Tec_V_V_Mikroorganizmue_i_antibiotiki_Zaboleva_BookFi_org

Рекомендации по антибактериальной терапии в урологии

Таблица 3.6

		Наиболее	Эмпирическая	Продолжитель-
	Диагноз	частый
			антибактериальная терапия	ность терапии
		возбудитель
		E. coli	Фторхинолон
			Цефалоспорин II–III генерации,
		Proteus
	Пиелонефрит		не антисинегнойный
		Klebsiela
	острый,		Альтернативные:	7–10 äíåé
		Другие
	неосложненный		Аминопенициллины +
		Enterobacter
			ингибиторы b-лактамаз
		Staphylococcus
			Аминогликозид
				3–5 дней после
	Пиелонефрит	Enterobacter	Фторхинолон Цефалоспорин III	элиминации
			генерации, c антисинегнойной	возбудителя
	острый,	Pseudomonas
			активностью Карбапенем +	èëè
	осложненный	Candida
			аминогликозид Флуконазол	осложняющих
				факторах

в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны дей ствующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой — накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефториро ванные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбу дителей заболевания. Не могут быть рекомендованы для эмпирической моноте рапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I по коления (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как ре зистентность основного возбудителя пиелонефрита — кишечной палочки — к этим препаратам превышает 20%.

Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 3.6, 3.7).

Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гной но деструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктив ным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется бактери альная биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетер ас социированной» инфекции. Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адек ватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей, очевидно, положительной играют и отрицательную роль. Последствиями возросшей ус тойчивости к антибиотикам и меньшей их доступности к микроорганизмам явля ется увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение.

61

Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

Таблица 3.7

	Пиелонефрит	Рекомендуемый режим терапии	Примечание
		Амоксициллин/клавуланат	Целесообразно назначение
		0,375 ã 3 ðàçà
	Острый или	Цефуроксим аксетил	препаратов внутрь.
	обострение		При тяжелом течении —
		0,25 ã 2 ðàçà
	хронического		ступенчатая терапия
	âíå	Цефтибутен 0,4 г 1 раз	(внутривенно и внутрь).
	стационара	Фторхинолон внутрь *	Длительность лечения: острый
			пиелонефрит — 10–14 дней.
		Ко-тримоксазол
			Длительность лечения 10–21
		Фторхинолон	день, обязательны посевы
	Госпитальный		мочи до и на фоне терапии.
		внутривенно ** и внутрь
	(отделения		Парентеральное введение
		Гентамицин 0,8 г 3 раза
	общего		антибиотика в течение 3–5
	профиля)	Цефалоспорин III генерации ***	дней до нормализации
			температуры, далее
			продолжение лечения внутрь.
		Антипсевдомонадные
		цефалоспорины III–IV генерации:
		Цефтазидим 1 г 3 раза
		Цефоперазон 2 г 2 раза
	Госпитальный	Цефепим 2 г 2 раза	Длительность лечения 7–14
	(отделения
			дней, обязательны посевы
	интенсивной	Фторхинолон внутривенно **
			мочи и крови до и на фоне
	терапии и	Защищенные пенициллины:
			терапии.
	реанимации)
		Тикарциллин/ клавуланат
		3,1 ã 4–6 ðàç
		Карбапенемы:
		Имипенем 0,5–1 г 3 раза
		Меропенем 0,5–1 г 3 раза

Примечание: * — норфлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; ** — 0,2 г 2 раза, офлоксацин 0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза; *** — цефотаксим 1–2 г 3 раза цефтриаксон 1–2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 раза, цефоперазон 2 г 2 раза.

В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистент ность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или являет ся достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической тера пии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III– IV поколений, фторхинолоны.

При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вме шательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.

62

Терапия острого неосложненного пиелонефрита у амбулаторных пациентов

Таблица 3.8

	Препарат	Äîçà
	Фторхинолоны IV в течение 7 дней *
	Ципрофлоксацин (предпочтителен)	500 мг перорально 2 раза в день в
		течение 7 дней
	Альтернативные препараты из группы фторхинолонов:
	Эноксацин	400 мг перорально ежедневно
		в течение 7 дней
	Левофлоксацин	250–500 мг перорально ежедневно
		в течение 7 дней
	Офлоксацин	200–400 мг перорально 2 раза в день
		в течение 7 дней
	Ломефлоксацин	400 мг перорально ежедневно
		в течение 7 дней
	Норфлоксацин	400 мг перорально 2 раза в день
		в течение 7 дней

Примечание: * — рекомендации относительно альтернативных фторхинолонов основаны на ограниченных сведениях об использовании этих препаратов в лечении инфекций мочевыводящих путей, и обобщения обширной информации об эффективности использования в этой терапии ципрофлоксацина. ** — другие препараты резерва: амоксициллин/клаувоновая кислота, цефалоспорин, триметоприм-сульфаметоксазол в течение 14 дней.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция — после получения результатов бактериологического исследования. Если при ост ром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибакте риальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекраще нии антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойно го пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефро стомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение анти бактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недостаточной эффек тивности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, прово дится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При от сутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или

63

Терапия острого неосложненного пиелонефрита у пациентов в условиях стационара

Таблица 3.9

	Препарат	Äîçà
	Фторхинолон в/в препарат первичного выбора
	Ципрофлоксацин (предпочтителен)	400 ìã â/â 2 ðàçà â äåíü
	Альтернативные препараты из группы фторхинолонов:
	Гатифлоксацин	400 мг в/в ежедневно
	Левофлоксацин	250–500 мг в/в ежедневно
	Офлоксацин	400 ìã â/â 2 ðàçà â äåíü
	Ампициллин плюс гентамицин	150–200 мг/кг/день разделить на прием
		каждые 4 часа 5–7 мг/кг ежедневно
	Цефотаксим	1–2 г ежедневно каждые 4 часа
		или через 12 часов
	Цефтриаксон	1–2 г в/в ежедневно
	Пиперациллин	3 г в/в каждые 6 часов

карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического ис следования — переход на этиотропную терапию.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция — после получения результатов бактериологического исследования. Если при ост ром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибакте риальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекраще нии антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойно го пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефро стомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение анти бактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Препараты и схемы, предлагаемые для лечения пиелонефрита весьма схожи.

Пиелонефрит легкой и средней степени тяжести.

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлок сацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко тримоксазол.

Длительность терапии: 10–14 дней.

Тяжелый и осложненный пиелонефрит.

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с паренте ральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.

64

Осложненный пиелонефрит, уросепсис или при постоянно введенном катетере

Таблица 3.10

	Препарат	Äîçà
	Ципрофлоксацин (+ тобрамицин) *	400 мг в/в каждые 8 часов
	(+5-7 ìã/êã/äåíü)
	Ампициллин (+ тобрамицин) *	150–200 мг/кг/день в/в разделить на
	(+5-7 ìã/êã/äåíü)	прием каждые 4 часа
	Пиперациллин / Тазобактам	3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г
		каждые 8 часов
	Тикарциллин / клавулиновая кислота	3,1 г в/в каждые 4–6 часов
	Имипеним	0,5 г в/в каждые 6 часов

Примечание: * — амикацин или гентамицин (выбор). Для всех пациентов с почечной недостаточностью, получающих терапию препаратами антибиотиков последнего поколения, будь то пенициллины, аминогликозиды или фторхинолоны, следует подбирать индивидуальные дозы и интервалы.

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлок сацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II–IV поко ления (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефо перазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезно вения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжитель ность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и опреде ляться клинико лабораторной картиной.

Апостематозный пиелонефрит, абсцесс почки.

Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости — хирургическое лечение.

Кортикальный абсцесс.

Препараты выбора: оксациллин парентерально. Альтернативные препараты: цефазолин, ванкомицин.

Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит.

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлок сацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II–IV поко ления (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефо перазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: 4–6 нед., определяется клинико лабораторной кар тиной. Первые 7–10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.

65

При эмпирической терапии выбор надо основывать на данных о чувстви тельности к антибиотикам возможных возбудителей, циркулирующих в данном регионе (см. глава 2).

По материалам статей:

1.Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыво дящих путей (II часть). Русский медицинский журнал. 1997, 5, 2.

2.Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонеф рита у взрослых. Пособие для врачей. КМАх Том 2, N 1, 2000, стр. 69–76.

3.Синякова Л.А. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита РМЖ, Том 11, № 18, 2003.

66

ПРОСТАТИТ

Простатит, или воспаление предстательной железы — наиболее распрост раненное среди мужских урологических заболеваний. Основная причина его раз вития — это инфицироване предстательной железы (ПЖ). Инфекция может попадать в ПЖ из мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой киш ки, по кровеносным и лимфатическим путям. Считают, что простатит может быть бактериальным и абактериальным. Вместе с тем очевидно, что большая часть абактериальных простатитов вызвана микробами, которые не удается выявить общепринятыми методами. Так, например, значительные трудности наблюда ются в диагностике заболеваний, вызванных внутриклеточными паразитами — хламидиями (C.trachomatis). Для развития простатита со всей его клиникой, как правило, нужны еще и предрасполагающие факторы, к которым относятся:

—общее переохлаждение организма;

—частые запоры;

—работа в сидячем положении;

—длительное половое воздержание или чрезмерная половая активность;

—малоподвижный образ жизни;

—хронические воспалительные заболевания организма и хронические оча ги инфекции;

—перенесенные венерологические и урологические заболевания;

—любые другие иммунные состояния, способствующие угнетению иммун ной системы организма.

Все эти факторы либо облегчают микробам путь проникновения в предста тельную железу, либо приводят к ухудшению кровоснабжения органов малого таза, застойным процессам, что способствует формированию инфекции.

Простатит может развиться внезапно, как острое воспалительное заболева ние (острый бактериальный простатит — ОБП) со всеми характерными симп томами. В этом случае у больных будет отмечаться жар, лихорадка, температура тела до 39 °С, острые боли в промежности, паху, за лобком, области заднего прохода, болезненные мочеиспускание и дефекация.

Однако значительно чаще простатит развивается в хронической форме, не беспокоя слишком сильно. В этом случае все перечисленные симптомы будут выражены в значительно меньшей степени. Хронический простатит (ХП) ха рактеризуется волнообразным течением. Температура редко повышается до 37 °С, периодически отмечаются боли или неприятные ощущения при мочеиспус кании и при дефекации, во время которой могут отмечаться незначительные выделения из мочеиспускательного канала — один из наиболее характерных симптомов хронического простатита. Через некоторое время заболевания про статитом у мужчин появляются проблемы с эрекцией. Это связано с вовлечени ем в патологический процесс нервов, ответственных за эректильную функцию, которые проходят через предстательную железу. Хронический простатит край не негативно сказывается на общем самочувствии мужчин, делая их раздражи тельными, нервными и т.д.

67

По различным данным, от 20 до 80% мужчин старше 25 лет страдают этой болезнью, часто приводящей к расстройству копулятивной и генеративной фун кций. Несмотря на успехи в изучении этиологии, патогенеза и лечения, пробле ма хронического простатита является актуальной главным образом в связи с ро стом заболеваемости и трудностями в подборе лекарственной терапии. В насто ящее время хронический простатит наблюдается, как сопутствующий процесс при доброкачественной гиперплазии простаты у пожилых мужчин. В связи с этим хронический простатит приобретает и социально значимый аспект. В на стоящее время большинство специалистов рассматривают хронический проста тит, как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным при соединением аутоиммунных нарушений.

Этиология и патогенез

К сожалению, на сегодняшний день в урологии нет точных данных относи тельно причинных факторов и механизмов развития простатита, особенно абак териального. Несмотря на то, что сегодня признается существование абактери ального простатита, неясным остается вопрос, не является ли абактериальный простатит этапом развития бактериального.

Частота встречаемости отдельных форм простатита, по данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит — 5–10%, хронический бактери альный простатит 6–10%, хронический абактериальный — 80–90%.

Чаще всего причиной возникновения острого бактериального простатита (ОБП) является грамотрицательная флора, сходная с возбудителями цистита и пиелонефрита. Штаммы Еscherichia coli и представители кокковой флоры обна руживаются в 80% случаях ОБП, протекающего во внебольничных условиях, В госпитальных условиях ОБП часто вызывается устойчивыми к различным антибиотикам Кlebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcesens и P. Aeruginosa, S. aureus. Данные бактерии обнаруживаются в 5–10% случаев. При хроническом бактериальном простатите (ХБП) лишь у 5–20% больных удается с уверенно стью идентифировать истинный бактериальный возбудитель. Не вдаваясь в при чины такой статистики, отметим, что к неинфекционному ХП относят все слу чаи скрытой или оппортунистической инфекции, в основном, внутриклеточного расположения, и потому у большинства таких больных обычное бактериологи ческое исследование секрета ПЖ оказывается отрицательным. В этих случаях речь может идти о Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и т. п. Признаки воспаления на основании повышенного количества лей коцитов в секрете ПЖ определяют у 60% таких больных. Таким образом, по этим данным логично будет объяснить, что инфекционный ХП — культуро позитивный, а неинфекционный — культуро негативный.

Возбудителем хронического бактериального простатита наиболее часто бы вают грамотрицательные микробы, в первую очередь E.coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., и др. Грамположительные бактерии (энтеро кокки, стафилококки, стрептококки и др.) встречаются редко. Иногда имеет

68

место сочетание двух или более микроорганизмов: хламидии, уреаплазмы, анаэ робные бактерии, грибы, трихомонады и др.

Наиболее вероятными путями инфицирования являются восходящий или урогенитальный (с учетом высокой частоты сочетания уретрита и простатита). Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры) и гематогенный пути инфицирования, а также проникновение возбудителя в предстательную железу при эндоуретральных манипуляциях. Возможно также инфицирование простаты при мочевом рефлюксе. При этом моча может выступать не только в качестве источника инфицирования простаты, но и в качестве химического аген та, способного вызывать и поддерживать абактериальный воспалительный про цесс.

Исследования предстательной железы показали целесообразность ее деле ния с учетом особенностей строения протоков, стромы и эпителия на централь ную зону, расположенную краниально, и периферическую, расположенную кау дально. Протоки ацинусов центральной зоны впадают в уретру почти парал лельно току мочи, а периферической — под прямым или острым углом. Это обстоятельство, повидимому, определяет развитие воспалительного процесса преимущественно в периферической зоне простаты.

При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (сни жается содержание цинка и лизоцима).

Хронический простатит начинается в качестве инфекционно–воспалитель ного процесса, в последующем его течение может поддерживаться за счет ауто иммунных механизмов. Наличие аутоагрессии подтверждается обнаружением циркулирующих сывороточных аутоантител в ткани предстательной железы и отложением иммунных комплексов в пораженной ткани.

При развитии воспалительного процесса в предстательной железе она утра чивает свою защитную функцию и превращается в постоянно или длительно дей ствующий очаг инфекции. Этим можно объяснить, что при хроническом проста тите весьма часто наблюдаются осложнения — цистит, пиелонефрит, парапрок тит, но чаще всего — везикулит (воспаление семенных пузырьков), орхиэпиди димит (воспаление яичек и их придатков), которые в конечном итоге могут при вести к бесплодию.

Классификация, проявления, диагностика

За рубежом наиболее распространена классификация простатита, предло женная Национальным институтом здоровья США (NIH , 1995), включает в себя:

Категория 1. Острый бактериальный простатит. Категория 2. Хронический бактериальный простатит. Категория 3. Хронический абактериальный простатит.

Категория 3а. Синдром воспалительной хронической тазовой боли. Категория 3б. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (про

статодиния).

Категория 4. Бессимптомный воспалительный простатит.

69

Простатит хронический

Общеклинические признаки:

—лихорадка (субфебрильная, реже фебрильная);

—неврастения (при хроническом течении). Местные симптомы:

—дизурия; боли в промежности;

—острая задержка мочи;

—болезненная пальпация простаты при ректальном исследовании;

—нарушение половой функции (при хроническом течении);

—изменения в общем анализе крови;

—постоянное незначительное увеличение СОЭ.

Изменения в общем анализе мочи:

—лейкоцитурия;

—микрогематурия. Исследования сока простаты:

—повышение числа лейкоцитов. Ультразвуковое исследование:

—повышение плотности ткани простаты вплоть до ее склероза.

Острый и хронический простатит имеют свои собственные морфологичес кие признаки. Острый простатит характеризуется лейкоцитарной инфильтра цией стромы с небольшой примесью лимфоцитов. Иногда в отдельных случаях возможно образование микроабсцессов. Возможна реакция венозного коллек тора с образованием стазов крови, в отдельных случаях возможно тромбообра зование. Воспалительный экссудат попадает и в просвет желез. При хроничес ком простатите доминирующим клеточным элементом являются лимфоциты с диффузной или локальной инфильтрацией стромы железы. Для хронического простатита, существующего длительное время, характерным является склероти ческое изменение стромы с последующей перестройкой сосудов, сдавлением желез с атрофией эпителиального компонента, что ведет к нарушению функций про статы.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию рекомендуют, когда имеются клинические, бактериологические или иммунологические признаки наличия инфекции в пред стательной железе, и выбор антимикробного агента базируется на его активнос ти против предполагаемого возбудителя, возможности достижения им очага ин фекции в адекватной концентрации. При ОБП препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), пероральные цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен) + аминогликозид, а также ко тримоксазол, доксицик лин. Все препараты назначаются перорально и длительность приема не меньше 4 недель.

Антибактериальные препараты при подозрении на ХП назначают не сразу, то есть не с первого визита. Как правило, в течение не более 7 дней врач обсле

70