Al-Shukri_Tkachuk_Urologia

нередко связано с наличием явных или скрытых отеков, в частности при почечной или сердечной недостаточности. Днем при вертикальном положении тела создается повышенное гидростатическое давление в сосудах нижних конечностей, и часть жидкости переходит в ткани, создавая отеки. Объем циркулирующей плазмы при этом уменьшается,

идиурез компенсаторно снижается; ночью происходят обратные сдвиги. Никтурия центрального происхождения наблюдается и при неврозах, диэнцефальных расстройствах. Никтурия также может быть симптомом доброкачественной гиперплазии или воспаления предстательной железы.

Нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении большого количества мочи - через 24 ч и более после предшествовавшего обильного приема жидкости, называется опсоурией. Опсоурия характерна для сердечной недостаточности, наблюдается при гормональных нарушениях (гипофункции щитовидной железы, заболеваниях гипофиза, надпочечников), почечной или печеночной недостаточности и др.

2.4.КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МОЧИ

Уздорового человека относительная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах в зависимости от растворенных в моче веществ (солей, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, мукополисахаридов и др.). Химический состав мочи включает более 150 компонентов. Обычно относительная плотность утренней порции мочи составляет 1020-1026.

Измерения относительной плотности мочи позволяют исследовать концентрационную функцию почек. Нарушение концентрационной

функции почек проявляется прежде всего гипостенурией - снижением относительной плотности мочи до 1002-1010. Это состояние возникает в результате снижения способности почечных канальцев реабсорбировать воду и является признаком почечной недостаточности, которая может быть осложнением урологических и нефрологических заболеваний (хронического пиелонефрита, поликистоза почек, гидронефроза, ДГПЖ, хронического гломерулонефрита и др.).

Гиперстенурия - увеличение относительной плотности мочи выше 1030. Она не связана непосредственно с заболеваниями почек и наблюдается при резком увеличении реабсорбции воды в почечных канальцах при обильном потоотделении, вследствие лихорадочного состояния, обильной рвоты, при уменьшении приема жидкости в сочетании с перегреванием, на следующий день после экскреторной урографии, при сердечно-сосудистой недостаточности с задержкой жидкости в тканях и др. Гиперстенурия у больных сахарным диабетом связана со значительным выделением глюкозы с мочой и не сочетается с олигурией.

Прозрачность и цвет мочи характеризуют ее качественный состав. Свежевыпущенная моча в норме прозрачна и окрашена в более или менее насыщенный желтый цвет. Интенсивность окраски меняется в зависимости от относительной плотности

иколичества выделенной мочи. Цвет свежей мочи обусловлен присутствием в ней пигментов урохрома, уроэритрина, урозеина, стеркобилина.

Если выделяемая моча мутная, это обусловлено наличием в ней большого количества клеточных образований, эпителиальных клеток мочевых путей, бактерий, жира и солей.

Выпадение солей в осадок зависит от многих факторов, в том числе от рН мочи, который во многом определяется характером питания. Микроскопия мочевого осадка позволяет установить характер солей. Однако его можно определить и другим способом: если при нагревании 4-5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то помутнение было вызвано мочекислыми солями (уратами); если степень помутнения после нагревания не изменяется, к моче добавляют 10-15 капель уксусной кислоты, и полное или даже

21

частичное исчезновение помутнения свидетельствует, что оно было вызвано фосфатами (фосфатурия). Если исчезновение мутности сопровождается шипением, это указывает на наличие в моче карбонатов (карбонатурия). Помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатами кальция (оксалурия). Кристаллы мочевой кислоты можно растворить добавлением концентрированного раствора гидроксида калия.

Протеинурия - повышенное содержание белка в моче. В нормальной моче белок отсутствует или его содержание не превышает 0,033 г/л. Суточная экскреция белка с мочой составляет 50 мг. Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную)

протеинурию. При почечной протеинурии белок проникает из крови непосредственно в мочу через поврежденные мембраны почечных клубочков (гломерулонефрит, нефросклероз, амилоидоз почек, нефропатии беременных и др.). Причинами почечной протеинурии могут быть также расстройства почечной гемодинамики (венозная почечная гипертензия), токсическое, в том числе и лекарственное, влияние на почечные клубочки. Кроме того, выделяют транзиторную протеинурию, причиной которой могут быть заболевания органов пищеварительной системы, тяжелая анемия, ожоги, травмы, переохлаждение, значительная физическая или эмоциональная нагрузка.

Урологические заболевания в большинстве случаев сопровождаются ложной (внепочечной) протеинурией, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, клеток уротелия. Распад этих элементов, наиболее выраженный при щелочной реакции мочи, приводит к попаданию белка в мочу, уже прошедшую почечный фильтр. Особенно высокая степень ложной протеинурии наблюдается при примеси крови в моче, при профузной гематурии она может достичь 30 г/л.

Пиурия - макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче. Обнаружение повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании мочи называется лейкоцитурией. Источником лейкоцитурии могут быть паренхима почки, почечная лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал или прилегающие органы мужской половой системы: предстательная железа, семенные пузырьки. Пиурия чаще выявляется при пиелонефрите, туберкулезе почек и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите. В редких случаях пиурия обусловлена прорывом в мочевой пузырь гнойников параметрия, аппендикулярного абсцесса и т. д. При пиелонефрите появление лейкоцитов в моче связано с развитием гнойновоспалительных инфильтратов в межуточной ткани и деструкции канальцев в зоне воспалительной инфильтрации. Происходит выход клеток Штернгеймера-Мальбина и «активных» лейкоцитов из очага воспаления через стенки канальцев в их просвет. Обнаружение этих клеток в моче имеет большое значение в диагностике пиелонефритов. Клетки Штернгеймера-Мальбина выявляются в осадке мочи при суправитальной окраске. Это бледно-голубые лейкоциты, по размеру превышающие обычные в два-три раза, в их протоплазме обнаруживается большое количество гранул, постоянно находящихся в состоянии броуновского движения. Наиболее часто эти клетки обнаруживаются при хроническом пиелонефрите.

«Активные» лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита. Их выявление основано на том, что при снижении осмотического давления мочи в результате добавления к осадку мочи дистиллированной воды повышается проницаемость клеточных мембран этих лейкоцитов, жидкость проникает в лейкоциты, размеры их увеличиваются и в протоплазме появляются гранулы с хаотической подвижностью.

Для ориентировочного определения локализации воспалительного процесса в мочевых путях проводят макро- и микроскопическое исследования двух или трех порций мочи при отборе двухили трехстаканной пробы. Во время отбора трехстаканной пробы пациент выделяет в первый сосуд 30-50 мл мочи, во второй - около 50-80 мл, затем проводят массаж предстательной железы и собирают третью порцию мочи. Наличие лейкоцитов только в первой порции мочи указывает на воспалительный процесс в уретре, в третьей порции - в предстательной железе или семенных пузырьках. Наличие пиурии во всех трех

22

порциях - признак воспалительного процесса в почке или в мочевом пузыре. При двухстаканной пробе массаж предстательной железы не проводится, и определить наличие воспаления в железе и семенных пузырьках невозможно.

Гематурия - выделение крови с мочой. В зависимости от интенсивности примеси крови в моче различают микрогематурию (эритроцитурию), когда цвет мочи макроскопически не меняется, и макрогематурию, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной. Микрогематурия возникает при многих урологических заболеваниях. Макрогематурия наиболее часто встречается и долго сохраняется при опухолях почек, почечных лоханок, мочеточника и мочевого пузыря. Она может быть следствием туберкулезного процесса в почках, геморрагического капилляротоксикоза, передозировки антикоагулянтов, наблюдается во время или после приступа почечной колики, редко обнаруживается у больных острым и хроническим гломеруло- и пиелонефритом.

При жалобах больных на окрашивание мочи в красный цвет необходимо прежде всего установить наличие гематурии, так как изменение цвета мочи может быть результатом употребления в пищу некоторых продуктов (свеклы и др.) или приема лекарственных препаратов.

Для установления источника гематурии проводят двухили трехстаканную пробу. Если примесь крови больше в первой порции мочи, говорят о начальной (инициальной) гематурии. Это признак локализации патологического процесса в уретре (повреждения, полипы, рак, воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). В случае преобладания крови в последней порции мочи гематурию называют терминальной. Такая гематурия характерна для опухоли или воспаления мочевого пузыря, рака предстательной железы, ДГПЖ, простатита и колликулита. Терминальная гематурия возникает только в момент сокращения мочевого пузыря. Если источник кровотечения находится в верхних мочевых путях или почке, а также при постоянном кровотечении из мочевого пузыря гематурия носит тотальный характер, т. е. кровь определяется во всех порциях мочи.

Гематурию необходимо отличать от уретроррагии, гемо- и миоглобинурии. Уретроррагия - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания, чаще всего

является признаком повреждения передней части мочеиспускательного канала при инструментальном вмешательстве (бужирование уретры, трансуретральная катетеризация мочевого пузыря, уретроцистоскопия) либо в результате наружной травмы.

Гемоглобинурия - содержание гемоглобина в моче, обнаруженное химическим путем при отсутствии эритроцитов при исследовании осадка мочи под микроскопом. Гемоглобинурия возникает при гемоглобинемии, вызванной внутрисосудистым гемолизом вследствие переливания несовместимой крови, отравления гемолизирующими ядами, как экзогенными (сероводород, змеиный яд и др.), так и эндогенными (при скарлатине, тифе, дифтерии и др.), тяжелого ожога, гемолитической анемии.

Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина, при этом моча окрашивается в краснобурый цвет. Миоглобин содержится в красных мышцах. При длительном сдавлении большого количества мышц, возникающего при попадании людей под обломки зданий во время землетрясений, террористических актов или военных действий, миоглобин попадает из размозженных мышц в кровь. Пигмент фильтруется в канальцах, что и приводит к его появлению в моче. Однако часть миоглобина откладывается в канальцах, нарушая их функцию и вызывая острую почечную недостаточность.

Цилиндрурия - наличие в осадке мочи истинных или ложных цилиндров. Истинные цилиндры (гиалиновые, зернистые или восковидные) состоят из белка и представляют «слепки» почечных канальцев. Ложные цилиндры образуются из солей (уратов), миоглобина, бактерий, слизи. Истинная цилиндрурия характерна главным образом для гломерулонефрита. Возможно появление цилиндрурии после длительного применения нефротоксических антибиотиков. При урологических заболеваниях истинные цилиндры встречаются в моче редко. Но и они не всегда являются симптомом патологического

23

процесса в почках, а могут быть следствием лихорадочного состояния или физического перенапряжения.

Бактериурия - наличие бактерий в свежевыпущенной моче вследствие инфекционного воспалительного процесса в органах мочевой системы или мужских половых органах. Моча здорового человека, собранная после тщательного туалета половых органов в чистую посуду, стерильна. Бактерии не проникают из кровеносного русла через неповрежденные почки, поэтому бактериурия не существует без поражения почек.

Для обнаружения бактериурии выполняют как бактериоскопическое исследование, так и посев мочи (бактериологический способ), позволяющий определить тип и количество микроорганизмов.

Степень выраженности бактериурии может быть разной. В зависимости от количества бактерий, обнаруживаемых в 1 мл мочи, бактериурию подразделяют на истинную и ложную. Истинная бактериурия - в 1 мл мочи обнаруживается или из 1 мл мочи при посеве на специальные среды вырастает более 105 микробных тел. Ложная бактериурия - наличие в1 мл мочи менее 0,5×105 микробных тел - не расценивается как патологический признак.

Гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче пузырьков эхинококка, а также пленок, оставшихся от лопнувших пузырьков и элементов паразита. Дочерние пузырьки эхинококков попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках.

Пневматурия - выделение с мочой воздуха или газа, встречается крайне редко. Причиной пневматурии может быть мочевая инфекция, особенно у больных сахарным диабетом, которая вызывает процессы брожения и разложения в моче с образованием газа или воздуха (молочнокислые бактерии, дрожжевые грибы, кишечная палочка).

Липурия - присутствие в моче жира (определяется макроскопически в виде жировой пленки на поверхности мочи). Наиболее частая причина липурии - переломы трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло и жировой эмболией почечных капилляров. Реже липурия встречается при сахарном диабете.

Хилурия - наличие лимфы в моче, моча имеет вид молока, при биохимическом исследовании в ней находят жир, белок, фибрин. Хилурия является симптомом патологического сообщения между лимфатическими и мочевыми путями. Встречается в основном в районах распространения филяриоза и носит название паразитарной хилурии. Место лимфоуринарного соединения в большинстве случаев находится в мочевом пузыре, а иногда - на уровне почечной лоханки и мочеточника. Прорыв расширенного лимфатического сосуда почки в мочевые пути также может возникнуть при лимфостазе вследствие сдавления грудного протока при травмах, воспалительных и онкологических заболеваниях.

2.5. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ ВНЕ АКТА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Гнойные или слизистые выделения из наружного отверстия уретры возникают при воспалении мочеиспускательного канала - уретрите. Выделения могут быть обильными или скудными, постоянными или периодическими (например, утром, после приема алкоголя или острой пищи), часто сопровождаются болезненным мочеиспусканием. Исследования выделений (бактериоскопические, бактериологические, иммуномикробиологические, молекулярно-биологические) очень важны для этиологической диагностики уретритов.

При выделениях из мочеиспускательного канала обнаруживают уретральные «нити», которые при микроскопии представлены участками отторгнутой и некротизированной слизистой оболочки уретры с большим количеством лейкоцитов.

24

Простаторея - выделение секрета предстательной железы в конце акта мочеиспускания или во время дефекации. Простаторею следует путем микроскопического изучения выделений дифференцировать от сперматореи и выделений секрета уретральных желез во время полового возбуждения. При простаторее в отличие от сперматореи в выделениях не выявляют сперматозоиды, а в секрете уретральных желез микроскопически находят слизь без форменных элементов. В патогенезе простатореи лежат застойные процессы в предстательной железе на фоне ее атонии или гипотонии. При дефекации или акте мочеиспускания происходит механическое выдавливание секрета предстательной железы. При возникновении инфекционного воспаления в предстательной железе в ее секрете выявляется повышенное количество лейкоцитов.

Сперматорея - выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала без эрекции, эякуляции и оргазма. Она может быть симптомом поражения центральной нервной системы (прогрессивный паралич, миелит и др.). Причиной сперматореи может быть хронический простатит. Возникновению сперматореи способствует затруднение дефекации при трещине заднего прохода, глистной инвазии, геморрое.

2.6.ИЗМЕНЕНИЯ СПЕРМЫ

Убольшинства здоровых мужчин количество сперматозоидов превышает 60 млн в 1 мл. При уменьшении количества сперматозоидов вероятность оплодотворения уменьшается. При наличии в 1 мл менее 20 млн нормальных сперматозоидов в большинстве случаев оплодотворение не наступает (ВОЗ, 1999).

Асперматизм - отсутствие выделения эякулята при половом акте. При истинном асперматизме половой акт не заканчивается семяизвержением, а, следовательно, и оргазмом. Причинами его могут быть врожденные препятствия или рубцовые изменения на уровне семенного бугорка, где открываются семявыбрасывающие протоки и выводные протоки предстательной железы. Асперматизм может иметь нервно-психическое происхождение, когда оргазм и эякуляция отсутствуют вследствие заболеваний и повреждений отделов центральной нервной системы, регулирующих эякуляторную функцию. При ложном асперматизме половой акт заканчивается семяизвержением и оргазмом, но эякулят забрасывается в мочевой пузырь (ретроградная эякуляция), что приводит к бесплодию у мужчин. Причинами этого может быть эктопия семявыбрасывающих протоков или стриктура мочеиспускательного канала. При асперматизме, как правило, сохранен нормальный сперматогенез.

Олигозооспермия - снижение количества сперматозоидов в эякуляте (менее 20 млн в 1 мл). Это состояние возникает при угнетении сперматогенного эпителия различными неблагоприятными факторами. Олигозооспермия может быть результатом гипоплазии яичек, двустороннего крипторхизма, травматического повреждения яичек, гиповитаминоза, диабета, хронического алкоголизма, интоксикации никотином и наркотическими средствами, отравления фосфором, свинцом, мышьяком, воздействия лучевой энергии, перенесенных тяжелых инфекций.

Астенозооспермия - снижение количества прогрессивно-подвижных форм сперматозоидов (менее 50 % сперматозоидов в эякуляте).

Тератозооспермия - большое количество патологических форм сперматозоидов (более 50 % сперматозоидов в эякуляте). При подсчете и анализе морфологии сперматозоидов по методу Крюгера число нормальных форм должно превышать 14 %.

Азооспермия - полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов. В эякуляте обнаруживаются незрелые клетки сперматогенеза. Азооспермия характерна для секреторной формы бесплодия с угнетением сперматогенеза на разных стадиях.

25

Аспермия - полное отсутствие как клеток сперматогенеза, так и сперматозоидов в эякуляте. Аспермия характерна для экскреторной формы бесплодия и связана с двусторонней обтурацией семявыносящих протоков при нормальной генеративной функции яичек. Однако аспермия может указывать и на полное отсутствие сперматогенного эпителия. Для установления истинной причины аспермии в таких случаях показана биопсия яичка.

Некроспермия - наличие в эякуляте достаточного количества морфологически нормальных, но неподвижных сперматозоидов, при этом подвижность не восстанавливается после добавления в эякулят специального раствора и помещения в термостат. Для определения живых и мертвых сперматозоидов применяют окраску эозином. Состояние, при котором в эякуляте содержатся живые, но неподвижные или малоподвижные сперматозоиды, называется акиноспермией. Основной фактор, приводящий к некроспермии, - патологические процессы в придатке яичка, где происходят окончательное созревание и формирование сперматозоидов. Хронический простатит и везикулит также могут вызывать некро- и акиноспермию.

Гемоспермия - примесь крови в эякуляте. Она может быть истинной или ложной. При истинной гемоспермии кровь примешивается к эякуляту в яичках, семявыносящих протоках, предстательной железе, семенных пузырьках, при ложной - в мочеиспускательном канале. При истинной гемоспермии окрашивание эякулята кровью равномерное, цвет бурый; при ложной наблюдается свежая кровь, не успевшая смешаться с эякулятом. Гемоспермия может быть симптомом эпидидимита, простатита, везикулита, колликулита, ДГПЖ и рака предстательной железы.

Контрольные вопросы

1.В чем заключается патогенез почечной колики?

2.Какие виды расстройств мочеиспускания вы знаете?

3.Какие причины острой задержки мочеиспускания вы можете перечислить?

4.Какие виды анурии вам известны?

5.В чем состоит патогенез гематурии?

6.Какие патологические изменения спермы могут встречаться у больного?

26

ГЛАВА 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

3.1. ОЦЕНКА ЖАЛОБ БОЛЬНОГО И СБОР АНАМНЕЗА

Несмотря на широкое использование современных информативных методов лабораторной, инструментальной, рентгенологической, ультразвуковой, радионуклидной диагностики, внимательная оценка жалоб больного и тщательный сбор анамнеза остаются важнейшим этапом диагностики урологических заболеваний. В одних случаях жалобы пациентов настолько характерны, что позволяют установить предварительный диагноз и наметить план дальнейшего обследования. Например, жалобы на рези в мочеиспускательном канале при мочеиспускании могут указывать на наличие уретрита, а появление болей в поясничной области в момент мочеиспускания - на пузырномочеточниковый рефлюкс. В ряде случаев правильная оценка жалоб пациента помогает врачу заподозрить заболевание того или иного органа, но не позволяет предположить причину этих жалоб. В качестве примера можно привести жалобы на боли в поясничной области, характерные для заболеваний почек. Эти боли могут наблюдаться при многих патологических процессах. Иногда жалобы больных очень неопределенные и носят общий характер. Например, слабость, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, похудание, раздражительность не указывают непосредственно на заболевания мочевых или половых органов и часто наблюдаются при болезнях других органов и систем. Сопоставление таких общих проявлений с симптомами, характерными для урологических заболеваний, поможет прийти к правильным выводам. Таким образом, тщательный анализ информации, полученной из жалоб пациента, позволяет правильно выбрать направление диагностического поиска и тем самым существенно сократить диагностический этап и быстрее начать лечение.

Другой важнейший компонент начального этапа диагностики - оценка анамнеза заболевания. Правильный сбор анамнеза позволяет получить неоценимую информацию о причинах возникновения заболевания, времени его начала, продолжительности, особенностях течения, выявить факторы, способствовавшие его развитию и прогрессированию. Многие урологические заболевания начинаются с выраженной симптоматики, например острый пиелонефрит и острый цистит. Необходимо учитывать, что для некоторых заболеваний невозможно указать точное время возникновения. Так, гидронефроз протекает практически бессимптомно; то же относится к коралловидным камням почки, которые могут длительное время никак не проявляться. Важную информацию можно получить при анализе эффективности и переносимости примененных ранее методов лечения.

Оценивая клиническое течение болезни, необходимо сопоставлять его с определенными событиями в жизни пациента. Например, зачастую симптомы цистита возникают у женщин после начала половой жизни и усиливаются на фоне беременности и после родов. В этой связи большое значение имеет подробный расспрос о сопутствующих заболеваниях, перемене места жительства, социальных и профессиональных условиях и т. д. Необходимо обязательно спрашивать больного о перенесенных операциях, наличии артериальной гипертензии, заболеваниях нервной и эндокринной систем. Зачастую поражения этих и других систем организма проявляются разными урологическими симптомами. Хронические интоксикации, как профессиональные, так и бытовые, также должны быть выявлены в ходе беседы с больным. В развитии некоторых урологических заболеваний важную роль играет наследственность, поэтому необходимо выяснить семейный анамнез пациента.

27

Общаясь с пациентом, врач должен быть максимально внимателен и этичен. Это особенно важно при беседе с больными урологического профиля, чьи жалобы могут носить весьма деликатный характер. Известно, что зачастую больные с половыми дисфункциями или недержанием мочи вследствие ложной стыдливости не всегда могут подробно рассказать о своих проблемах. В таких случаях от умения врача найти контакт с пациентом зависит достоверность и полнота полученной информации, что в итоге скажется на правильности постановки диагноза и успешности лечения.

3.2. ОСМОТР

Осмотр пациента - важная составляющая диагностического и лечебного процесса. Общий вид больного, его поведение, осанка, походка, мимика, особенности речи, жестикуляция могут дать ценную информацию опытному врачу. Беспокойное поведение с попытками найти оптимальное положение тела, облегчающее боль, характерно для почечной колики. Для уменьшения боли при паранефрите пациент обычно принимает вынужденное положение с подведенными к туловищу согнутыми конечностями. Походка больного с паранефритом характеризуется наклоном туловища в сторону пораженной почки. При острых воспалительных заболеваниях органов мошонки характерна медленная, плавная походка с минимальным сгибанием ног в тазобедренных суставах. Больные с острым простатитом чрезвычайно аккуратно садятся на стул, обычно на его край.

Осмотр необходимо проводить в положении лежа и стоя. Оценивают наличие дренажных трубок, послеоперационных рубцов, гематом, следов повреждений кожного покрова. Цвет и состояние кожного покрова также могут дать важную информацию. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек наблюдается при анемии, сероватый оттенок характерен для почечной недостаточности. О снижении функции почек свидетельствуют пастозность и отечность лица.

Избыточная масса тела может указывать на нарушение обмена веществ. Недостаточное развитие вторичных половых признаков - проявление гипоандрогенемии. Она может наблюдаться при недостаточной функции яичек. Не соответствующее возрасту оволосение и развитие наружных половых органов характерно для некоторых эндокринных заболеваний, в частности опухолей гипофиза или надпочечников. Достаточно часто у мужчин выявляют гинекомастию - увеличение грудных желез. Причины гинекомастии - гипоандрогенемия, гормонально-активные опухоли надпочечника, врожденная гиперплазия коры надпочечников, заболевания щитовидной железы и сахарный диабет. В случае развития гинекомастии у молодых мужчин необходимо исключить хориокарциному яичка.

При осмотре живота и поясничной области определяют их форму и размер, участие в акте дыхания, наличие повреждений кожного покрова, кровоизлияний. Деформация живота с одной стороны вследствие наличия образования в подреберье или по флангу живота может указывать на большую кисту или опухоль почки, гидронефроз. Односторонняя припухлость в сочетании с покраснением и искривлением туловища в эту сторону характерна для паранефрита. При паранефрите складки постельного белья оставляют на коже долго не исчезающие вдавления.

Наличие округлой выпуклости в надлобковой области указывает на переполнение и перерастяжение мочевого пузыря.

Осмотр наружных половых органов весьма информативен. Исследование необходимо начинать с тщательного осмотра обнаженной головки полового члена и наружного отверстия уретры. При этом можно выявить множество патологических изменений - фимоз, парафимоз, короткую уздечку, сужение наружного отверстия

28

мочеиспускательного канала, наличие добавочных уретральных ходов, эпи- и гипоспадию, опухоль полового члена. При воспалении головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти их поверхность будет гиперемированной, со следами гнойного отделяемого. Острый уретрит характеризуется отеком, гиперемией наружного отверстия мочеиспускательного канала, из которого может выделяться гной. Увеличение и покраснение полового члена, сопровождающееся болями, встречается при воспалении пещеристых тел - каверните. Рубцы на половом члене могут свидетельствовать о перенесенном сифилисе. Везикулы и эрозии характерны для генитального герпеса. Большое значение имеет выявление предраковых заболеваний, таких как лейкоплакия, склероатрофический лишай, остроконечные кондиломы полового члена.

При осмотре мошонки в первую очередь необходимо обратить внимание на ее величину и форму. Мошонка может быть резко увеличена при водянке или опухоли. Иногда можно заметить увеличенные вены семенного канатика при варикоцеле. Гиперемия кожи мошонки в сочетании с ее отеком характерны для воспалительных заболеваний яичка и его придатка; наличие свищей на мошонке - для туберкулеза. При промежностной и мошоночной формах гипоспадии мошонка расщеплена. При нарушении лимфооттока развивается слоновость мошонки. Она может быть эпидемической, вследствие филяриатоза, а может возникать после паховой лимфаденэктомии.

3.3. ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация - основной метод физикального обследования. Перед проведением пальпации врач садится у постели больного так, чтобы видеть его лицо. В начале обследования определяют состояние кожного покрова и толщину подкожной жировой клетчатки. Оценивают степень участия стенки живота в дыхании. При пальпации определяют болезненность и напряженность разных участков передней брюшной стенки.

Почки пальпируют в трех положениях пациента: горизонтальном, на спине и на боку, - а также стоя. Прощупывание почек начинают в положении больного на спине, при этом его голова должна быть несколько приподнята, руки - на груди или вытянуты вдоль тела. Врач располагается лицом к изголовью пациента, подводит под правую поясничную область кисть левой руки, а кисть правой кладет на переднюю стенку живота. На выдохе больного правой рукой пальпируют почку, а левой несколько поддавливают поясничную область кверху и кпереди, навстречу пальцам правой руки. Для пальпации в положении на боку больной ложится на здоровую сторону и слегка сгибает ноги. В положении стоя можно пальпировать патологически подвижную почку.

В норме почки не прощупываются. Иногда удается пальпировать нижний полюс почки, чаще правой, у астеничных пациентов. Здоровая почка при пальпации имеет гладкую поверхность и эластичную консистенцию, а при дыхании смещается.

Увеличение почки наблюдается при опухолях, поликистозе, гидронефрозе и некоторых других заболеваниях. При опухоли пальпируется увеличенная, бугристая почка. В отличие от новообразований внутрибрюшинных органов, опухоль почки не может быть смещена за среднюю линию живота. На поликистоз почек указывают бугристые образования в поясничной области с двух сторон. При гидронефрозе обычно прощупывается увеличенная безболезненная почка эластической консистенции. При подозрении на нефроптоз почки необходимо пальпировать в положениях как стоя, так и лежа.

Болезненность почки при пальпации отмечается при остром пиелонефрите. Однако пальпация почки в таких случаях чаще всего невыполнима из-за напряжения мышц передней брюшной стенки.

29

Мочеточники в норме не пальпируются. Их удается прощупать крайне редко у худощавых людей и при значительном утолщении мочеточников.

Пальпация мочевого пузыря возможна при наполнении не менее 150 мл, поскольку при меньшем объеме он будет располагаться за лобковой костью. При переполнении мочевого пузыря, например, в случае острой или хронической задержки мочи, в надлобковой области прощупывается грушевидное плотноэластическое образование. Иногда можно пальпировать мочевой пузырь при наличии в нем большой опухоли. Помимо обычной пальпации при подозрении на опухоль рекомендуется проводить также бимануальное исследование в положении больного на спине или в коленно-локтевом положении. При этом левой рукой врач придавливает область выше лобка к позвоночнику, а указательным пальцем правой руки через прямую кишку надавливает на заднюю стенку мочевого пузыря. У женщин задняя стенка этого органа пальпируется через влагалище. Бимануальное исследование мочевого пузыря дает возможность выявить не только опухоли, прорастающие стенку пузыря, но также камни и инородные тела.

Мочеиспускательный канал необходимо пальпировать со стороны нижней поверхности полового члена. При хронических уретритах мочеиспускательный канал уплотнен, иногда удается прощупать парауретральные инфильтраты. При наличии дивертикула уретры его можно выявить пальпаторно как мягкоэластическое образование, уменьшающееся при надавливании на него. У пациентов с мочекаменной болезнью можно прощупать спустившиеся из мочевого пузыря и застрявшие в мочеиспускательном канале камни.

Пальпация кавернозных тел полового члена позволяет выявить плотные инфильтраты при его фибропластической индурации; диффузные, с нечеткими краями и менее плотные образования в кавернозных телах при каверните, участки размягчения при его абсцессах.

Органы мошонки пальпируют в положении больного лежа или стоя. Правая рука подводится под мошонку так, чтобы последняя располагалась на ладони. Мошонка поднимается несколько кверху и проводится пальпация яичка, его придатка и семенного канатика. При пальпации легко обнаружить отсутствие этих органов или их нахождение в паховом канале.

При пальпации врач должен оценить размеры и консистенцию яичка и придатка яичка. Болезненность при пальпации и увеличение яичка и его придатка характерны для острого орхита и острого эпидидимита. Выявление флюктуации свидетельствует о наличии гнойного воспалительного процесса в этих органах. Если яичко увеличено, уплотнено, но безболезненно, т. е. подозрение на его новообразование. При водянке оболочек яичка (гидроцеле) определяется увеличение размеров одной половины мошонки. Увеличенные, плотные и бугристые придатки яичка, наряду с четкообразными утолщениями семявыносящих протоков и свищами мошонки, являются характерными признаками туберкулеза половых органов. Расширенные вены семенного канатика указывают на варикоцеле. Вены пальпируются в положении стоя, а в положении лежа их объем значительно уменьшается.

Предстательную железу пальпируют через прямую кишку при положениях больного на спине с разведенными и согнутыми ногами, на боку с приведенными к животу нижними конечностями и в коленно-локтевом положении. Последняя позиция наиболее удобна для исследования. Указательный палец правой руки медленно вводят в прямую кишку. Оценивается подвижность стенки прямой кишки над предстательной железой. Затем приступают к исследованию собственно железы. При пальпации обращают внимание на изменение формы, размеров, консистенции, границ, а также болезненность предстательной железы.

Нормальная предстательная железа по форме и величине напоминает каштан и имеет размеры в поперечном сечении примерно 4 см, а в продольном - около 3 см. Контуры железы четкие, консистенция эластичная. Четко контурируется срединная борозда,

30