидетельствуют результаты исследований, выполненных в конце XIX в. В. И. Земблиновым, который в эксперименте на животных не смог получить воспалительную реакцию при инфицировании почки. Он доказал, что для развития воспалительной реакции в почке наряду с наличием патогенных микробов необходимо нарушение оттока мочи по мочеточнику. Повышение внутрилоханочного давления вызывает венозное полнокровие почки, нарушает капиллярный кровоток и создает тканевую гипоксию.

Этот механизм имеет место при всех урологических болезнях почки, связанных с нарушением оттока мочи. Препятствия для нормального оттока мочи могут быть как внешними, вызывающими сдавление мочеточников извне, так и находящимися внутри мочевых путей. Это наблюдается при мочевых камнях, новообразованиях мочевого пузыря, матки или предстательной железы, рубцовых изменениях мочеточника и мочеиспускательного канала и др.

Препятствие к оттоку мочи может быть не только механическим, но и функциональным, что часто наблюдается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, который возникает при остром цистите у девочек и молодых женщин, а в старших возрастных группах - у мужчин.

При микроциркуляторных расстройствах в почке (locus morbi) в ее паренхиму устремляются микроорганизмы, вызывающие воспалительную реакцию. В первую очередь это условно-патогенные микробы (кишечная и паракишечная палочки), а также бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк и др.

Возможно инфицирование почек при выполнении различных инструментальных, диагностических и лечебных процедур, сопровождающихся повреждением или сдавливанием мочевых путей.

Основной путь инфицирования почки - гематогенный, однако возможен и уриногенный (результат пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Чаще всего имеет место гематогенный занос инфекции. Известно, что особо вирулентная инфекция, попавшая в почку, может инициировать воспаление и при отсутствии нарушения уродинамики.

117

Классификация. Единой, утвержденной ВОЗ, классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике выделяют первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит - воспалительный процесс в почке, который не связан с нарушением проходимости мочевого тракта, его нередко называют неосложненным. Вторичный пиелонефрит именуют осложненным, ввиду того что, наряду с микробным воспалением, он сопровождается нарушением оттока мочи из почки. Это часто бывает при мочекаменной болезни, нефроптозе, опухолях и многих других болезнях почек и мочевыводящих путей.

По характеру течения воспалительного процесса в почках пиелонефрит подразделяют на острый и хронический. Выделяют одно- и двусторонний пиелонефрит (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Классификация пиелонефрита

Описаны и редкие формы острого пиелонефрита (эмфизематозный, ксантогранулематозный пиелонефрит), которые протекают как тяжелое септическое заболевание.

Патологическая анатомия. Вследствие патологического венозного полнокровия, гиперемии, отека межуточной ткани при остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах и приобретает синюшный оттенок. Она становится напряженной, а окружающая ее клетчатка в результате лимфостаза - отечной.

Первые лейкоцитарные инфильтраты, характеризующие серозную фазу воспалительного процесса, формируются по ходу кровеносных сосудов межуточной ткани мозгового слоя почки. При обратном развитии болезни эти очаги замещаются фиброзной тканью, что может обусловливать появление рубцовых втяжений на поверхности почки.

В случае тяжелого течения болезни лейкоцитарные инфильтраты распространяются и на корковый слой. В ткани почки и на ее поверхности под фиброзной капсулой формируются гнойнички (апостемы). Они могут сливаться, образуя абсцесс. При остром воспалении возможно возникновение карбункула почки (нагноившегося инфаркта) при образовании в просвете магистрального внутрипочечного сосуда септического тромба.

Патологоанатомические изменения, происходящие при хроническом пиелонефрите, проявляются замещением рыхлой соединительной ткани почечной стромы на плотную рубцовую, которая создает множественные соединительнотканные втяжения на поверхности и способствует сморщиванию почки.

7.1.1. Острый пиелонефрит

118

Симптоматика и клиническое течение. Жалобы больных и особенности клинических симптомов пиелонефрита определяются патогенезом и характером течения болезни, тяжестью морфологических изменений в почке, возрастом и характеристикой защитных сил организма.

Начальная стадия заболевания - интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Почка при этой стадии заболевания полнокровна, увеличена в размерах за счет лимфостаза, напряжена. При переходе острого серозного пиелонефрита в стадию гнойного воспаления возникает деструкция почечной ткани.

Для острого пиелонефрита характерно тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела и интенсивной болью в поясничной области. Температура достигает 39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, который сменяется обильным потоотделением. Наблюдаются признаки интоксикации в виде головной боли, общей слабости, жажды, отсутствия аппетита, тахикардии. Возможны тошнота и рвота. Все это особенно ярко выражено при остром обструктивном (обычно калькулезном) пиелонефрите. Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче может не быть и тогда сохраняется ее прозрачность.

Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут. В подобных случаях боль весьма интенсивна, носит постоянный характер, что отличает ее от почечной колики. При пальпации определяется ригидность мышц поясничной области на стороне болезни, может прощупываться увеличенная, болезненная почка. Болезненность в поясничной области бывает весьма выраженной и проявляется даже при легком надавливании в реберно-позвоночном углу, в соответствующей поясничной области.

При образовании гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки (апостематозном пиелонефрите) болевые ощущения снижаются, но у больного наблюдается высокая гектическая температура тела с повторяющимся «потрясающим» ознобом и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации (быстро нарастающая слабость, головная боль, тошнота, адинамия и др.) резко выражены. После озноба температура тела обычно снижается до субфебрильной и даже нормальной, наблюдается обильное потоотделение.

Характерных специфических жалоб или клинических симптомов, которые позволили бы с уверенностью отличить от апостематозного пиелонефрита карбункул или абсцесс почки, до последнего времени не описано. Однако развитие карбункула или абсцесса почки сопровождается еще более глубокой интоксикацией. Иногда больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой на стороне болезни.

Особенность развития гнойного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста - то, что по мере ослабления их иммунореактивности стирается яркость клинических проявлений болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Анамнез имеет большое значение в распознавании острого пиелонефрита. Врач должен уточнить симптомы заболевания (характер температурной реакции, наличие озноба и других симптомов болезни), а также перенесенные пациентом в последнее время гнойные заболевания (фурункулез, тонзиллит, травмы с нагноением и др.). Необходимо выяснить наличие в анамнезе других урологических заболеваний (нефроптоза, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и др.) и проводимые эндоскопические исследования.

При осмотре больного следует обращать внимание на бледность кожного покрова. Необходимо определить уровень артериального давления, которое в самом начале острого

119

пиелонефрита может быть незначительно повышено, а при нарастании интоксикации снижено. При объективном обследовании обычно определяются напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в поясничной области и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).

Лабораторное исследование мочи позволяет выявить лейкоцитурию, однако она может отсутствовать в первые дни у больных с необструктивным гематогенным пиелонефритом, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки, а также при обструкции мочевыводящих путей.

При выявлении лейкоцитурии необходимо определить ее степень и наличие в моче активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. Обязательно определяют наличие в моче бактерий и степень бактериурии, при этом важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. Необходимо определить и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Анализ крови при остром пиелонефрите демонстрирует увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч и выше, лейкоцитоз с увеличением содержания палочкоядерных форм. С развитием гнойного пиелонефрита по мере усиления интоксикации ухудшаются показатели красной крови, увеличивается уровень средних молекул и α2-микроглобулина. При подозрении на уросепсис проводят посев крови на стерильность.

Обзорная и экскреторная урография - самые популярные методики диагностики острого пиелонефрита, одновременно дающие ясное представление о функции каждой почки в отдельности и об изменениях чашечно-лоханочной системы почки, обусловленных нарушением оттока мочи или гнойным процессом.

На обзорной урограмме при остром пиелонефрите можно видеть сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону больной почки. Контур поясничной мышцы при этом может быть сглажен, а тень почки увеличена. Особенно это бывает выражено при гнойных формах, в том числе обусловленных обструкцией мочевых путей. Обнаружение камня в почке или мочеточнике имеет исключительное значение для определения лечебной тактики.

У больных с острым пиелонефритом на экскреторных урограммах, сделанных на высоте вдоха и выдоха, заметно ограничение дыхательной подвижности больной почки. Контрастирование ее чашечно-лоханочной системы может запаздывать относительно здоровой, а изображение чашечно-лоханочной системы может быть менее ярким и четким

(рис. 7.2).

120