Al-Shukri_Tkachuk_Urologia

разделяющая предстательную железу на две симметричные доли. Пальпация неизмененной предстательной железы безболезненна.

Состояние предстательной железы может изменяться при различных заболеваниях. Увеличение предстательной железы, сглаженность срединной борозды при отсутствии болезненности характерны для доброкачественной гиперплазии. Значительное увеличение предстательной железы, когда она пальпируется в виде одного округлого образования, и выраженная болезненность отмечаются при остром простатите. Симптом флюктуации указывает на развившийся абсцесс предстательной железы. Незначительное увеличение предстательной железы, тестоватая консистенция, умеренная или незначительная болезненность свидетельствуют о застойном хроническом простатите. При раке предстательная железа пальпируется в виде бугристого образования «каменистой» плотности. Мелкоили крупноузелковая бугристость предстательной железы характерна для туберкулезного поражения.

Семенные пузырьки расположены над предстательной железой по обеим сторонам от срединной борозды. Их пальпируют через прямую кишку в положении больного на корточках или в коленно-локтевой позиции. В норме обычно они не прощупываются и определяются только при воспалительном процессе, туберкулезе или опухоли. При пальпации семенной пузырек определяется в виде продолговатой эластической выпуклости или в виде бугристого образования, иногда болезненного при ощупывании.

3.4. ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ

Нормально расположенные и обычных размеров почки перкуторно не определяются. Перкуссия может оказаться полезной для дифференциальной диагностики опухолей почки. Если опухоль исходит из почки, то при перкуссии через брюшную стенку выслушивается тимпанический звук, поскольку перед почкой находится толстая кишка. Если опухоль исходит из внутрибрюшинных органов, то при перкуссии выслушивается тупой звук. Важную роль перкуссия играет при диагностике нарастающей гематомы, когда напряжение мышц передней брюшной стенки ограничивает пальпацию. Для определения болезненности в проекции почек применяют поколачивание по пояснице: в положении больного лежа или стоя легкими ударами кончиками пальцев или ребром ладони по XII ребру или костовертебральному углу выявляют наличие и интенсивность боли.

Перкуссия используется также при определении границ мочевого пузыря и его переполнения. Над заполненным мочевым пузырем выслушивается тупой звук.

Аускультация при диагностике урологических заболеваний используется относительно редко. Ее необходимо проводить при артериальной гипертензии. Стеноз почечной артерии может проявляться легким систолическим шумом, выслушиваемым в подреберных областях живота. Грубый и продолжительный шум может быть вызван выраженным атеросклеротическим поражением аорты, наличием почечной артериовенозной фистулы, стенозом почечной артерии.

3.5. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

31

3.5.1. Исследование мочи

Важность исследования мочи в диагностике урологических заболеваний невозможно переоценить. Эти исследования проводят как с диагностической целью, так и для контроля эффективности лечения.

Для лабораторного исследования следует собирать утреннюю мочу в чистую сухую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Исследовать мочу необходимо сразу после сбора, поскольку при длительном хранении изменяются ее химические свойства, разрушаются эритроциты и лейкоциты, размножаются бактерии.

Наиболее подходящей для исследования является средняя порция мочи в связи с вероятностью внешней контаминации начальной порции. В ряде случаев забор мочи из мочевого пузыря выполняют путем его катетеризации или надлобковой пункции. При необходимости исследования мочи отдельно из правой и левой почек ее забор производят при катетеризации мочеточников или через нефростому.

Для выяснения локализации патологического процесса проводят трехстаканную пробу. При этом исследуют три порции мочи: начальную, среднюю и конечную. Наличие изменений в первой порции мочи и их отсутствие в последующих порциях указывает на локализацию патологического процесса в мочеиспускательном канале. При поражении мочевого пузыря, мочеточника и почки патологические изменения наблюдаются во всех порциях мочи. Забор третьей порции мочи проводят после выполнения массажа предстательной железы. Отсутствие изменений в моче из первых двух порций и их наличие в третьей порции указывает на заболевание предстательной железы. Для женщин достаточно исследовать две порции мочи.

Исследование мочи включает оценку ее физико-химических свойств и микроскопию осадка.

Цвет свежевыпущенной мочи может колебаться от светло-желтого до янтарножелтого, что обусловлено присутствием в ней различных пигментов. Интенсивность окраски меняется в зависимости от плотности и количества выделенной мочи. При хранении моча темнеет, что связано с окислением билирубиноидов. Окраска мочи меняется при приеме некоторых лекарственных препаратов. Например, при приеме феназопиридина моча может приобретать оранжевый оттенок, нитрофурантоина - коричневый, метронидазола - красно-коричневый. Моча становится красной не только при гематурии, но и после употребления свеклы и растительных красителей. Окраска мочи меняется также при разных патологических процессах. Так, при гематурии моча имеет цвет мясных помоев, при билирубинурии - оранжево-красный, при гнойных заболеваниях мочеполовой системы - молочно-белый.

Свежесобранная моча здорового человека совершенно прозрачна, поскольку все ее компоненты находятся в растворенном виде. Если моча мутная, это может быть связано с наличием в ней большого количества форменных элементов крови, эпителиальных клеток мочевых путей, жира и микроорганизмов. Однако чаще всего моча мутнеет из-за примесей фосфатов и уратов. Если причиной помутнения являются фосфаты, то моча становится прозрачной при добавлении кислоты, а если ураты - при добавлении щелочи.

Свежевыпущенная моча имеет специфический запах. Резкий запах моча приобретает после употребления хрена, спаржи, валерианы, ментола, алкоголя. У больных сахарным диабетом моча может иметь запах гнилых яблок, зависящий от присутствия кетоновых тел. Гнилостный запах свидетельствует о гнилостном или гангренозном процессе в мочевом пузыре. Каловый запах может указывать на наличие пузырно-ректального свища. При циститах может наблюдаться аммиачный запах вследствие разложения микроорганизмами мочевины с образованием аммиака.

В норме реакция мочи у здоровых людей при обычном питании колеблется от 5,0 до 7,0, что связано со способностью почек избирательно экскретировать с мочой кислоты и

32

основания в зависимости от потребностей организма и тем самым участвовать в поддержании его кислотно-основного состояния. При обычных физиологических условиях и смешанной пище в организме образуются главным образом кислые продукты обмена. При употреблении большого количества мясной пищи, богатой белками, моча еще более подкисляется, так как белки служат дополнительным источником кислот. Ограничение белков в питании, употребление растительной пищи, богатой щелочными компонентами, напротив, вызывает сдвиг реакции мочи в щелочную сторону.

Щелочность мочи увеличивается при рвоте, особенно при высокой кислотности желудочного сока, ощелачивающей терапии (введении натрия гидрокарбоната, употреблении щелочных минеральных вод), хронической инфекции мочевыводящих путей, вызванных микроорганизмами, продуцирующими уреазу. Кислотность увеличивается при сахарном диабете, туберкулезе почек, почечной недостаточности. Изменение рН мочи соответствует изменениям рН крови; при алкалозах моча имеет щелочную реакцию, при ацидозах - кислую.

Следует учитывать, что моча всегда будет щелочной, если она получена в первые 2 часа после еды или простояла несколько часов при комнатной температуре.

Относительная плотность мочи характеризует концентрационную функцию почек, т. е. способность к разведению и концентрированию мочи в зависимости от потребностей организма. В обычных условиях этот показатель колеблется от 1005 до 1025 и зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.). На относительную плотность мочи влияют количество выпитой жидкости, характер питания, выраженность экстраренальных потерь. Относительная плотность утренней порции мочи, равная или превышающая 1018, свидетельствует о сохранении концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи снижается при несахарном диабете, при значительном повреждений почечных канальцев, после черепномозговых травм при снижении секреции антидиуретического гормона. Увеличение относительной плотности мочи наблюдается после введения рентгеноконтрастных веществ и кровезаменителей, а также при протеинурии и глюкозурии. Известно, что каждые 3 г белка на 1 л мочи повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые 5 г глюкозы на 1 л мочи - на 0,002. Необходимо отметить, что небольшая потеря белка с мочой возможна и у здорового человека. В суточной моче в норме может определяться до 60-100 мг белка, однако такое его количество не выявляется в общем анализе мочи.

Для микроскопического исследования осадок мочи получают центрифугированием. Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, делятся на две группы: организованные и неорганизованные. К неорганизованному осадку относят все соли, осевшие в моче в виде кристаллов. Характер неорганизованного осадка зависит от реакции мочи, так как величина рН влияет на выпадение в осадок разных солей. Различают осадки кислой и щелочной мочи. Организованный осадок включает эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты, бактерии и цилиндры.

Микроскопическое исследование осадка мочи может проводиться с помощью обычного ориентировочного и количественных методов, а также с использованием специальных методик или окраски клеточных элементов. По ориентировочному методу выполняют обычную микроскопию осадка мочи. Результат исследования выражается в количестве элементов осадка (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в поле зрения.

При количественных методах количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров определяют в счетной камере. Эти методы применяют для распознавания скрытой (не обнаруживаемой при ориентировочной микроскопии осадка) лейкоцитурии, для оценки степени выраженности лейкоцитурии или гематурии и для динамического наблюдения за этими симптомами в процессе лечения.

Существует несколько таких методов. В урологической практике наиболее распространен подсчет количества форменных элементов крови в 1 л мочи (анализ мочи

33

по Нечипоренко). Нормой считается наличие в 1 л мочи менее 4×106 лейкоцитов и менее 2×106 эритроцитов.

При отрицательных результатах количественного исследования лейкоцитурии у пациентов с подозрением на латентно текущий хронический пиелонефрит повторно подсчитывать лейкоциты следует после провокационных тестов. Наибольшее распространение получили пирогеналовый и преднизолоновый тесты. Внутримышечное введение 10-ти минимальных пирогенных доз пирогенала или внутривенное введение 30 мг преднизолона активирует воспалительный процесс, и возникает лейкоцитурия. Результаты тестов считаются положительными, если количество лейкоцитов в моче возрастает в два раза по сравнению с исходным.

Выявление бактериурии также имеет существенное значение в комплексной диагностике бактериальных воспалительных заболеваний мочеполовой системы. При неспецифическом воспалительном процессе в посевах мочи выявляют патогенную микрофлору (кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, синегнойную палочку, протей и др.).

Для выявления бактериурии и определения степени ее выраженности используют бактериоскопические, бактериологические и химические методы. Во всех случаях мочу для исследования необходимо собирать из средней порции и в стерильную посуду.

Наиболее точные результаты дает бактериологический метод, при котором проводят посев мочи на твердую питательную среду (агар). Этот метод позволяет определить вид возбудителя, подсчитать количество микробов и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Бактериоскопия мочи позволяет выявить в моче микроорганизмы и подсчитать их. Для экспресс-диагностики или при массовых обследованиях в связи с простотой выполнения и быстротой получения результатов применяют химические методы обнаружения бактериурии - нитратный, тест восстановления трифенилтетразолия хлорида (ТТХ-тест), каталазный тест, основанные на способности вырабатываемых бактериями ферментов восстанавливать некоторые химические вещества и изменять цвет мочи. Так, бесцветный растворимый трифенилтетразолия хлорид при наличии в моче бактерий превращается в красный нерастворимый трифенилформазан.

Микобактерии туберкулеза в моче определяют посредством бактериоскопии, бактериологического исследования и биологической пробы.

Цитологическое исследование осадка мочи достаточно информативно при низко- и умеренно-дифференцированном переходно-клеточном раке. Оно используется в основном для диагностики рака мочевого пузыря, но может применяться и для выявления рака мочеточника и почечной лоханки. В этих случаях мочу необходимо получать с помощью мочеточникового катетера. Цитологические исследования мочи менее информативны при диагностике высокодифференцированных опухолей уротелия. Для их распознавания в последние годы предложено несколько новых лабораторных методик. К ним относятся выявление в моче антигена ВТА (bladder tumor antigen), проба на комплементоподобный белок, определение в моче концентрации протеина 22 ядерного матрикса и продуктов деградации фибрина, а также метод проточной цитометрии.

При некоторых заболеваниях необходимо определять концентрацию гормонов в моче. При опухолях коры надпочечников в моче повышается уровень 17-кетостероидов. При феохромоцитоме определяют содержание в моче ванилилминдальной кислоты, адреналина и норадреналина.

У больных с герминогенными опухолями яичка повышается концентрация в моче хорионического гонадотропина.

3.5.2. Исследование функций почек

34

Исследование азотовыделительной и гомеостатической функций почек.

Азотовыделительная функция является одной из важнейших функций почек и состоит в экскреции конечных продуктов азотистого обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, пуриновых оснований, индикана. Наибольшее значение для исследования функции почек имеет определение концентрации в крови мочевины и креатинина. Креатинин образуется в мышечной ткани из креатинфосфата и выводится из организма почками. Скорость образования креатинина постоянна, определяется мышечной массой человека и не зависит от наличия белков в рационе.

Мочевина синтезируется преимущественно в печени в результате распада аминокислот и азотистых оснований. Около 90 % мочевины выводится из организма почками, остальные 10 % - через желудочно-кишечный тракт. Содержание мочевины в крови зависит не только от скорости ее выведения почками, но и от интенсивности белкового обмена и функции печени.

Мочевая кислота - конечный продукт обмена пуриновых оснований. Повышение концентрации мочевой кислоты наблюдается как при почечной недостаточности, так и при экстраренальной патологии (подагра, мочекислый диатез, лейкоз, сепсис и др.). Нарушение азотовыделительной функции почек характеризуется повышением концентрации азотистых шлаков в сыворотке крови. У здорового человека содержание мочевины в сыворотке крови составляет 2,5-9 ммоль/л, а креатинина - 100-180 мкмоль/л.

Под гомеостатической функцией почек понимают поддержание постоянства внутренней среды организма, в частности водно-электролитного баланса и осмотического давления плазмы крови. Эта функция осуществляется благодаря регуляции экскреции воды и электролитов (ионов Na+, K+, Са2+, фосфатов и др.). Почки принимают участие в регуляции кислотно-основного состояния организма. Почки реабсорбируют в кровь буферные основания (бикарбонаты) и экскретируют ионы Н+, препятствуя тем самым развитию ацидоза.

Исследование концентрационной функции почек. Под концентрационной функцией почек понимают их способность выделять мочу с осмотическим давлением, большим, чем у плазмы крови. Наиболее простой способ исследования этой функции - измерение относительной плотности мочи. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ, в основном мочевины.

В норме в течение суток относительная плотность мочи изменяется в широких пределах - от 1004 до 1030 (обычно от 1012 до 1020). Если относительная плотность мочи в какой-либо из порций, взятой в течение суток, достигает 1018-1020, то это считается признаком сохранности концентрационной функции почек. Для более подробной оценки этой функции в клинической практике наиболее часто используют пробу Зимницкого и пробу на концентрирование.

Проба Зимницкого заключается в сборе мочи через каждые 3 ч в течение суток (всего восемь порций) с определением объема и относительной плотности мочи в каждой порции. Оценка пробы Зимницкого проводится по следующим показателям: суммарный суточный диурез и отдельно дневной и ночной, относительная плотность дневной и ночной мочи. При нарушении концентрационной функции почек наблюдается снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), а также уменьшение амплитуды колебаний относительной плотности дневной и ночной мочи (изостенурия). В тяжелых случаях относительная плотность мочи снижена и практически одинакова в дневное и ночное время (изогипостенурия).

Одним из методов оценки функции почек является проба на концентрирование (с сухоядением). Во время пробы на концентрирование пациент в течение нескольких часов не пьет и употребляет только продукты с низким содержанием воды. Мочу собирают с интервалом в 2 или 3 ч (в ночное время - одну порцию за 12 ч), определяют относительную плотность мочи и объем каждой порции.

35

Основное диагностическое значение имеет снижение концентрационной функции - признак поражения почечных канальцев. Так, при развитии хронической почечной недостаточности изостенурия проявляется раньше, чем азотемия, а при некоторых заболеваниях (например, при хроническом пиелонефрите) может обнаруживаться раньше, чем снижение клубочковой фильтрации.

Исследование парциальных функций почек. Изучение парциальных функций почек основано на определении клиренса веществ, которые удаляются из организма только с мочой, не разрушаясь и не синтезируясь в почках и в мочевых путях. Клиренс (англ. clearance - очищение) вещества - это объем плазмы крови, полностью «очищаемый» от этого вещества за минуту. Клиренс пропорционален скорости выведения вещества из крови.

Чаще всего для оценки парциальных функций почек применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента клиренса (очищения). Для этого определяют концентрацию креатинина в моче (U), в крови (Р) и минутный диурез (V). Коэффициент очищения рассчитывают по формуле: С = UV/ P.

Для оценки скорости клубочковой фильтрации наиболее часто используется проба Реберга.

При проведении пробы Реберга определяют содержание креати-нина в моче, собранной пациентом в течение суток. По окончании сбора мочи производят забор крови из вены и также определяют концентрацию креатинина. Кроме того, рассчитывают минутный диурез. Клиренс эндогенного креатинина, практически равный скорости клубочковой фильтрации, определяется по приведенной выше формуле и составляет в норме 80-120 мл/мин.

Скорость клубочковой фильтрации характеризует функцию почечных клубочков. Наибольшее диагностическое значение имеет снижение скорости клубочковой фильтрации - одно из основных проявлений патологических процессов, протекающих с преимущественным поражением клубочков почек (например, гломерулонефрит). В частности, скорость клубочковой фильтрации учитывается при определении стадии хронической почечной недостаточности - исхода многих болезней почек, обусловленного прогрессирующим уменьшением количества функционирующих нефронов. Снижение скорости клубочковой фильтрации может быть вызвано и экстраренальными причинами, прежде всего гиподинамическими нарушениями (гиповолемией, шоком).

Определение величины почечного кровотока. Наиболее точным из используемых в клинической практике способов измерения величины кровотока в почках является определение клиренса парааминогиппуровой кислоты (ПАГ). Это вещество свободно фильтруется в клубочках, не реабсорбируется и интенсивно секретируется в проксимальных канальцах, поэтому клиренс ПАГ практически равен объему плазмы, поступающей в почки за 1 мин.

Клиренс ПАГ характеризует эффективный почечный плазмоток, т. е. количество плазмы, притекающей к клубочкам и проксимальным канальцам коркового вещества почки. Эффективный почечный плаз-моток в норме равен 550-650 мл/мин - около 90 % общего почечного плазмотока. Остальные 10 % плазмы попадают в систему юкстамедуллярных нефронов, где ПАГ практически не секретируется.

Снижение клиренса ПАГ характерно для состояний, связанных с нарушением функции клубочков: гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, острой почечной недостаточности и др. К экстраренальным причинам снижения эффективного почечного плазмотока и эффективного почечного кровотока относят недостаточность кровообращения и водно-электролитные нарушения.

36

3.5.3. Исследование некоторых лабораторных показателей при диагностике урологических болезней

Простатический специфический антиген (ПСА) - это гликопротеин с молекулярной массой 34 кДа, обладающий ферментной активностью. В сыворотке крови он содержится в двух формах - свободной (около 15 % общего количества ПСА) и связанной с различными антипротеазами. Свободная и связанная фракции составляют общий ПСА. Большая часть ПСА связана с антихимотрипсином и доступна для лабораторного определения. Небольшая часть ПСА связана с α2-мак-роглобулином, и ее определение невозможно, так как молекула ПСА находится внутри комплекса.

Определение уровня ПСА применяют для ранней диагностики рака предстательной железы. Анализ крови на ПСА - скрининговый метод обследования. Мужчинам старше 45 лет ежегодно необходимо проводить этот анализ для своевременного обнаружения рака предстательной железы.

Необходимо учитывать, что уровень ПСА в сыворотке крови может повышаться также при ДГПЖ, простатите, эякуляции накануне исследования, механическом воздействии на предстательную железу (массаж и биопсия предстательной железы, цистоскопия, острая задержка мочеиспускания, катетеризация мочевого пузыря, трансуретральная резекция предстательной железы, травма и др.).

В норме уровень ПСА не превышает 4,0 нг/мл. При раке предстательной железы этот антиген присутствует в сыворотке крови в основном в связанном виде, поэтому помимо увеличения уровня общего ПСА уменьшается соотношение свободного и общего ПСА.

Весьма характерно для рака предстательной железы снижение этой величины менее 15 %. Уровень ПСА выше 20 нг/мл обычно свидетельствует о диссеминированном раке предстательной железы с поражением костей. После радикальной простатэктомии при раке предстательной железы уровень ПСА снижается до нуля.

Другими важными сывороточными онкомаркерами являются а-фетопротеин (АФП) и

человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ), а точнее, его β-субъединица. У 85 %

больных с несеминомными герминогенными опухолями яичка повышен хотя бы один из этих показателей.

При опухолях надпочечников исследуют содержание альдостерона и кортизола в сыворотке крови, адреналина и норадреналина в плазме крови. При вазоренальной гипертензии повышается уровень ренина в плазме крови.

Быстрое образование камней при мочекаменной болезни в сочетании с гиперкальциемией может наблюдаться при гиперфункции паращитовидной железы. Для диагностики этого состояния необходимо определить содержание паратгормона в сыворотке крови.

3.6. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.6.1. Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря - самое распространенное ретроградное вмешательство на мочевых путях. Показания к катетеризации делятся на диагностические и лечебные. С диагностической целью катетеризацию проводят для определения объема остаточной мочи, при выполнении ретроградной цистографии и цистометрии, при взятии мочи на анализ непосредственно из мочевого пузыря, а также для измерения объема

37

диуреза у больных в тяжелом состоянии. Лечебная цель катетеризации - опорожнение мочевого пузыря при острой и хронической задержке мочи и введение в мочевой пузырь лекарственных веществ (инстилляции мочевого пузыря).

Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря - острые воспаления и обострения хронических воспалительных заболеваний уретры, яичек и их придатков, предстательной железы, мочевого пузыря, травма мочеиспускательного канала.

Для катетеризации мочевого пузыря применяют резиновые, эластичные и металлические катетеры разных размеров и форм (рис. 3.1). Существуют катетеры мужские, женские и детские.

Размер (калибр) катетеров, как и других урологических инструментов, вводимых по уретре, определяется по шкале Шарьера, состоящей из 30 круглых отверстий, последовательно расположенных по периферии металлической пластинки. Длина окружности первого отверстия (размер № 1 по шкале Шарьера) составляет 1 мм, каждого последующего - больше на 1 мм, а последнего (размер № 30 по шкале Шарьера) - 30 мм. Диаметр любого отверстия приблизительно равен его номеру, деленному на 3.

Катетеры весьма разнообразны по форме. Резиновый катетер Нелатона представляет собой полую резиновую трубку с закругленным, слепо заканчивающимся концом с овальным боковым окошком на расстоянии 1-1,5 см от него.

При длительной катетеризации мочевого пузыря используют катетер Фолея с надувным баллоном.

Для дренирования мочевого пузыря через надлобковое отверстие применяют головчатые резиновые катетеры Петцера или Малеко (см. рис. 3.1).

Мужской металлический катетер имеет дугообразный клюв, облегчающий прохождение изгиба уретры в мембранозном и простатическом отделах, тогда как женский катетер имеет короткий, слегка изогнутый клюв. На рукоятке этих катетеров есть гребешок, по которому определяют направление клюва.

Катетеризацию мочевого пузыря проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Рис. 3.1. Катетеры для мочевого пузыря:

а - Нелатона; б - Тиммана; в - Петцера; г - Малеко; д - Мерсье; е - Гюйона (инстиллятор); ж, з - мужские металлические; и - женский металлический; к – Фолея

38

У женщин ее выполняют в положении на спине с разведенными ногами. Сначала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором, обрабатывают наружное отверстие уретры, а затем проводят катетеризацию мочевого пузыря. Для катетеризации мочевого пузыря у женщин используют металлические, резиновые и эластические катетеры.

Введение резиновых катетеров у мужчин обычно не представляет трудностей. После обработки головки полового члена и наружного отверстия уретры антисептическим раствором катетер пинцетом захватывают несколько выше бокового отверстия, а противоположный конец держат между IV и V пальцами. Хорошо смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер вводят в мочеиспускательный канал и медленно продвигают, держа половой член в натянутом состоянии для уменьшения складчатости слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Появление мочи из катетера свидетельствует о его прохождении в мочевой пузырь.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин металлическим катетером левой рукой натягивают половой член, катетер держат правой рукой, направляя клювом по ходу мочеиспускательного канала вниз, до луковичной части, где ощущается препятствие. Затем свободный конец катетера вместе с половым членом мягко опускают вниз, одновременно с поступательными движениями по направлению к мочевому пузырю. О том, что катетер находится в мочевом пузыре, свидетельствуют выделение мочи и свободные движения клюва катетера в мочевом пузыре при вращательных движениях рукоятки металлического катетера.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин, особенно с помощью металлического катетера, возможны различные осложнения, в частности перфорация мочеиспускательного канала с образованием ложного хода уретры. Поэтому показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин с применением металлического катетера должны быть существенно сужены, а выполнять ее необходимо с особой осторожностью, не прибегая к насильственному проведению инструмента.

3.6.2. Бужирование мочеиспускательного канала

Бужирование заключается во введении бужей в мочеиспускательный канал.

Эта процедура противопоказана при острых воспалениях или обострении хронических воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала, предстательной железы, яичек и их придатков, при травме уретры.

Бужи делятся на эластические и металлические. Эластические бужи прямые, их конец имеет цилиндрическую, оливообразную, пуговчатую, нитевидную или заостренную форму (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Эластический головчатый буж

Прямые металлические бужи используют для бужирования передней части уретры, а изогнутые - для проведения их по мужской уретре до мочевого пузыря (рис. 3.3).

39

Рис. 3.3. Металлические бужи: а - прямой; б – изогнутый

Кривизна центрального участка изогнутых бужей соответствует изгибу мужской уретры. На периферическом конце металлических бужей имеется расширение (павильон), на котором указан номер бужа, соответствующий его размеру по шкале Шарьера.

Бужирование уретры начинают с использования бужей №№ 16-18 по шкале Шарьера. В норме такой буж проходит по уретре свободно, встречая незначительное сопротивление в перепончатом отделе. Если буж встречает непреодолимое препятствие, то отмечают, на каком расстоянии оно находится, и переходят к использованию меньших по диаметру бужей, пока через стриктуру не пройдет буж, размер которого и определит степень сужения.

Прямые бужи используют при расположении стриктуры в переднем отделе уретры, их введение обычно не представляет трудностей. Если стриктуры локализуются в заднем отделе, то используют изогнутые металлические бужи. Изогнутый металлический буж вводят так же, как и металлический катетер в мочевой пузырь.

При невозможности провести металлический буж через значительно суженный участок мочеиспускательного канала используют нитевидные эластические бужи, которыми и преодолевают стриктуру. Затем по ним, как по проводнику, проводят металлические бужи больших размеров.

Для расширения (бужирования) стриктур уретры проводят три-четыре бужа возрастающего размера, и последний буж оставляют в мочеиспускательном канале на 1530 мин. Бужирование стриктур уретры не является радикальным методом лечения, и его необходимо повторять в среднем 1 раз в месяц.

При бужировании уретры встречаются такие осложнения, как уретральная (резорбтивная) лихорадка, острые воспалительные заболевания нижних мочевых путей и мужских половых органов, повреждения мочеиспускательного канала.

3.7. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эндоскопия (греч. endon - внутри, skopeo - рассматриваю) - визуальный метод исследования мочевых и половых органов с помощью специальных оптико-механических приборов. Это один из ведущих методов в урологии.

Первоначально эндоскопию применяли как диагностический метод, в настоящее время она широко используется для выполнения лечебных манипуляций, включая оперативные вмешательства. Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто-, уретеропиело- и нефроскопию.

Все эндоскопические приборы состоят из трех основных частей: тубуса, оптической и осветительной систем. В тубусе, кроме канала для ирригации, может быть канал для проведения инструментов, с помощью которых осуществляются такие манипуляции, как

40