Tec_V_V_Mikroorganizmue_i_antibiotiki_Zaboleva_BookFi_org

Выход бактериальных веществ в период лечения.

Грамотрицательные бактерии.

Во время роста грамотрицательные бактерии постоянно секретируют в кровь эндотоксины, часть которых выделяется в двухслойных мембранных пузырь ках. Эти везикулы могут нести эндотоксин, протеины наружной мембраны и несколько гидролитических ферментов, включая протеазы, алкалин фосфатазу, фосфолипазу C и гидролазу пептидогликана. Секреция эндотоксина грамотри цательными бактериями во время лечения антибиотиками может резко возрас тать и зависит от природы препарата и его доз.

β лактамны. Некоторые бета лактамные антибиотики могут приводить к значительному увеличению количества свободного эндотоксина. Наблюдается три главных реакции грамотрицательных бактерий на воздействие β лактам ных антибиотиков: 1) быстрый лизис клеток из за подавления пенициллин свя зывающего белка 1А (РВР 1А) и РВР 1В пенициллины; 2) продукция ос мотически чувствительных круглых клеток с несовершенной клеточной стенкой, вызванная подавлением РВР 2 имипенем; и 3) образование нитевидных форм, вызванное подавлением РВР 3 цефалоспорины. В последнем случае наблюда ется значительное увеличение количества эндотоксина в составе клеточной стеки, а в последствии его выхода во время лизиса. Количество эндотоксина выбрасы ваемого из бактерии зависит от морфологии клеточной стенки и формы микроба до лизиса. Антимикробные препараты, подавляющие РВР 3 при низких кон центрациях (цефтазидим), при высоких концентрациях также подавляют и РВР 2, что приводит к появлению круглых клеток, не содержащих больших коли честв эндотоксина.

Хинолоны. Применение некоторых препаратов этой группы мжет не со провождаться массивным освобождением эндотоксинов, так как наблюдаемая гибель бактерий не сопровождается интенсивным разрушением клеток. Различ ные препараты этой группы также имеют индивидуальные характеристики. Так во время воздействия ципрофлоксацина выделение эндотоксина происходит мед леннее, чем под воздействием цефтазидима.

Полимиксин. Цепочка гидрофобной жирной кислоты полимиксина способна связывать центральный гликолипид ЛПС, ослабляя его биологическую функ цию. Количества первичного препарата или препарата его активной боковой цепи, необходимые для достижения анти ЛПС действия, однако, токсичны, что огра ничивает системное применение полимиксина для лечения людей.

Аминокликозиды. Гентамицин и другие гликозиды, кроме подавления син теза белка, также нарушают порядок упаковки липидов, взаимодействуя с ани онными липополисахаридами на поверхности грамотрицательных бактерий, тем самым, возможно, вызывая лизис клеток. Так гентамицин, дестабилизируя мем браны P. aeruginosa, способствует пятикратному увеличению количества мемб ранных пузырьков. Также было замечено, что количество эндотоксина, высво божденного аминогликозидами, сравнимо с таковым, появляющимся при лече нии β лактамными антибиотиками. В связи с этим аминогликозиды нельзя счи тать идеальными кандидатами для уменьшения количества провоспалительных

41

бактериальных веществ. Обращает на себя внимание, что аминогликозиды с одной стороны увеличивают выход эндотоксина, а с другой обладают способностью его связать и нейтрализовать. Связывание эндотоксина аминогликозидами де лает перспективным сочетанное использование этих препаратов. Так показано, что совместное применение тобромицина и цефуроксима приводит к сниженно му выходу эндотоксина чем при воздействии одного цефуроксима.

Хлорамфеникол. При воздействии на менингококки использование хло рамфеникола приводило к меньшему освобождению эндотоксина по сравнению с пенициллином и цефтриаксоном.

Клиндамицин. Антибактериальные препараты обычно не используемые для лечения инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, также демон стрировали влияние на выход их провоспалительных продуктов и факторов ви рулентности. Клиндамицин, хотя и неэффективный против E.coli, подавлял про дукцию гемолизина и значительно уменьшал количество эндотоксина.

Как упоминалось выше, эндотоксин не является единственным провоспали тельным фактором грамотрицательных бактерий. Другие их продукты также вносят свой вклад в патогенез септического шока, менингита и повреждения тка ней. Влияние антибиотиков на продукцию грамотрицательными бактериями пеп тогликанов и бактериальной ДНК, однако, насколько нам известно, до сих пор не изучалось.

Грамположительные бактерии.

Недостаток подходящих аналитических методов до сих пор затрудняет изуче ние выхода модулинов и, прежде всего, тейхоевых (ТХ) и липотейхоевых кислот (ЛТХ) грамположительных бактериях в присутствии антибиотиков.

β лактамные антибиотики. Пенициллин, ампициллин, цефтриаксон и ме ропенем могут увеличивать выход пептидогликанов, ЛТК и ТХ.

Ингибиторы синтеза белка. Во время действия рифампина, рифабутина и квинупристина/дальфопристина концентрации ЛТК/ТК были значительно ниже, чем во время действия цефтриаксона и меропенема. Под действием тро вафлоксацина выход ЛТК и ТК происходил медленнее, чем под действием цеф триаксона. При действии малых концентраций антибиотиков (меньше MПК) в культурах высвобождалось большее количество ЛТК/ТК, нежели при действии доз, превышающих MПК. Использование рифампина освобождает меньшее количество бактериальной ДНК, чем действие других препаратов (цефтриак сон).

Эритромицин, клиндамицин и гентамицин, высвобождают меньше ЛТК и пептидогликана, нежели β лактамные антибиотики: цефамандол, флуклоксацил лин и имипенем. Клиндамицин существенно нарушает продукцию пирогенного экзотоксина С у S. aureus и пирогенного экзотоксина А у Streptococcus pyogenes, а также выделение a токсина Clostridium perfringens. Основываясь на этих на блюдениях, некоторые авторы рекомендуют использовать клиндамицин для те чения синдрома токсического шока, вызванного стрептококками и стафилокок ками, а газовую гангрену с вовлечением Clostridium perfringens.

42

Иммуномодуляторное действие антибактериальных препаратов.

Хинолоны. Тровафлоксацин уменьшает количество ФНО a, ИЛ 1b и ИЛ 6 при индукции их выработки ЛПС грамотрицательных бактерий. Тровафлок сацин, ципрофлоксацин и тозуфлоксацин снижают дозозависимый эффект ЛПС. В тоже время, ципрофлоксацин не имеет такого эффекта.

Фосфомицин. Фосфомицин, не обладающий активностью против P.aeruginosa, увеличивает уровень выживаемости при вызванных им инфекци ях, предположительно за счет снижения ответной реакции иммунной системы на микробные продукты

Макролиды и кетолиды. Эритромицин и другие макролиды ингибируют продукцию цитокинов (ФНО a и ИЛ 6). Клиндамицин способен снижать продукцию ФНО a моноцитами, стимулированными ЛПС.

β лактамные антибиотики. Имеющиеся данные весьма противоречивы, но свидетельствуют, что некоторые цефалоспорины (цефодизим) могут приводить к значительному повышению концентраций ФНО a и ИЛ 6 в сыворотке.

Таким образом, в настоящее время при выборе антибиотиков для лечения появилась возможность использовать новые параметры оценки эффективности их действия и возникновения побочных эффектов. К таким новым параметрам следует отнести 1) биодоступность – способность проникать внутрь микробных сообществ и биопленок; 2) влияние на освобождение микробных токсинов; 3) взаимодействие с факторами иммунной системы.

Нет сомнениия, что представленные выше данные свидетельствуют о не обходимости осваивать новые и непривычные для некоторых данные о путях и механизмах развития патологического процесса. Прогнозирование харак тера развития заболевания и выбор оптимального пути лечения требуют учи тывать все больше и больше различных факторов. Не использовать имею щиеся знания опасно как для жизни больного, так и для репутации врача. Несомненно, что в будущем будут найдены соответствующие алгоритмы ле чения, которые заранее будут учитывать взаимодействие всех этих факто ров с организмом конкретного больного, но сегодня это может стать только результатом Вашего терпения в освоении и применении этих новых знаний.

Схема выбора антибиотика для лечения.

Признаки микроорганизма, которые необходимо учитывать

·Грамположительный/Грамотрицательный

·Видовая устойчивость

·Аэробный/Анаэробный

·Внутриклеточный паразитизм

·Распространенность устойчивых форм

Свойства антибиотиков, которые необходимо учитывать

·Активность против грамположительных и/или грамотрицательных бактерий

·Активность против аэробов и/или анаэробов

·Защищенность от инактивирующих микробных ферментов

43

Таблица 2.4

		ÊÔ>90 ìë/ìèí		ÊÔ 50-90	ÊÔ 10-50	ÊÔ<10
	Препарат			ìë/ìèí	ìë/ìèí	ìë/ìèí
		разовая доза	интервал	интервал	интервал	интервал
	Ампициллин	0,5-1ã	6 ÷	6 ÷	8 ÷	12 ÷
	Амоксициллин	0,5-0,75 ã	8 ÷	8 ÷	12 ÷	12 ÷
	ÀÌÏ/ÑÁ	2-3 ã	6 ÷	6 ÷	8 ÷	12-24 ÷
	ÀÌÎ/ÊÊ	1,2 ã	8 ÷	8 ÷	12 ÷	24	÷
	Бензилпенициллин	0,5-2 ìëí ÅÄ	4-6 ÷	6 ÷	8 ÷	12 ÷
	Пиперациллин	2-4 ã	6 ÷	6 ÷	8 ÷	12 ÷
	Оксациллин	0,5 ã	6 ÷	6 ÷	6 ÷	6 ÷
	Азлоциллин	2-3 ã	6 ÷	6 ÷	6 ÷	8 ÷
	Цефазолин	0,5-1 ã	6 ÷	8 ÷	12 ÷	24	÷
	Цефалексин	0,25-0,5 ã	6 ÷	6 ÷	8 ÷	12 ÷
	Цефрадин	0,5 ã	6 ÷	8 ÷	12 ÷	24	÷
	Цефаклор	0,25 ã	8 ÷	8 ÷	8 ÷	12 ÷
	Цефамандол	0,5-1 ã	8 ÷	8 ÷	12 ÷	12-24 ÷
	Цефокситин	1-2ã	6-8 ÷	8 ÷	8-12 ÷	24	÷
	Цефуроксим	0,75-1,5 ã	8 ÷	8 ÷	8-12 ÷	24	÷
	Цефуроксим	0,25 ã	12 ÷	12 ÷	12 ÷	24	÷
	аксетил
	Цефотаксим	1 ã	6-8 ÷	6-8 ÷	8-12 ÷	24	÷
	Цефоперазон	1-2 ã	12 ÷	12 ÷	12 ÷	12 ÷
	Цефтазидим	1 ã	8-12 ÷	8-12 ÷	24 ÷	48 ÷
	Цефтриаксон	1-2 ã	24 ÷	24 ÷	24 ÷	24	÷
	Гентамицин	1,2-1,3 ìã/êã	8 ÷	8-12 ÷	24 ÷	48 ÷
	Амикацин	7,5 ìã/êã	12 ÷	12 ÷	18 ÷	24-48 ÷
	Азтреонам	1-2 ã	8-12 ÷	8-12 ÷	12-24 ÷	24	÷
	Имипенем	0,5 ã	8 ÷	8 ÷	12 ÷	24	÷
	Клиндамицин	0,15-0,45 ã	6 ÷	6 ÷	6 ÷	6 ÷
	Тетрациклин	0,25-0,5 ã	6 ÷	8-12 ÷	12-24 ÷	24-36 ÷
	Доксициклин	0,1 ã	12 ÷	12 ÷	12 ÷	12 ÷
	Эритромицин	0,25-0,5 ã	6 ÷	6 ÷	6 ÷	8 ÷
	Рокситромицин	0,15 ã	12 ÷	12 ÷	12 ÷	12 ÷
	Азитромицин	0,25 ã	24 ÷	24 ÷	24 ÷	24	÷
	Ципрофлоксацин	0,25 ã	12 ÷	12 ÷	12-24 ÷	24	÷
	Офлоксацин	0,4 ã	12 ÷	12 ÷	24 ÷	48 ÷
	Норфлоксацин	0,4 ã	12 ÷	12 ÷	24 ÷
	Ломефлоксацин	0,4 ã	12-24 ÷	24 ÷	48 ÷	48 ÷
	Ко-тримоксазол	0,48 ã	12 ÷	12 ÷	12-18 ÷	24	÷
	Флуцитозин	37,5 ìã/êã	6 ÷	6 ÷	12-24 ÷	-
	Кетоконазол	0,2-0,4 ã	24 ÷	24 ÷	24 ÷	24	÷
	Миконазол	0,6-1,2 ã	8 ÷	8 ÷	8 ÷	8 ÷
	Флуконазол	0,2-0,4 ã	24 ÷	24 ÷	36 ÷	48 ÷
	Амфотерицин В	0,5-1 ìã/êã	24 ÷	24 ÷	24 ÷	24	÷

44

Èзменение активности антибактериальных средств в

çависимости от кислотности мочи

Таблица 2.5

Увеличение активности в кислой среде	Увеличение активности в щелочной среде
(ðÍ<5,0)	(ðÍ>7,0)
Нитрофураны	Сульфаниламиды
Тетрациклины	Линкомицин
Норфлоксацин	Аминогликозиды
	Цефалоспорины

·Проникает в клетки и действует на внутриклеточных паразитов

·Способность проникать в микробные биопленки

·Освобождение бактериальных токсинов при действии препарата

Учет особенностей фармакокинетики антибиотиков. Проникновение препаратов в мочу и ткани.

При инфекции мочевых путей целесообразно назначать средства, создаю щие в моче высокие и стабильные концентрации. При лечении больных острым или хроническим простатитом определяющим является проникновение антибак териальных средств в ткань предстательной железы, что зависит от липофиль ных свойств препарата. Наиболее высокие концентрации в ткани предстатель ной железы достигаются при применении фторхинолонов, умеренные при на значении ко тримоксазола, амоксициллина, цефалоспоринов III поколения. Ами ногликозиды и цефалоспорины I II поколения подходят по спектру действия для лечения этой патологии, однако концентрации этих препаратов в предстатель ной железы не достаточны для достижения адекватного терапевтического эф фекта.

Выведение антибактериальных средств.

При назначении препаратов необходимо учитывать функцию почек, кото рая часто снижается у больных старше 60 лет. Дозирование антибактериальных средств, выводящихся преимущественно с мочой, следует проводить с учетом функционального состояния почек (табл. 2.4).

Кислотность мочи.

Для некоторых антибактериальных средств значения рН мочи оказывают существенное влияние на их противомикробную активность (табл. 2.5).

По материалам статей:

1. Nau.R., Effert H. Modulation of release of proinflammatory bacterial compounds by antibacterials: potencial impact on course of inflammation and outcome in Sepsis and Meningitis. Clinical Microbiology Reveiws 2002. 95 110.

45

ГЛАВА 3

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

УРЕТРИТ

Уретрит является наиболее частым заболеванием мочеполового тракта, ко торое заставляет мужчин обратиться к врачу. В зависимости от степени выра женности клинических признаков различают острые, торпидные и хронические формы, в зависимости от локализации процесса – передние и задние, в зависи мости от вызывающего фактора – гонорейные, трихомонадные, хламидийные, бактериальные, вирусные, микотические, травматические и др. Острый уретрит характеризуется обилием выделений, которые свободно вытекают из уретры, образуя на головке полового члена желтоватые корки; губки уретры становятся ярко красными, отечными, при пальпации уретра утолщена и болезненна. Рез ко выражены субъективные расстройства: жжение и боли в начале мочеиспус кания; при вовлечении в воспалительный процесс заднего отдела уретры моче испускание учащается, в его конце возникает резкая боль, иногда появляется кровь. Клиническая картина торпидного и хронического уретрита одинакова: слабые явления дискомфорта, зуд в уретре, особенно в области ее ладьевидной ямки, выделения, обычно отсутствуют, или проявляются в виде слизисто водя нистой капли по утрам, часто наблюдается слипание наружного отверстия урет ры. При наличии перечисленных симптомов в первые два месяца уретрит счита ют торпидным, при дальнейшем течении – хроническим. В диагностике решаю щее значение имеет выявление возбудителя. Для этого используют методы ок раски мазков из уретры и/или осадка мочи по Романовскому Гимзе, по Граму, акридиновым оранжевым, исследование нативного препарата с изотоническим раствором или раствором Рингера Локка, бакпосев, иммуноферментный ана лиз на специфические антигены, ДНК гибридизацию и др. Наиболее часто вос паление вызывает гонококк Нейсера, влагалищная трихомонада, хламидия тра хоматис. Нередко, особенно на фоне общего снижения иммунитета, причиной воспаления является банальная микрофлора: эпидермальный стафилококк, s ге молитический стрептококк, протей. Последнее время больше внимания привле кают вирусные поражения уретры, вызванные вирусами папилломы человека (ВПЧ) и простого герпеса (ВПГ 2). Первые способны вызывать образование разрастаний не только на головке полового члена и в окружности ануса, но и в уретре; вторые – рецидивирующие пузырьково эрозивные поражения слизис тых оболочек. Показана положительная корреляция распространенности и вы раженности вирусных поражений уретры и полового члена с нетрадиционными формами (гомосексуализм) половой активности. Лечение уретрита проводится с учетом этиологического фактора.

46

Классификация уретритов

По характеру возбудителя: бактериальный (в том числе обусловленный L формами бактерий); трихомонадный; вирусный; микотический; невыяснен ной этиологии.

По этиопатогенетическим признакам:

–конгестивный; аллергический;

–вследствие нарушения обмена веществ (фосфатурия, уратурия, оксалу рия, сахарный диабет);

–вследствие различных вредных воздействий на слизистую оболочку урет ры (химическое, механическое, термическое);

–вследствие наличия опухоли в уретре;

–венерический уретрит.

Уретрит хронический

Общеклинические симптомы: как правило, отсутствуют, иногда – лихо радка;

Местные симптомы:

–болезненность и чувство жжения в уретре;

–учащенное, болезненное мочеиспускание (в начале акта мочеиспускания);

–иррадиация боли в промежность;

–выделения из уретры (слизисто гнойные или кровянистые).

Изменения в общем анализе крови:

–лейкоцитоз незначительный;

–сдвиг формулы влево;

–небольшое увеличение СОЭ.

Изменения в общем анализе мочи:

–лейкоцитурия (чаще нейтрофильная);

–гематурия (микро , реже макро ), чаще начальная в трехстаканной пробе;

–бактериурия;

–протеинурия (до 0,5 г/л).

Уретрография (при необходимости): деформация рентгенологической кар тины уретры.

Перспективными направлениями в лечении негонококковых уретритов яв ляются комплексные схемы с использованием препаратов тетрациклинового ряда, группы макролидов и фторхинолонов в сочетании с неспецифической патогене тической терапией. Вопросы лечение гонококковых и негонококковых уретри тов приведены в предыдущем выпуске книг серии «Микроорганизмы и антиби отики, Заболевания, передающиеся половым путем». СПб, Левша 2004.

Для лечения неосложненного хламидиоза используют: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, доксициклин 200 мг внутрь – первый прием, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. В качестве альтернативных схем терапии предлагаются эритромицин, офлоксацин и рокситромицин в стандартных терапевтических дозировках в те чение недели. Осложненный хламидиоз специалисты предлагают лечить азит

47

ромицином 1,0 г. внутрь 1 раз в неделю, 3 недели и джозамицином по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Как видим, среди перечисленных препаратов преобладают антибактериальные средства группы макролидов.

Втерапии негонококковых уретритов высоко эффективны препараты груп пы фторхинолонов – офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки или препарат нового поколения – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки 10 дней; из группы макролидов – джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10–14 дней; группу тетра циклинов представляет доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 10–14 дней.

Некоторые авторы, учитывая позднее обращение пациентов за помощью (зачастую уже на стадии осложнений), считают полезным проведение неспеци фической патогенетической терапии направленной на уменьшение явлений кон гестии в органах малого таза, препаратов, улучшающих лимфо– и кровообраще ние, и, как следствие, уменьшающих инфильтративное воспаление.

С этой целью используются ферментные препараты, которые, обладая про теолитической активностью, противоотечным и фибринолитическим действием, способствуют быстрому расщеплению продуктов воспалительного процесса. Также важно, что препараты этой группы способны повышать концентрацию антибиотика в очаге воспаления. В тех же целях применяют гиалуронидазу по 64 ЕД в сутки подкожно, трипсин (химотрипсин) по 10 мг внутримышечно и другие.

Всочетании с ферментативными средствами хороший эффект оказывают ангиопротекторы. Эти препараты обладают венотонизирующим эффектом, уменьшают проницаемость сосудов, тем самым, ограничивая воспаление. Не редко в схемы терапии включают пентоксифиллин, эсцин, диосмин и др. в их терапевтических дозировках.

При хроническом течении воспалительного процесса возможно присоеди нение в комплексную схему терапии иммуномодулирующих средств – интерфе ронов, а также препаратов, усиливающих их синтез – индукторов интерферо нов.

При подостром и хроническом характере течения НГУ воспалительный про цесс обнаруживается во всех слоях стенки уретры, что постепенно приводит к метаплазии цилиндрического и переходного эпителия в многослойный плоский.

Всвязи с этим, помимо системной терапии, рекомендуется применение местных антисептических препаратов в виде инстилляций, например: 0,25–0,5% раствор нитрата серебра, 1–2% раствор протаргола, 0,01% раствор мирамистина.

Таким образом, схема лечения включает антимикробные препараты, интер фероны и их индукторы, а также местные инстилляции.

По материалам статьи Кузнецова О. П., Воробьев П. А., Яковлев С. В. Инфекции мочевыводя

щих путей (II часть). РМЖ, 1997; Т. 5, №2.

48

ЦИСТИТ

Острый неосложненный цистит

Дизурия на протяжении жизни хотя бы один раз в год возникает у 20–30% взрослых женщин, что свидетельствует о высокой частоте данной инфекции. Рецидивирующий характер течения заболевания часто обусловливается действием как внутренних факторов риска (повышенная адгезия к эпителию, более выра женная вагинальная колонизация и др.), так и внешних (использование проти возачаточных диафрагм, особенно со спермицидами). У части женщин выявля ется корреляционная связь между степенью сексуальной активности и появле нием симптомов острого цистита в течение 24–48 ч.

Острый неосложненный цистит (ОНЦ) возникает у больных при отсут ствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыво дящих путях. Как правило, (ОНЦ) представляет собой моноинфекцию. Мик робные ассоциации выявляются редко, причем некоторые из них это результат ошибки при заборе материала. Наиболее частые возбудители грамотрицатель ные энтеробактерии, главным образом E.coli — 70–90%. Вторым по частоте выделения является S.saprophyticus (5 20%), который преобладает как возбу дитель у молодых женщин. Значительно реже ОНЦ вызывают другие грамот рицательные бактерии (родов Klebsiella, Proteus и др.). В 1–2% случаев возбу дителями являются грамположительные микроорганизмы, такие, как стрепто кокки и энтерококки. Недавно показано, что в патогенезе интерстициального цистита важную роль играет облигатный внутриклеточный паразит — Chlamydia pneumoniae.

Уропатогенные штаммы E.coli обычно представляют селектированные кло ны из микрофлоры фекалий, обладающей какими либо дополнительными фак торами вирулентности, способствующими повышению адгезии к эпителиальным клеткам, в частности к микроворсинкам эпителия различных типов фимбрий (р фимбрии) и др.

Примерно 80–90% рецидивов инфекций скорее являются реинфекцией микрофлоры промежности, чем рецидивом первичного процесса. При остром цистите часто пациент испытывает значительные неудобства в связи с неожи данным началом, быстрым течением заболевания и социальной дизадаптацией в связи с дизурическими явлениями. Функции почек при остром цистите, даже в случае длительного его течения и многократных обострений в течение года, не нарушаются. Тем не менее, врач как можно быстрее должен купировать симпто мы острого цистита, назначить адекватную патогенетиче скую терапию и в даль нейшем провести комплекс мер профилактики обострений при рецидивирую щем течении болезни.

Цистит острый (обострение хронического).

Общеклинические симптомы: лихорадка (субфебрильная, реже Р фебриль ная); слабость; снижение работоспособности.

Местные симптомы: болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспус кания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия — каждые 30–60 мин);

49

боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и при наполнении мочевого пузыря; императивное мочеиспускание, не зависит от времени суток, движения или покоя; количество мочи при однократном мочеиспускании не пре вышает 20 мл.

Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом влево (редко); увеличение СОЭ (редко).

Измененияванализахмочи:лейкоцитурия(чащенейтрофильная);микро реже макрогематурия (часто терминальная); протеинурия (0,1 г/л); бактериурия.

Изменения биохимических и коагулологических показателей крови (в пери од остроты процесса): гиперфибриногенемия.

Цистоскопическая картина:

Острый цистит: к цистоскопии прибегают редко, так как эта процедура при водит к обострению болезни;

Хронический цистит: отек, гиперемия слизистой, кровоточивость слизис той, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фиб ринозно гнойными плеками, инкрустируются слоями, изъязвления слизистой.

Выбор антимикробных препаратов

Многочисленные исследования показали, что лечение одной дозой или ко роткими курсами до 3 дней является достаточным, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ. Преимущества терапии короткими курсами зак лючаются в более высокой эффективности, низкой ее стоимости, незначитель ной частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций и в сниже нии селекции резистентных штаммов. Следует отметить, что в некоторых иссле дованиях установлена связь кратковременной бактериурии в течение 2–3 дней после лечения с “паренхиматозным поражением” и действием осложняющих факторов на функции МВП, например, рака мочевого пузыря или возбудителя инфекции, персистирующего в микроворсинках эпителия. В большинстве ис следований неэффективность терапии короткими курсами составляла не более 10–20%. Короткие курсы терапии можно, по видимому, использовать в каче стве диагностического приема. При неудаче короткого курса терапии пациенты должны быть более тщательно обследованы урологом. Однако следует отме тить, что если принято решение лечить острый цистит одной дозой или коротким курсом, то для этого необходимо выбрать препарат (обычно для перорального приема) эффективность которого при данном режиме терапии доказана резуль татами клинических исследований.

Триметоприм и его комбинация с сульфаниламидами (ко тримоксазол) ос таются одними из наиболее часто используемых средств для лечения острого цистита. Результаты анализа сравнительных исследований свидетельствуют, что оптимальная продолжительность терапии ко тримоксазолом составляет 3 дня. Большая продолжительность лечения не улучшает результаты, а наоборот, уве личивается количество нежелательных лекарственных реакций.

Классические пероральные бета лактамы, такие, как амоксициллин и ораль ные цефалоспорины, не дают сопоставимых результатов при терапии короткими курсами и традиционной терапией продолжительностью 5 дней и более, то есть

50