Tec_V_V_Mikroorganizmue_i_antibiotiki_Zaboleva_BookFi_org

эти антибиотики не являются подходящими для терапии короткими курсами. Однако новые оральные цефалоспорины с повышенной активностью в отноше нии E.coli и других энтеробактерий могут стать альтернативными препаратами для терапии инфекций МВП короткими курсами.

Доступные для клинического использования фторхинолоны, практически, равнозначны по антибактериальной активности, но значительно различаются по фармакокинетическим параметрам, таким, как биодоступность, период полувы ведения, экскреция почками и метаболизм, то есть каждый препарат должен рассматриваться индивидуально.

Норфлоксацин с его наиболее низкой биодоступностью и относительно ко ротким периодом полувыведения (3–4 ч) для лечения острого цистита рекомен дуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такой же режим терапии, но более низкими дозами (по 100 мг 2 раза в день), рекомендован для ципрофлоксацина и офлоксацина.

Пефлоксацин и флероксацин с периодом полувыведения около 10 ч приме няются однократно в дозе 800 мг. В связи с тем, что флероксацин в отличие от пефлоксацина преимущественно выводится почками, половинная доза (400 мг) флероксацина достаточна для обеспечения бактерицидной активности мочи и клинической эффективности, адекватной 800 мг пефлоксацина.

Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола также может быть ис пользован в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита.

При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и, как следствие, клинические симп томы болезни могут продолжаться более длительное время. Только у одной тре ти пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, у 50%– в тече ние 2 сут.

В целом, лечение одной дозой препарата менее эффективно, чем коротким курсом, и может назначаться пациентам без факторов риска. В этом случае не обходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полу выведения, например фторхинолоны.

У некоторых пациентов клиника острого цистита может сохраняться до 3–5 дней после начала лечения, в связи с чем пациента следует проинформировать об этом.

Больным с часто рецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес или более 3 обострений в течение года) должна быть предложена превен тивная терапия. В целях профилактики рецидивов острого цистита можно ис пользовать следующие схемы лечения.

1.Продолжительный прием малых доз таких препаратов, как нитрофуран тоин (50 мг), триметоприм (50 мг), ко тримоксазол (40 мг/200 мг), фторхино лон, или у подростков, беременных и кормящих матерей – оральный цефалос порин, например, 250 мг цефалексина.

2.В случаях, когда рецидив инфекции МВП имеет временную связь с поло выми актами, рекомендуется однократный прием препарата после coitus. При

51

Ðежимы антибактериальной терапии

îстрых неосложненных циститов

Таблица 3.1

	Особенности	Рекомендуемая эмпирическая терапия 1
	пациентов
	Острый	Перорально в течение 3 дней:
		фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин,
	неосложненный
		ципрофлоксацин и др.),
	цистит у женщин
		амоксициллин/ клавуланат, фосфомицин трометамол 2

Примечание: 1 — антибиотики назначаются до микробиологической идентификации возбудителя,возможна коррекция антибиотикотерапии после идентификации возбудителя; 2 — принимается однократно.

сравнении однократного приема 125 мг ципрофлоксацина после полового акта и приема его в течение дня установлена равнозначная клиническая эффективность обоих режимов терапии, однако при посткоитальном приеме снижаются количе ство принимаемого препарата и частота нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.

3. У некоторых пациентов с редкими обострениями инфекций предпочтение следует отдавать самостоятельному приему препарата при появлении клиничес кой симптоматики. При этом для подтверждения элиминации возбудителя не обходимо бактериологическое исследование мочи через 1–2 нед после приема препарата.

У женщин в период менопаузы периуретральное и интравагинальное приме нение содержащих эстрогены (0,5 мг/г) гормональных кремов каждую ночь в течение 2 нед с последующим применением 2 раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частоту обострений инфекций МВП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов.

Некоторые авторы считают, что к препаратам выбора относятся перораль ные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Альтернативными препаратами являются амоксициллин/кла вуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин, ко тримоксазол.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Возбудители ОНЦ, прежде всего E.coli, исходно чувствительны ко многим антибиотикам, например сульфаниламидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину и др. Вместе с тем, регистрируется весьма высокая распростра ненность уропатогенных штаммов устойчивых к ампициллину и ко тримоксазо лу. Наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, выделен ных при ОНЦ, являются современные фторхинолоны. Резистентность к ним составляет 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно эф фективны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к таким хино лонам как налидиксовая и пипемидовая кислоты.

Длительность терапии

Продолжительность антибиотикотерапии зависит от наличия или отсутствия факторов риска развития рецидива. При отсутствии факторов риска 3 5 днев

52

ный курс антибиотикотерапии в зависимости от препарата, а при их выявлении рационально использовать 7 дневный курс терапии (табл. 3.1).

Проведение коротких курсов (3 5 дней) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ достаточно эффективно. С удлинением курса антибиотикотерапии суще ственно ее эффективность не повышается, но может повыситься риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2 3 дней терапии может не отме чаться купирования симптомов. В связи с этим необходимо объяснять пациен там особенности течения острого цистита.

Острый осложненный цистит

Инфекции мочевыводящих путей считаются осложненными при наличии анатомических или функциональных аномалий мочевыводящих путей или забо леваний, или наличии факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влага лищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет), усугубляющих их течение. К этой группе относятся и катетер ассоциированные инфекции, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера. При осложненных инфек циях кроме антибактериальной терапии крайне важное значение имеет восста новление нормальной уродинамики и функции почек. Это необходимо для про филактики уросепсиса, рецидивов и осложнений.

Особенно предрасположены к развитию цистита пациенты с уретральными катетерами, даже при использовании закрытых систем. Со временем у катете ризированного пациента развивается инфекция. С этой точки зрения предпоч тение следует отдавать надлобковой катетеризации. Однако и она не решает эту проблему, а лишь только отдаляет время развития бактериурии.

Определенное значение имеет характер поверхности катетера. От этого за висят скорость и характер роста микробной биопленки, представляющей сово купность микроорганизмов в различных фазах роста, их внеклеточных продук тов, соматических клеток, органического и неорганического материала, связан ных между собой и какой либо поверхностью.

Биопленка может быть связана не только с поверхностью катетера, но и с инфицированными камнями, рубцово измененными и некротизированными тка нями при обструктивных уропатиях и хроническом бактериальном простатите. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных или свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о чистой культуре микроорганизмов, используемой для лабораторных тестов.

В большинстве случаев доза антибиотика, бактерицидная в лабораторных условиях, не оказывает заметного влияния на бактерии биопленки. Кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к действию факторов окружающей сре ды и защитных факторов организма. Сказанное свидетельствует в пользу того, что именно биопленка обусловливает трудности в лечении хронических персис тирующих инфекций мочевыводящих путей.

При осложненных инфекциях большинство усугубляющих факторов благо приятствуют образованию биопленки. Некоторые антибиотики, например фтор

53

Ðежимы антибактериальной терапии

îстрых осложненных циститов

Таблица 3.2

	Особенности пациентов	Рекомендуемая эмпирическая терапия1
	Диабет	Перорально в течение 7 дней: фторхинолон
	Cохранение симптомов >7 дней
		(норфлоксацин, офлокацин, левофлоксацин,
	Рецидив ИМП
		пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/
	Использование диафрагм
		клавуланат, фосфомицин трометамол 2
	Возраст>65 лет
	Беременность	Перорально в течение 7 дней: цефалоспорин,
		амоксициллин, нитрофурантоин, ко-тримоксазол

Примечание: 1 - антибиотики назначаются до микробиологической идентификации возбудителя,возможна коррекция антибиотикотерапии после идентификации возбудителя; 2 - принимается однократно.

хинолоны и макролиды, проникают в биопленку лучше других препаратов. Од нако мы пока не располагаем ни одним препаратом, достаточно эффективным для терапии инфекций, сопровождающихся формированием биопленки. В связи с этим золотым стандартом при лечении инфекций МВП является их профилак тика.

В отличие от неосложненного цистита и пиелонефрита при осложненных и нозокомиальных инфекциях МВП важную роль кроме E.coli играют и другие представители семейства Enterobacteriaceae, а также Pseudomonas spp., энтеро и стафилококки. Не существует ни одного антибактериального препарата, спо собного охватить весь спектр возбудителей осложненных и нозокомиальных инфекций МВП.

Резистентность возбудителей к пероральным препаратам может колебаться от 20% до 30% для фторхинолонов и ко амоксиклава. К фторхинолонам в ста ционаре устойчивы около 20% энтерококков, 30% Pseudomonas aeruginosa и почти 40% стафилококков (преимущественно за счет коагулазонегативных ста филококков). Однако у энтеробактерий резистентность к фторхинолонам пока встречается редко (менее 5%).

Перекрестное инфицирование – основной путь распространения резистент ных штаммов в стационаре. Как источники резистентных штаммов особенно большое значение имеют катетеризированные пациенты. При типировании P.aeruginosa и резистентных к фторхинолонам энтерококков перекрестное ин фицирование может достигать 40% катетеризированных больных.

Большинство Pseudomonas spp., стафилококков и энтерококков недостаточно вирулентны. Часто заболевание, вызванное этими микроорганизмами, исчезает без антибактериальной терапии при удалении катетера и нормализации уроди намики.

Антибактериальная терапия необходима пациентам с явными клиническими проявлениями инфекции или же перед хирургическими манипуляциями на моче половой системе. Как только восстанавливается нормальная уродинамика и уда ляется источник формирования биопленки, создаются условия для спонтанного выздоровления.

54

Дозы антимикробных препаратов для лечения цистита у взрослых

Таблица 3.3

			Äîçà
	Препарат	Терапевтическая		Профилактиче-
				ñêàÿ (1 ðàç â
		Внутрь	Парентерально	сутки внутрь,
				íà íî÷ü)
	Амоксициллин	0,25-0,5 г каждые 8 ч
	Ампициллин	0,25-0,5 г каждые 6 ч	0,5-1,0 г каждые 6 ч
	Оксациллин		1,0-2,0 г каждые 6 ч
	Амоксициллина/	0,375-0,625 г каждые 8	1,2 г каждые 6-8 ч
	клавуланат	÷
	Ампициллин/		1,5-3,0 г каждые 6 ч
	сульбактам
	Тикарциллин/		3,1 г каждые 6-8 ч
	клавуланат
	Цефалексин	0,5 г каждые 6 ч		0,25 ã
	Цефаклор	0,25-0,5 г каждые 8 ч		0,25 ã
	Цефуроксим		0,75-1,5 г каждые 8 ч
	Цефуроксим	0,25-0,5 г каждые 12 ч
	аксетил
	Цефиксим	0,2-0,4 г каждые 12-24 ч
	Цефтибутен	0,4 г каждые 24 ч
	Цефоперазон		2 г каждые 6-8 ч
	Цефтриаксон		1,0-2,0 г каждые 24 ч
	Цефепим		1,0-2,0 г каждые 12 ч
	Цефеперазон/		2,0-4,0 г каждые 12 ч
	сульбактам
	Гентамицин,		3-5 ìã/êã/ñóò çà 1
	тобрамицин,
			введение
	нетилмицин
	Амикацин		15 ìã/êã/ñóò çà 1
			введение
	Имипенем		0,5 г каждые 6-8 ч
	Меропенем		0,5 г каждые 6-8 ч
	Норфлоксацин	0,4 г каждые 12 ч		0,2 ã
	Офлоксацин	0,2-0,4 г каждые 12 ч	0,2-0,4 г каждые 12 ч	0,1 ã
	Левофлоксацин	0,25 г каждые 24 ч	0,25-0,5 г каждые 24
			÷
	Перфлоксацин	0,4 г каждые 12 ч	0,4 г каждые 12 ч	0,2 ã
	Ципрофлоксацин	0,25-0,5 г каждые 12 ч	0,2-0,4 г каждые 12 ч	0,1 ã
	Ванкомицин		15 мг/кг каждые 12 ч
	Ко-тримоксазол	0,96 г каждые 12 ч	0,96 г каждые 6-8 ч	0,24 ã
	Нитрофурантаин	0,1 г каждые 6 ч		0,05 ã
	Фосфомицина	3,0 г однократно
	трометамол

Примечание: * — в регионах, где уровень устойчивости E. coli менее 10%.

55

Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей у взрослых, цистит (режим 3-х дневной терапии)

Таблица 3.4

	Препарат	Äîçà
	Фторхинолоны (препараты первичного выбора)
	Ципрофлоксацин (предпочтителен)	250 мг перорально
		2 раза в день в течение 3 дней
	Альтернативные препараты из группы фторхинолонов:
	Эноксацин	200 мг перорально
		2 раза в день в течение 3 дней
	Гатифлоксацин	200-400 мг перорально
		ежедневно в течение 3 дней
	Левофлоксацин	250 мг перорально
		ежедневно в течение 3 дней
	Офлоксацин	200 мг перорально
		2 раза в день в течение 3 дней
	Ломефлоксацин	400 мг перорально
		ежедневно в течение 3 дней
	Норфлоксацин	400 мг перорально
		2 раза в день в течение 3 дней
	Препараты резерва
	Триметоприм / сульфаметоксазол *	160/800 мг перорально
		2 раза в день в течение 3 дней

Примечание: * - только в том случае, если % резистентных штаммов E. coli среди больных не более 10-15% (данные региональных исследований); другие препараты резерва: оральный цефалоспорин, нитрофурантоин, доксициклин, триметоприм, амоксициллин/клаувоновая кислота.

Выбор антимикробных препаратов

Применяются те же антибиотики, что и при остром неосложненном цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7 14 дней (табл. 3.2)

Возможны различные схемы лечения, некоторые из которых приведены в таблицах 3.3 и 3.4.

По материалам статей, доступных на сайте: www.antibiotic consult pda.com/articles/uti

56

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно воспалительное заболева ние почек, которое по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые. В среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом.

Острый пиелонефрит является первичным только у, приблизительно, 17% больных. В связи с этим при диагностике необходимо получить ответы на следу ющие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В комплекс экстренных исследований входят: анализ жалоб боль ного и сбор анамнеза, клинико лабораторное обследование, комплексное ульт развуковое с применением допплерографии, рентгенологическое исследования.

Острый пиелонефрит

Общеклинические симптомы: высокая лихорадка; озноб и проливные поты; артралгии и миалгии; головная боль, иногда спутанность сознания; тошнота и рвота; артериальная гипотония, картина бактериемического шока.

Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области; на пряжение мышц передней брюшной стенки; дизурии; хлопья, муть в моче; поли урия, никтурия; положительный симптом поколачивания (Пастернацкого).

Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; ток сическая зернистость лейкоцитов; умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях); повышение СОЭ.

Изменения в анализах мочи: олигурия; высокий удельный вес мочи (удель ный вес может быть снижен, монотонен); протеинурия (до 3 г/л); лейкоциту рия (пиурия); микро и макрогематурия; бактериурия (может быть и без лейко цитурии); гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови: увели чение уровня a(alfa)2 и g(gamma) глобулинов; повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно); понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях); гипергликемия (в тяжелых случаях); гипербилирубинемия (в тяжелых случаях); гиперфибриногенемия, положительные тесты на продук ты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активно сти (признаки ДВС синдрома);

Ультразвуковые изменения: увеличение в объеме пораженной почки, утол щение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.

Изменения рентгенологической картины: увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки — «симптом белой почки» (внутривенная урография).

при ретроградной пиелографии сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.

57

Хочется напомнить, что при подозрении на острую почечную недостаточ ность нельзя проводить внутривенную урографию!

Функциональные изменения при цистоскопии: при хромоцистоскопии за медление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне.

Хронический пиелонефрит

При обострении: клиническая картина изменения лабораторных и инстру ментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите.

Вне выраженного обострения: Общеклинические симптомы: периодичес кие «беспричинные» подъемы температуры; потливость, особенно по ночам; изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи); сухость кожи; общая слабость, утомляемость, головные боли; анорексия; тошнота, рвота; по вышение артериального давления.

Местные симптомы: боли, неприятные ощущения в поясничной области; полиурия, никтурия; дизурии; хлопья, муть в моче.

Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (не обяза тельно); нормохромная анемия (редко); увеличение СОЭ (редко).

Изменения в анализах мочи: умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная

— требуется 3–5 анализов мочи для подтверждения этого признака); микро реже макрогематурия; бактериурия (иногда изолированная); снижение удель ного веса мочи; снижение осмолярности мочи; протеинурия (умеренная); могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.

Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в пери од обострения, вне обострения — изменения отсутствуют или выражены незна чительно): увеличение α(alfa)2 и γ(gamma) глобулинов; гиперфибриногенемия.

Изменения рентгенологической картины: экскреторная урография — сни жение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов фор никсов, сужение и вытянутость чашечек, позднее деформация чашечек, сбли жение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров по чек; ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки; почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, пери ферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды корко вого вещества.

Ультразвуковые изменения: асимметричные изменения почек; расширения и деформация чашечно лоханочных структур; уплотнения сосочков; тени в лохан ках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек; иногда уменьшение толщины паренхмы.

Цистоскопические изменения: асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при раз витии почечечной недостаточности.

Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбула торном этапе при сборе анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния боль ного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате боль ные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно уста

58

Микроорганизмы, вызывающие острый пиелонефрит (в % )

Таблица 3.5

	Микроорганизмы	Пиелонефрит	Пиелонефрит на	Гнойный
			ôîíå ÌÊÁ	пиелонефрит
	E.coli	30,85	17,38	30,1
	Proteus spp.	10,6	6,58	17,2
	P.aeruginosa	18,1	35,21	18,3
	Enterococcus faecalis	12,7	9,39	5,4
	Staphylococcus spp.	10,6	6,58	9,6
	Enterobacter spp. / Klebsiela	8,5	8,92	11,3
	Serratia spp.	4,25	—	—
	Прочие	4,4	4,2	8,1

Примечание: МКБ — мочекаменная болезнь.

новленным диагнозом или амбулаторное лечение назначается при обструктив ном остром пиелонефрите, что недопустимо.

Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение коли чества диагностических ошибок возможно только при использовании комплекс ного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонеф рит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в пояснич ной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нару шение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с доп плерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиело нефрита, т. е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гной ной стадиями заболевания.

Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако одного спе цифического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы. Чаще всего возбудители — грамотрицательные и грамполо жительные условнопатогенные бактерии принадлежат к представителям нор мальной микрофлоры человека. Чаще всего в качестве возбудителя острого пи елонефрита выступают E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis. В настоящее время отмечено сниже ние частоты обнаружения E. coli, особенно у мужчин и пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosa и Proteus spp. Кищеч ная палочка преобладает у пациентов при неосложненных инфекциях, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологиче ской структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, закан чивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые стано вятся входными воротами инфекции (табл. 3.5).

Гнойный пиелонефрит (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных. При гнойном пиелонефрите — одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных уроинфекций основными возбудителями яв

59

ляются грамотрицательные условно патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мо чевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa.

Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих дру гих урологических заболеваний, пиелонефрит нередко приводит к потере жиз ненно важного органа — почки. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4 80%. Учитывая высокую опасность гнойного пиелонефрита для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу данного заболевания достигает 50%. Острый процесс чаще всего развивается на фоне обструкции мочевых путей и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных.

Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным и включает: уст ранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и вы бор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение ост рого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики развития уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера.

При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно нео тложном порядке необходимо восстановление оттока мочи от пораженной поч ки. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструк тивном) остром пиелонефрите происходит лишь при устранении обтурации не позднее, чем через 24 часа после начала заболевания. Если же обтурация сохра няется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению функции почек и клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит. Восстанов ление нормальной уродинамики чрезвычайно важно в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной об струкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.

Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибак териальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения анти бактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно по добрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней. При пиелонефрите в первую очередь и

60