Al-Shukri_Tkachuk_Urologia

катетеризация мочеточника, извлечение камня петлей, электрорезекция и электрокоагуляция и т. п. Урологические эндоскопические приборы бывают жесткими (ригидными) и гибкими. Тубусы эндоскопов имеют калибровку по шкале Шарьера.

Уретроскопия - осмотр слизистой оболочки мочеиспускательного канала на всем протяжении с помощью уретроскопа или уретроцистоскопа (рис. 3.4). Осмотр слизистой оболочки проводят при медленном извлечении уретроскопа от шейки мочевого пузыря к наружному отверстию уретры.

Рис. 3.4. Уретроцистоскопы:

а - обтуратор; б - ствол; в - подъемник; г - оптическая система

Уретроскопия может быть сухой или ирригационной. При ирригационной уретроскопии мочеиспускательный канал растягивается циркулирующей промывной жидкостью. Ирригационная уретроскопия позволяет лучше рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем протяжении, но особенно - в заднем отделе.

Показания к уретроскопии: хронические воспалительные заболевания уретры, подозрение на ее клапаны, опухоли, дивертикулы и инородные тела.

Противопоказания к уретроскопии: острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и половых органов, травмы уретры.

Осмотр уретры проводят при медленном извлечении уретроскопа. Необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т. е. просвет мочеиспускательного канала, куда радиально сходятся продольные складки слизистой оболочки. В области семенного бугорка эти складки прилежат к его верхушке, по бокам которой видны отверстия семявыносящих протоков, а в центре - углубление. Слизистая оболочка уретры нежно-розового цвета, блестящая и гладкая. В радиально

41

расположенных складках видны поверхностные сосуды, выводные протоки желез мочеиспускательного канала (желез Литтре).

Центральная фигура женского мочеиспускательного канала на всем протяжении замкнута и имеет звездчатую форму.

Цистоскопия - осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря. Это одно из основных и наиболее распространенных в урологической практике исследований. Для его проведения применяют специальный инструмент - цистоскоп (изобретен М. Нитце в 1877 г.).

Цистоскопы бывают смотровыми, катетеризационными и операционными (рис. 3.5). Для обследования детей применяют детские цистоскопы небольшого диаметра.

Рис. 3.5. Цистоскопы:

а - смотровой; б - катетеризационный; в - операционный (резектоскоп)

Смотровой цистоскоп предназначен для осмотра стенки и полости мочевого пузыря, т. е. собственно цистоскопии. В нем отсутствуют дополнительные каналы для проведения инструментов.

Катетеризационный цистоскоп служит для введения катетера в мочеточник. В его тубусе имеется один или два канала для проведения мочеточникового катетера. Для направления мочеточникового катетера точно в устье мочеточника на конце этого цистоскопа есть специальное устройство (подъемник Альбаррана).

В операционном цистоскопе есть ирригационная система для наполнения мочевого пузыря жидкостью и каналы для проведения в мочевой пузырь специальных щипцов для биопсии, электродов для проведения литотрипсии и электрорезекции стенок мочевого пузыря и аденоматозных узлов.

Показания к цистоскопии: макрогематурия, упорная рецидивирующая дизурия, стойкая лейкоцитурия, подозрение на опухоль мочевого пузыря или порок развития

42

мочевого пузыря и мочеточника, наличие инородных тел в мочевом пузыре. Кроме того, цистоскопию проводят при необходимости катетеризации мочеточника или установки стента в мочеточнике.

Хромоцистоскопия может быть полезна для дифференциальной диагностики почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости, поскольку позволяет исключить обструкцию мочеточников.

Противопоказания к цистоскопии: травма мочеиспускательного канала, острые воспалительные заболевания уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, яичек и их придатков, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Цистоскопия возможна лишь при проходимости уретры для цистоскопа. Важное условие проведения этого исследования - достаточное наполнение мочевого пузыря, иначе тщательный осмотр его слизистой оболочки будет невозможен. Жалобы больного на частое мочеиспускание днем и ночью свидетельствуют о малой емкости мочевого пузыря.

При цистоскопии пациент находится в урологическом кресле в положении на спине с приподнятыми и согнутыми ногами. После обработки наружного отверстия уретры стерильным шариком с дезинфицирующим раствором в мочеиспускательный канал (у мужчин) вводят около 10 мл местноанестезирующего раствора. Затем по уретре в мочевой пузырь проводят цистоскоп, предварительно смазанный стерильным глицерином. Из мочевого пузыря выпускают мочу и заполняют его прозрачной жидкостью. Обычно цистоскопию выполняют при введении 200 мл жидкости. Если в мочевом пузыре находится мутная моча или сгустки крови, его необходимо отмыть до вытекания прозрачной промывной жидкости. После этого в цистоскоп вводят оптическую систему, подключают источник освещения и приступают непосредственно к осмотру слизистой оболочки мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря начинают с передней стенки, где легко обнаруживается располагающийся у верхушки пузырек воздуха (рис. 3.6, см. цв. вклейку). После этого цистоскоп несколько вытягивают из мочевого пузыря, поворачивают на 180° и в этом положении находят межмочеточниковую складку, имеющую поперечное направление. Затем цистоскоп поворачивают по продольной оси в одну и другую сторону, где на концах межмочеточниковой складки располагаются устья мочеточников. Последние находятся на возвышении валиков, которыми ограничивается межмочеточниковая складка, и могут иметь щелевидную, серповидную или точечную форму. Обычно они щелевидной формы, их направление - косое сверху вниз и снаружи внутрь. После нахождения устьев мочеточников осматривают всю область дна мочевого пузыря и мочепузырного треугольника (Льето), а затем - шейку мочевого пузыря и его боковые стенки, мягко поворачивая и выводя цистоскоп. Часто для детального осмотра передней стенки мочевого пузыря приходится надавливать на переднюю брюшную стенку.

Для удобства ориентирования внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно делят на зоны, соответствующие циферблату часов: пузырек воздуха соответствует 12, устье правого мочеточника - 7, левого - 5, середина левой боковой стенки - 3, правой - 9.

В норме слизистая оболочка мочевого пузыря розовая, блестящая, с гладкой поверхностью, испещренной ярко-красными мелкими извилистыми сосудами (рис. 3.7, см. цв. вклейку). В области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника сосудов больше, и они придают этой зоне более яркую окраску.

Иногда при цистоскопии на месте устья мочеточника можно увидеть кистовидное выпячивание нижнего конца мочеточника (уретероцеле), покрытое нормальной слизистой оболочкой мочевого пузыря (рис. 3.8, см. цв. вклейку).

При неспецифических воспалительных заболеваниях слизистая оболочка мочевого пузыря имеет диффузную красную окраску, наблюдаются петехиальные кровоизлияния. При хроническом цистите можно обнаружить мелкие подэпителиальные инфильтраты округлой формы (рис. 3.9, см. цв. вклейку), напоминающие фолликулы (фолликулярный

43

цистит). В ряде случаев можно рассмотреть участки изъязвлений с неровными краями и пленками фибрина на них. Длительный воспалительный процесс ведет к метаплазии уротелия или к образованию грануляций, чаще располагающихся в области шейки мочевого пузыря.

Для туберкулезного цистита характерно наличие вокруг устьев мочеточников мелких туберкулезных бугорков желтоватого цвета, окруженных ярко-красным венчиком. При распаде бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря образуются изъязвления (рис. 3.10, см. цв. вклейку).

Цистоскопия имеет решающее значение в диагностике опухолей мочевого пузыря, которые по особенностям роста делятся на экзофитные (внутрипузырные) и солидные (инфильтрирующие).

Экзофитные опухоли при цистоскопии выглядят как нежные ворсинчатые, папиллярные образования на ножках разной длины и толщины бледно-розового или красного цвета. На поверхности опухоли могут быть наложения пленок фибрина, некротические массы или кровоточащие сосуды (рис. 3.11, см. цв. вклейку).

Солидные опухоли мочевого пузыря имеют вид бугристых, неровных, с нечеткими контурами участков слизистой оболочки мочевого пузыря, на поверхности которых могут встречаться отложения фибрина и области некроза. При некоторых заболеваниях почки или мочеточника во время цистоскопии можно увидеть выделение кровянистой мочи (рис. 3.12, а, см. цв. вклейку) или гноя (рис. 3.12, б, см. цв. вклейку) из устья мочеточника.

Хромоцистоскопия - цистоскопия с внутривенным введением красящего вещества - 2- 3 мл 0,4 % раствора индигокармина. Этот метод исследования применяется для оценки функции каждой почки в отдельности и для определения проходимости мочеточников.

В норме индигокармин выделяется из устьев мочеточников, окрашивая мочу в интенсивный синий цвет через 3-5 мин после внутривенного введения. Если же индигокармин не выделяется через 1012 мин, это указывает на выраженное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи по мочеточнику (обтурацию мочеточника камнем, сгустком крови и т. п.).

Хромоцистоскопия не проводится больным в состоянии шока, так как у них артериальное давление ниже фильтрационного и выделения индигокармина не произойдет. Не показана хромоцистоскопия больным с выраженной почечной или печеночной недостаточностью.

Катетеризация мочеточников может быть как диагностической, так и лечебной. Диагностическая катетеризация служит для определения проходимости мочеточников, раздельного получения мочи из почек, выполнения ретроградной пиелоуретерографии. С лечебной целью катетеризацию применяют для купирования почечной колики или дренирования почки.

Для катетеризации используют специальные мочеточниковые катетеры и катетеризационный цистоскоп с каналами для введения катетера и подъемником Альбаррана.

После обнаружения устья мочеточника, в который предполагается вводить катетер, цистоскоп удерживают неподвижно и продвигают мочеточниковый катетер до его появления в поле зрения. С помощью подъемника Альбаррана направляют конец катетера в устье мочеточника (рис. 3.13, см. цв. вклейку) и мягко продвигают его по мочеточнику.

Струйное отхождение мочи из катетера после преодоления препятствия свидетельствует об обтурации мочеточника. Выделение крови из катетера в момент преодоления препятствия и появление прозрачной мочи после его преодоления (симптом Шевассю) указывают на наличие опухоли мочеточника.

Для выполнения ретроградной уретеропиелографии в мочеточниковый катетер вводят 3-5 мл рентгеноконтрастного вещества.

Введенный в лоханку катетер можно оставлять на 2-3 сут для дренирования почки в случае обтурации мочеточников, их сдавления извне патологическими образованиями.

44

Для длительной катетеризации мочеточника используют самофиксирующийся катетер - стент, концы которого, загнутые в виде петли, фиксируют его в чашечно-лоханочной системе почки и в мочевом пузыре.

При катетеризации мочеточников могут возникать осложнения, но тщательное выполнение всех правил катетеризации почти полностью позволяет их предотвратить.

Перед катетеризацией мочеточников больным должны быть назначены уроантисептики или антибактериальные препараты для профилактики гнойновоспалительных осложнений.

Уретеропиелоскопия - осмотр слизистой оболочки мочеточника и почечной лоханки с помощью уретеропиелоскопа. Существуют жесткие (ригидные) - 9,5-12,5 по шкале Шарьера, и эластичные (гибкие) уретеропиелоскопы.

После расширения интрамурального отдела мочеточника и введения в мочеточник струны-проводника уретеропиелоскоп под зрительным контролем без значительных усилий продвигают в устье и далее в мочеточник. Система постоянного орошения обеспечивает расширение стенок мочеточника и его визуализацию при продвижении вверх до лоханки. Преодолевать изгибы мочеточника помогает предварительное проведение в лоханку металлической струны (проводника), вдоль которой снизу вверх продвигают эндоскоп.

Осматривать полостную систему почки можно и антеградно после чрескожной пункции лоханки и введения по пункционному каналу специального инструмента - нефроскопа. Эта манипуляция называется нефроскопией и позволяет диагностировать опухоли лоханки, проводить разрушение и удаление камней почки (контактную литотрипсию).

3.8.УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.8.1.Изучение уродинамики верхних мочевыводящих

путей

Для определения уродинамики верхних мочевыводящих путей применяют разные методы, позволяющие оценить наличие и выраженность нарушений отведения мочи из почки.

Наиболее часто для оценки уродинамики верхних мочевых путей используют такие методы стандартного урологического обследования, как экскреторная урография, радионуклидная динамическая нефросцинтиграфия и УЗИ почек. Они позволяют получить достоверную информацию об имеющихся нарушениях оттока мочи из почки и широко используются в повседневной клинической практике.

Специальные методы оценки уродинамики верхних мочевыводящих путей: пиеломанометрию, телевизионную пиелоуретероскопию, урокинематографию, видеоурографию - в основном используют в исследовательских целях и при определении эффективности новых методов лечения.

Измерение колебаний внутрилоханочного давления с помощью пиеломанометрии дает возможность изучить сократительную активность лоханки. С помощью видеопиелоуретероскопии и видеоурографии можно оценить сократительные движения почечной лоханки и мочеточника, а также наличие мочеточниково-лоханочных или пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Для оценки уродинамики верхних мочевыводящих путей применяют специальные электрофизиологические методы: электроуретеропиелографию (миографию мочеточника)

45

и импедансную уретерографию. Эти исследования позволяют объективно зарегистрировать изменения суммарного электрического потенциала гладкомышечных клеток стенки лоханки и мочеточника в результате их возбуждения и деполяризации их клеточной мембраны.

3.8.2. Изучение уродинамики нижних мочевыводящих путей

Внастоящее время обследование, а самое главное, выбор оптимального метода лечения больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, доброкачественной гиперплазией и склерозом предстательной железы невозможны без точной оценки функции нижних мочевых путей. В обычной клинической практике для оценки функционального состояния нижних мочевых путей используют урофлоуметрию, цистометрию и профилометрию мочеиспускательного канала.

Урофлоуметрия. Наиболее простым и распространенным методом исследования уродинамики нижних мочевых путей является урофлоуметрия - измерение и графическая регистрация объемной скорости мочеиспускания.

При урофлоуметрии определяют максимальную и среднюю объемную скорость мочеиспускания, время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания, продолжительность акта мочеиспускания и объем выделенной мочи.

Внастоящее время считают целесообразным проводить урофлоуметрию как скрининговое исследование при подозрении на любые нарушения функции нижних мочевых путей.

Основное значение при оценке результатов урофлоуметрии придают максимальной объемной скорости мочеиспускания. В норме этот показатель варьирует у мужчин в пределах 15-20 мл/с в зависимости от возраста и объема выделенной мочи. При одинаковом объеме мочеиспускания у женщин максимальная объемная скорость мочеиспускания на 5 мл/с больше, чем у мужчин, и составляет 20-25 мл/с. Считают, что при максимальной объемной скорости мочеиспускания более 15 мл/с инфравезикальной обструкции нет (рис. 3.14, а), а при скорости менее 15 мл/с - есть (рис. 3.14, б).

Максимальная скорость мочеиспускания зависит от количества мочи в мочевом пузыре и поэтому оценивать ее при урофлоуметрии следует при объеме мочи более 150 мл.

Следует помнить, что объемная скорость мочеиспускания зависит не только от наличия и степени инфравезикальной обструкции, но и от сократительной способности детрузора, поэтому урофлоуметрия низкоспецифична. По ее результатам, как правило, невозможно точно определить причину расстройств мочеиспускания и провести дифференциальную диагностику инфравезикальной обструкции и нарушенной сократимости детрузора.

На основе данных урофлоуметрии можно обоснованно предположить нарушение функции нижних мочевых путей. Однако во многих случаях для получения полной и достоверной информации о функциональном состоянии нижних мочевых путей проведения только урофлоуметрии недостаточно.

46

Рис. 3.14. Урофлоуметрия: а - нормальная кривая мочеиспускания; б - инфравезикальная обструкция у больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Урофлоуметрия значительно расширяет возможности определения наличия и степени инфравезикальной обструкции, особенно при комплексной оценке ее результатов и показателей общепринятых клинических исследований. Но вероятность ошибки при распознавании инфравезикальной обструкции остается высокой, чему способствует отсутствие надежных общепринятых критериев интерпретации урофлоуграмм. Все чаще при обследовании больных используют цистометрию.

Цистометрия - одновременное измерение внутрипузырного и абдоминального (ректального) давления при наполнении мочевого пузыря жидкостью (водная цистометрия) и при мочеиспускании (микционная цистометрия).

При цистометрии проводят катетеризацию мочевого пузыря специальным уродинамическим двухили трехходовым уретральным катетером размером №№ 5-7 по шкале Шарьера. После определения количества остаточной мочи мочевой пузырь наполняют стерильной жидкостью с помощью специальной помпы в положении больного стоя. При этом автоматически регистрируются давление в мочевом пузыре (внутрипузырное давление) и брюшной полости (абдоминальное давление), а также и объем введенной в мочевой пузырь жидкости (водная цистометрия).

Внутрипузырное давление является суммой двух компонентов - абдоминального и детрузорного. Абдоминальная составляющая обусловлена внутрибрюшным давлением и возрастает при напряжении мышц передней брюшной стенки, при натуживании, т. е. при повышении внутрибрюшного давления. Детрузорная составляющая создается непосредственно мышечными элементами мочевого пузыря и возрастает при их сокращении. Абдоминальное давление может быть измерено как давление в прямой кишке при помощи ректального датчика давления. Детрузорное давление, наиболее полно отражающее функцию мочевого пузыря, рассчитывается автоматически как разность давления в мочевом пузыре и давления в прямой кишке (рис. 3.15).

47

Рис. 3.15. Цистометрия. Нормальная цистометрограмма:

а- объемная скорость мочеиспускания, мл/с; б - общий объем выделенной мочи, мл; в - детрузорное давление, см вод. ст.; г - внутрипузырное давление, см вод. ст.; д -

абдоминальное давление, см вод. ст.

При цистометрии в фазу наполнения могут быть выявлены нарушения сократительной активности детрузора, обозначаемые как гиперактивность детрузора. Гиперактивность детрузора диагностируют при повышении детрузорного давления более чем на 5 см вод. ст. в результате непроизвольных сокращений детрузора. Субъективно гиперактивность детрузора проявляется дневной и ночной поллакиурией, императивными (ургентными) позывами на мочеиспускание вплоть до недержания.

При достижении максимального наполнения мочевого пузыря (при появлении императивного позыва на мочеиспускание) больному предлагают помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря, наряду с пузырным, абдоминальным и детрузорным давлением, регистрируются объемная скорость мочеиспускания и объем выделенной жидкости (так называемая микционная цистометрия, исследование «давление-поток»).

Наиболее достоверный метод определения степени инфравезикальной обструкции и сократимости детрузора - микционная цистометрия. Это одновременное измерение детрузорного давления и объемной скорости мочеиспускания.

Для нормального акта мочеиспускания характерны невысокое (до 40 см вод. ст.) детрузорное давление и несниженная объемная скорость мочеиспускания. Повышение детрузорного давления при снижении объемной скорости мочеиспускания свидетельствует о наличии инфравезикальной обструкции. Уменьшение и детрузорного давления, и объемной скорости мочеиспускания указывает на снижение сократительной способности детрузора.

Для определения степени инфравезикальной обструкции и степени нарушения сократимости детрузора по данным микционной цистометрии используют специальные номограммы и математические формулы.

Профилометрия уретры. Это исследование применяют для измерения внутриуретрального давления. Профилометрию уретры используют для установления причины недержания мочи.

При измерении профиля уретрального давления из мочевого пузыря кнаружи по уретре с постоянной скоростью (обычно 2 мм/с) двигается специальный трехходовой уродинамический катетер. На катетере одно из отверстий расположено дистально, два других - проксимально на расстоянии 5 см от дистального отверстия. Движение катетера с постоянной заданной скоростью обеспечивается специальным механизмом

48

уродинамической установки - пуллером. При этом регистрируется давление в мочевом пузыре (дистальное отверстие катетера), уретра орошается через одно из проксимальных отверстий катетера жидкостью, через другое проксимальное отверстие измеряется внутриуретральное давление. Автоматически вычисляется давление закрытия уретры - разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлением.

Наиболее важные показатели, определяемые при профилометрии уретры, - максимальное уретральное давление, максимальное давление закрытия уретры и функциональная длина уретры (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Измерение профиля уретрального давления:

а - давление закрытия уретры, см вод. ст.; б - внутриуретральное давление, см вод. ст.; в - внутрипузырное давление, см вод. ст.

Профилометрия уретры позволяет достаточно точно оценить функцию сфинктерного аппарата мочевого пузыря и причину недержания мочи.

3.9.БИОПСИЯ

3.9.1.Биопсия почки

Показания к биопсии почки: нефропатии (например, опухоль почки) и нефротический синдром, стойкая протеинурия или гематурия неясного генеза, острая почечная недостаточность невыясненной этиологии, необходимость дифференциальной диагностики морфологических форм гломерулонефрита и т. д.

Существуют два вида биопсии почки - открытый (при помощи люмботомии) и закрытый (чрескожный пункционный).

Открытая биопсия почки - это операция, и перед ее выполнением пациенту необходимо провести комплексное клиническое обследование. Вмешательство проводят поясничным доступом под наркозом или под эпидуральной анестезией. Капсулу почки

49

рассекают, после чего паренхиму иссекают скальпелем или пунктируют биопсийной иглой. По окончании процедуры разрез капсулы и место биопсии прошивают кетгутовыми швами.

Наибольшее распространение получила чрескожная пункционная биопсия как менее травматичный и технически более простой метод. Это исследование выполняют в стационарных условиях, как правило, под местной анестезией при ультразвуковом или рентгенологическом контроле. Пациента укладывают лицом вниз; чтобы приподнять поясничную область, под живот можно подложить валик. Ниже XII ребра делают небольшой разрез кожи, в который вводят биопсийную иглу. Непосредственно перед введением иглы в паренхиму почки пациента просят сделать вдох и задержать дыхание, при этом прекращается дыхательная экскурсия почки и снижается риск избыточного повреждения ее ткани. Биопсийная игла состоит из двух частей: наружного цилиндра с режущей кромкой и внутреннего стержня с выемкой. Последовательное введение этих элементов в почечную паренхиму позволяет вырезать столбик ткани, который извлекают вместе с иглой и отправляют на морфологическое исследование.

3.9.2. Биопсия предстательной железы

Основное показание к биопсии - подозрение на рак предстательной железы после пальцевого ректального исследования, УЗИ или определения уровня ПСА в крови.

В настоящее время наиболее распространена пункционная мультифокальная тонкоигольная биопсия, при которой получают 10-12 столбиков ткани для гистологического исследования. Эту процедуру проводят, как правило, в амбулаторных условиях под трансректальным ультразвуковым контролем и местной анестезией.

Пункционная биопсия предстательной железы - сравнительно безопасная процедура. Осложнения: кровотечение в мочевой пузырь и прямую кишку, воспаление предстательной железы и острая задержка мочеиспускания - встречаются редко.

3.9.3. Биопсия мочевого пузыря

Биопсию обычно применяют для дифференциальной диагностики заболеваний мочевого пузыря (новообразований, туберкулеза, интерстициального цистита и т. д.), а также для определения тканевой принадлежности, глубины инвазии и степени дифференцировки опухолей.

Кусочки стенки мочевого пузыря из подозрительных участков получают при цистоскопии биопсийными щипцами (холодная биопсия) или петлей резектоскопа (трансуретральная резекция - ТУР).

3.9.4. Биопсия яичек

Биопсия яичек показана при подозрении на опухоль яичка и при мужском бесплодии для выявления причины азооспермии и уточнения сохранности сперматогенеза.

Различают открытую и закрытую (пункционную и аспирационную) биопсии яичка. Для выполнения этих вмешательств применяют местную анестезию. При открытой биопсии рассекают все оболочки до белочной оболочки яичка, которую разрезают скальпелем. После легкого надавливания из разреза выступает паренхима яичка, ее

50