Tec_V_V_Mikroorganizmue_i_antibiotiki_Zaboleva_BookFi_org

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В УРОЛОГИИ

На протяжении почти 50 лет после своего появления вопрос о периопераци онной профилактике остается спорным. В то время как установлена реальная польза антибиотикопрофилактики для определенных хирургических операций, таких, как вмешательства на толстой кишке, все еще не выработаны общие под ходы к проведению антибактериальной профилактики в урологии. Традицион ная классификация хирургических вмешательств, разделяющая хирургические операции на чистые, условно загрязненные, загрязненные и грязные, недоста точно адекватно описывает риск развития инфекции в эндоурологии. На общий риск возникновения инфекции влияют состояние пациента, характер хирурги ческого вмешательства и факторы окружающей среды. Однако значение каж дого фактора в отдельности еще до конца не оценено. Ниже приведены практи ческие рекомендации, которые базируются на результатах клинических иссле дований, мнениях экспертов и консенсусе ведущих специалистов. Во внимание приняты рекомендации Общества по химиотерапии Пауля Эрлиха, рабочей груп пы “Урогенитальные инфекции” Немецкого общества урологов, французской ассоциации урологов и шведско норвежской согласительной группы.

Цели периоперационной антибиотикопрофилактики

Целью периоперационной профилактики является уменьшение вероятности развития инфекции, связанной с хирургическим вмешательством. Однако сле дует отметить, что никакая антибиотикопрофилактика не может компенсиро вать плохую операционную технику. Антибиотикопрофилактика – это один из компонентов мероприятий по предупреждению развития инфекции. Она долж на быть включена в “локальную” тактику применения антибиотиков. Не следует пренебрегать влиянием других важных факторов, снижающих вероятность раз вития инфекции (сокращение сроков пребывания в стационаре, качество обра ботки катетеров, закрытые дренажные системы, обучение персонала). Оконча тельная роль периоперационной профилактики в урологии остается дискутабель ной. Несомненно, что ее главные цели – предупреждение симптоматических, сопровождающихся лихорадкой, инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), таких, как острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит и уросепсис, а также раневых послеоперационных инфекций. Сюда относятся также послеопераци онная асимптоматическая бактериурия и даже легкие послеоперационные ране вые инфекции, которые могут быть излечены амбулаторно. Следующий вопрос

– необходимо ли при урологических манипуляциях проводить антибиотикопро филактику неурологических инфекций, например эндокардита и послеопераци онной пневмонии? Возможно, периоперационная антибактериальная профилак тика в урологии должна выходить за пределы традиционной цели периопераци онной антибиотикопрофилактики, которая обычно заключается лишь в профи лактике послеоперационной раневой инфекции. По данным нескольких контро лируемых исследований, при трансуретральной резекции простаты частоту раз вития послеоперационной бактериурии можно снизить благодаря периопераци

131

Основные факторы, повышающие риск послеоперационного инфицирования при урологических вмешательствах,

îбусловленные состоянием пациента и увеличением

áактериального обсеменения

Таблица 4.8

Факторы риска обусловленные

	Состоянием пациента	Увеличением бактериального
		обсеменения
	Ухудшение общего состояния	Повторная операция
		Специфические факторы риска
	Обменные нарушения (сахарный дибет)	(например, искусственные клапаны
		сердца)
	Иммуносупрессия	Операции с использованием сегментов
		кишки
		Трансректальная биопсия простаты
		Длительная катетеризация
		мочевыводящих путей
		Обструкция мочевыводящих путей

онной профилактике, что, однако, необязательно уменьшит частоту возникно вения симптомов мочевых инфекций или предупредит появление лихорадки.

Показания к периоперационной антибиотикопрофилактике

Потребность в профилактике зависит от типа вмешательства и индивиду ального состояния каждого пациента. Должны быть приняты во внимание такие факторы риска, как синдром хронической усталости, обменные нарушения (са харный диабет), иммуносупрессия, неудовлетворительные условия проведения операции, повторная операция и специфические факторы риска, например ис кусственные клапаны сердца. Увеличение вероятности эндогенного инфициро вания можно ожидать при операциях с вовлечением участков кишечника или при трансректальной биопсии простаты толстой иглой. Кроме того, бактериаль ная контаминация мочевыводящих путей часто ассоциирована с применением катетеров или с обструкцией. Даже краткосрочная госпитализация порой при водит к обсеменению множественно резистентными штаммами бактерий, что может обусловить необходимость изменения тактики применения антибиотиков (табл. 4.8).

При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи профилактика может быть не столь необходимой. Если же прогнозируемый риск изменится во время операции (например, при случайной перфорации кишки или органов мо чевыделительной системы), то немедленно следует решить вопрос об интраопе рационном назначении антибиотиков. При предоперационной подготовке дол жна быть выявлена любая инфекция. Особенно это касается инфекций мочевы водящих путей. Если операция не может быть отсрочена, даже несмотря на на личие инфекции, антибактериальную терапию необходимо начать эмпирически до операции и продолжить после неё, по возможности в соответствии с чувстви

132

Бактериальное

обсеменение

Периоперационная антибактериальная

профилактика

Нежелательные реакции, селекция резистентных штаммов

Рис. 4.1. Периоперационная антибиотикопрофилактика, с одной стороны, предуп реждает бактериальное обсеменение, а с другой, повышает возможность развития нежелательных реакций, селекции резистентных штаммов

тельностью выделенного штамма возбудителя, как только она станет известна. С микробиологической точки зрения, любая периоперационная антибиотикоп рофилактика представляет собой некий компромисс, так как “позитивный” эф фект снижения бактериального обсеменения уравновешивается возможностью “негативного эффекта” – селекции резистентных штаммов и возможности раз вития связанных с приемом препарата нежелательных реакций (рис. 4.1).

Время и продолжительность периоперационной антибиотикопрофилактики

Основные исследования показали, что раневая инфекция предотвращается

втом случае, если антибиотики назначаются до того, как произошла контамина ция. То есть необходимо создание высокой концентрации антибактериального препарата в сыворотке крови (и в тканях) к началу оперативного вмешатель ства. В клинической практике оптимальное время для антибиотикопрофилакти ки – 30–60 мин до начала операции (если имеется в виду внутривенное введе ние антибиотика), то есть в начале анестезиологических мероприятий. При раз витии интраоперационных осложнений антибиотик должен быть назначен не медленно. Этот подход особенно эффективен в неотложной общей хирургии. Результаты клинических исследований показали значительный рост частоты возникновения послеоперационных инфекций, если профилактическая доза ан тибиотика была назначена не в пределах одного часа до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития раневой инфекции. Однако нет ис следований, демонстрирующих такую корреляцию при эндоскопических проце дурах. В общем, однократное введение адекватного антибактериального препа рата в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при длительном вмешательстве (более 3 ч) требовалась дополнительная доза, вели чина и время введения которой зависят от фармакокинетики назначаемого пре парата. Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как

вэтом случае применение антибиотика рассматривается уже как терапия, а не

133

как профилактика. Такая необходимость может возникнуть, если очаг инфекции не ликвидирован во время операции или в случае массивной контаминации.

Выбор антибиотика

Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилакти ки, должен быть высокоэффективен, хорошо переноситься больными и иметь низкую стоимость. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору, обычно присутствующую в месте проведения операции, а также на близлежащих участках кожи и слизистых оболочек. У пациентов, длительно на ходящихся в стационаре до проведения оперативного вмешательства, должен быть принят во внимание спектр нозокомиальных микроорганизмов с учетом их антибиотикорезистентности.

Чаще всего встречаются следующие возбудители нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей и раневой инфекции: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Candida spp.

Многие антибиотики отвечают этим требованиям и могут использоваться, например цефалоспорины II поколения, фторхинолоны и ингибиторозащищен ные аминопенициллины. Аминогликозиды должны быть зарезервированы для пациентов, входящих в группы риска или с аллергией на бета лактамы. Антиби отики широкого спектра, такие, как цефалоспорины III поколения, ингибиторо защищенные аминопенициллины и карбапенемы, должны использоваться в еди ничных случаях, когда место операции обсеменено мультирезистентными нозо комиальными микроорганизмами. Желательно, чтобы назначение этих препа ратов было ограничено лечением инфекций с тяжелым клиническим течением. То же самое касается и применения ванкомицина, так как чрезмерно частое его использование может вызвать появление и распространение ванкомицинустой чивых стафилококков и энтерококков. Выбор антибиотика также зависит от фармакокинетических параметров и особенностей дозирования, которые следу ет учитывать при достижении достаточной тканевой концентрации во время опе рации. В зависимости от периода полувыведения и длительности операции мо жет быть использована дополнительная доза антибиотика. Для антибиотикоп рофилактики при урологических операциях желательно использовать препара ты, создающие высокую концентрацию в моче. Рекомендуется периодически сменять антибиотики для снижения селекции резистентности. Желательно так же для профилактики и терапии использовать разные антибиотики.

Способы применения

Рекомендуется парентеральное, предпочтительно внутривенное назначение антибиотика для достижения адекватной тканевой концентрации, особенно при экстренных оперативных вмешательствах. Однако следует отметить, что мно гие современные антибиотики, в первую очередь фторхинолоны, имеют хоро шую биоусвояемость и при пероральном приеме. Местное орошение растворами антибиотиков не рекомендуется, так как эффект не подтвержден.

134

Рекомендации в зависимости от типа урологической операции

Для периоперационной антибактериальной профилактики урологические вмешательства подразделяют на открытые, эндоскопические и диагностические манипуляции.

Открытые операции:

·на мочевыводящих путях с применением сегментов кишки

·на мочевыводящих путях без использования сегментов кишки

·специфические, не затрагивающие мочевыводящие пути: с использованием имплантантов протезов полового члена, сфинктера и яичек; реконструктивные операции на половых органах неотложные и повторные

Эндоскопические операции:

·на уретре

·на простате

·на мочевом пузыре

·на мочеточнике и почке

·дистанционная ударно волновая литотрипсия (ДУВЛ)

·лапароскопия

Диагностические манипуляции:

·биопсия простаты

·уретероцистоскопия

·уретеронефроскопия

·чрескожная пиелоскопия

·лапароскопия

Рекомендуемые антибиотики указаны в табл. 4.9.

Урологические операции с применением сегментов кишки

Развитие послеоперационных инфекционных осложнений при операциях с применением сегментов кишки обычно обусловливается кишечной микрофло рой, в первую очередь кишечной палочкой и другими энтеробактериями, а также энтерококками, анаэробами и стрептококками. В связи с этим рекомендуется применять ингибиторозащищенные аминопенициллины и ацетиламинопеницил лины или цефалоспорины II поколения в комбинации с метронидазолом. Нали чие постоянных катетеров и регулярное орошение мочевого пузыря, сформиро ванного из сегмента кишки, может привести к послеоперационной бактериемии, а в исключительных случаях – к портальной пиемии.

Урологические операции без применения сегментов кишки

Обычно антибиотикопрофилактика не требуется при открытых операциях без использования сегментов кишки. Она необходима только у пациентов с по вышенным риском развития инфекционных осложнений (табл. 4.8). Чаще пос леоперационные инфекции мочевыводящих путей вызываются кишечной палоч кой, энтерококками, бактериями рода Proteus, клебсиеллами, в то время как ра невые инфекции чаще обусловлены золотистым стафилококком. Особенности

135

чувствительности возбудителей нозокомиальных инфекций должны быть при няты во внимание (табл. 4.9), в первую очередь у пациентов с постоянными катетерами. Для периоперационной профилактики могут использоваться перо ральные или парентеральные фторхинолоны, цефалоспорины II поколения, ин гибиторозащищенные аминопенициллины. Цефалоспорины III поколения и ин гибиторозащищенные аминопенициллины должны применяться только у боль ных с повышенным риском развития инфекционных осложнений, уже получав ших до этого “стандартные” антибиотики, или при наличии постоянного катете ра и нефростомического дренажа.

Урологические операции, не затрагивающие мочевыделительные пути

Периоперационная антибиотикопрофилактика в большинстве случаев не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций на по ловых органах или операций с применением имплантатов. При этом назначают цефалоспорины I–II поколений в связи с ведущей ролью стафилококковой ин фекции.

Эндоурологические операции

Периоперационная антибиотикопрофилактика рекомендуется только в слу чае повышенного риска инфицирования (табл. 4.8). У пациентов, подвергаю щихся трансуретральной резекции простаты, дополнительными факторами рис ка являются большая масса простаты (более 45 г), время операции (свыше 90 мин) и острая задержка мочи. Подходящими антибиотиками в таких случаях являются фторхинолоны, цефалоспорины II поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины и ко тримоксозол. Альтернативой являются фосфомицин трометамол и аминогликозиды. Если пациент может принимать препарат внутрь, в качестве препаратов выбора для профилактики следует использовать фторхи нолоны (внутрь однократно) или фосфомицин трометамол (2 дозы внутрь). Для лапароскопических операций, таких, как варикоцеле, лимфаденэктомия, нефрэк томия, радикальная простатэктомия, нет статистически значимых данных кли нических исследований. Однако, вероятно, к профилактике при данных опера циях следует подходить также, как и при описанных открытых операциях.

Диагностические урологические манипуляции

Периоперационную антибиотикопрофилактику с использованием перораль ных фторхинолонов, аминогликозидов, цефалоспоринов II поколения + метро нидазола, ингибиторозащищенных аминопенициллинов следует применять только при трансректальной биопсии простаты толстой иглой. При других диагности ческих процедурах на мочевыделительных путях антибиотикопрофилактика про водится только у пациентов с высокой степенью риска инфицирования. Препа ратами выбора в этом случае являются пероральные/парентеральные фторхи нолоны или ко тримоксазол.

136

Рекомендации по периоперационной антибиотикопрофилактике при урологических вмешательствах (K. Naber с соавт)

Таблица 4.9

		Наиболее часто		Препараты
	Вмешательство	встречающиеся	Препараты выбора		Примечания
				резерва
		патогены
	Окрытые операции
		Энтеробактерии,	ингибиторозащищ¸нные
			аминопенициллины, цефалоспорины II
		энтерококки,
	На мочевыводящих путях с		поколения + метронидазол. У пациентов		Всем пациентам
		анаэробы; при
	использованием сегментов кишки		с высоким риском: цефалоспорины III
		раневой инфекции
			поколения, ингибиторозащищ¸нные
		- стафилококки
			аминопенициллины
			фторхинолоны*, ингибиторозащищ¸нные		Пациентам с
		Энтеробактерии,	аминопенициллины, цефалоспорины II
					повышенным
	На мочевыводящих путях без	энтерококки; при	поколения. У пациентов с высоким
					риском
	использования сегментов кишки	раневой инфекции	риском: цефалоспорины III поколения,
					инфицирования
		- стафилококки	ингибиторозащищ¸нные
			аминопенициллины
	Имплантанты/протезы полового	Стафилококки	Цефалоспорины I-II поколения		Всем пациентам
	члена, яичек, сфинктера
					Пациентам с
					повышенным
	Реконструктивные на половых				риском
		Стафилококки	Цефалоспорины I-II поколения		инфицирования и
	органах
					при повторных
					операциях

137

Примечание: * — фторхинолоны со значимой почечной экскрецией.

138

Рекомендации по периоперационной антибиотикопрофилактике при урологических вмешательствах (K. Naber с соавт)

Таблица 4.9 (продолжение)

		Наиболее часто		Препараты
	Вмешательство	встречающиеся	Препараты выбора		Примечания
				резерва
		патогены
					Пациентам с
	Другие вмешательства вне				повышенным
		Стафилококки	Цефалоспорины I-II поколения		риском
	мочевыводящих путей
					инфицирования
	Эндоскопические операции:
	Уретра, простата, мочевой пузырь,				Пациентам с
		Энтеробактерии,	Фторхинолон*, ингибиторозащищ¸нные		повышенным
	мочеточники и почки,			Ко-тримоксазол,
		энтерококки,	аминопенициллины, цефалоспорины II		риском
	дистанционная ударно-волновая			аминогликозиды
		стафилококки	поколения, фосфомицин трометамол		инфицирования
	литотрипсия
	Диагностические вмешательства
		Энтеробактерии,	фторхинолоны*, ингибиторозащищ¸нные
	Трансректальная биопсия	энтерококки,		Аминогликозиды,	Всем пациентам
	простаты (толстой иглой)	анаэробы,	аминопенициллины, цефалоспорины II	ко-тримоксазол
			поколения + метронидазол
		стрептококки
	Чрезкожная биопсия простаты,				Пациентам с
	уретероцистоскопия,	Энтеробактерии,	Фторхинолоны*, ингибиторозащищ¸нные		повышенным
	уретеронефроскопия, чрезкожная	энтерококки,	аминопенициллины, цефалоспорины II	Ко-тримоксазол	риском
	пиелоскопия, лапароскопические	стафилококки	поколения + метронидазол		инфицирования
	манипуляции

Примечание: * — фторхинолоны со значимой почечной экскрецией.

Послеоперационное дренирование мочевыводящих путей

При продлении дренирования мочевыводящих путей после операции (по стоянный катетер, стент, нефростомический дренаж) продолжение антибиоти копрофилактики противопоказано. При развитии симптомов инфекции необхо димо назначать эмпирическую антибиотикотерапию до определения возбудите ля и его чувствительности к антибиотикам.

Лечение асимптоматической бактериурии следует проводить только перед любым вмешательством на мочевыводящих путях или после удаления дренажа.

По материалам статьи:

Набер К., Бергман Б., Бишоп М., Бьерклунд Йохансен Т., Ботто Г., Ло бел Б., Круз Дж., Сельвагги Ф. Руководство по периоперационной антибиоти копрофилактике в оперативной урологии Европейской ассоциации урологов. КМАХ. 2000, Том 2, №3, стр. 107 114.

139

ГЛАВА 5

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Медицинские показания для микробиологического исследования мочи.

Бактериологическое исследование мочи проводят с целью:

а) выявления возбудителей инфекции, а также определения смешанной фло ры, которая может быть источником сочетанной инфекции;

б) определения концентрации бактерий; в) оценки чувствительности к антибиотикам, необходимой для выбора лече

ния; с) наблюдения за действенностью назначенного антибиотика.

Вклинической практике, однако, не возникает необходимости проводить все эти исследования для каждого пациента с подозрением на уроинфекцию. Простое разделение всех больных на обычных пациентов с неосложненной ин фекцией нижнего отдела мочевыводящих путей и на группу проблемных повы сит эффективность лабораторных исследований. Однако, выборочное обследо вание беременных женщин, должно быть гарантировано.

1. Клинические признаки, требующие экстренного исследования мочи на бактериурию.

Экстренное исследование рекомендовано проводить в следующих случаях: a) Классический синдром чередования частого мочеиспускания с дизурией у

женщин из группы пониженного риска;

b) При неотложных состояниях, когда требуется оказание экстренной меди цинской помощи;

c) Выборочно при отсутствии симптомов у пациентов, которые постоянно наблюдаются у специалистов (например, в женских консультациях);

d) Выборочно, для более детального исследования материала уже прошед шего первичное исследование в лаборатории.

Вслучае рецидивов острой инфекции нижнего отдела мочевыводящих путей

уженщин из группы пониженного риска (пункт 1.) обычно нет необходимости проводить лабораторные исследования, если симптомы очевидны. Если симпто мы нельзя выявить, что бывает у пациентов с неотложными состояниями, то экстренные методы определения бактериурии помогут для дифференциации ди агноза. Прежде чем классифицировать здоровых женщин в эту группу, нужно учитывать возможные анатомические аномалии их мочевыводящих путей. Обыч но, в случае бессимптомной бактериурии нет необходимости проводить исследо

140