4. Исходный уровень:

Базовые знания, полученные при изучении нормальной анатомии, гистологии, микробиологии, ухода за здоровым и больным ребенком:

- эмбриогенез органов мочевой системы у человека и животных;

- строение и функции нефрона, как основной анатомо-функциональной единицы почки;

- анатомическое и гистологическое строение почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры;

- особенности ухода за больным с заболеваниями органов мочеобразования и мочеотделения;

- состав бактериальной флоры основных сред организма;

- подготовка ребенка к инструментальному обследованию.

5. Конспект теоретического материала занятия.

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственность: наличие таких заболеваний, как гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, пороки развития мочевой системы, отставание в темпах развития, особенно в первые 2-3- г ода жизни, эпизоды немотивированных подъемов температуры без признаков инфекционного заболевания, предшествующие изменения в анализах мочи.

Наиболее характерными жалобами у детей с заболеваниями органов мочеобразования и мочеотделения являются:

- боли в животе и поясничной области;

- расстройства мочеиспускания;

- отеки;

- повышение артериального давления;

- изменение внешнего вида мочи.

При осмотре необходимо обратить внимание на наличие стигм дизэмбриогенеза, цвета и состояния кожных покровов,, величину и форму живота, контуров поясничной и надлобковой области, поведение ребенка во время мочеиспускания.

При заболеваниях почек у детей часто отмечается бледность кожных покровов, особенно лица, наличие периорбитальных теней, отеки на лице, верхней и нижних конечностях, поясничной, надлобковой, паховой областей, передней брюшной стенки.

Для заболеваний органов мочеобразования и мочевыделения характерны следующие синдромы: мочевой, гипертензионный, отёчный, дизурических расстройств, абдоминальных, поясничных болей.

При оценке мочевого синдрома необходимо учитывать изменение физических свойств (цвета, количества, запаха, прозрачности, относительной плотности). Изменение цвета может свидетельствовать о наличие патологического процесса в организме, либо о присутствии в ней некоторых красящих продуктов, лекарственных веществ, кристаллов солей. Запаха в норме моча не имеет. Реакция мочи зависит от возраста и принятой пищи.

У новорожденного – слабокислая (рН=5,5-6,0); в грудном возрасте на естественном вскармливании – слабощелочная (рН=7,0-8,0), при искусственном вскармливании – слабокислая (рН=5,5-6,5); старше года – обычно слабокислая (рН=5,5-6,5). При преобладании в рационе питания белковых веществ, реакция мочи изменяется в кислую сторону, растительных продуктов – в щелочную.

Органическая часть мочевого осадка представлена эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками и цилиндрами.

Гематурия.

В норме в моче эритроциты отсутствуют, либо обнаруживаются единичные в поле зрения. Гематурия появляется в виде нерастворенных красных кровяных клеток (гематурия, эритроцитурия или в виде растворенного кровяного пигмента (гемоглобинурия)). В соответствии с количеством эритроцитов, экскретируемых за сутки, различают небольшую микрогематурию (от 1 до 10 млн эр. в сутки или 5-20 эр. в п/зр), умеренно выраженную (10-40 млн эр. в сутки или 20-30 эр. в п/зр) и выраженную (более 40 млн. эр. в сутки или до 100 эр. в п/зр). Экскреция 100 млн. эритроцитов в сутки и выше соответствует макрогематурии. Гематурия, в зависимости от источника классифицируется на почечную и непочечную, в свою очередь почечная подразделяется на клубочковую и неклубочковую. Если гематурия клубочковая: повышение проницаемости капилляров клубочков, замедление кровотока – диапедезное пропитывание через стенку капилляра (нарушение эндотелиальной выстилки капилляров). Заболевания: гломерулонефрит (острый, хронический, быстропрогрессирующий), IgА-нефропатия, наследственный нефрит (синдром Альпорта). Неклубочковая гематурия встречается при повреждении канальцев, ЧЛС: интерстициальный нефрит, дисметаболическая нефропатия, пиелонефрит, опухоли Вильмса, поликистозе почек, также при системных нарушениях коагуляции – (коагулопатиях, тромбоцитопатиях), заболеваниях почечных сосудов – пороках развития артерий, вен, тромбоз вен, артерий и др., заболеваниях мочевого тракта – уретрите, цистите, уретероцеле, опухолях.

Лейкоцитурия может характеризоваться количественным и качественным составом лейкоцитов. По степени выраженности различают небольшую лейкоцитурию (от 2 до 10 млн. лейк. в сутки или 10- 30 лейк. в п/зр), умеренно выраженную (от 10 до 40 млн. лейк. в сутки или 30-50 лейк. В п/зр), выраженную (более 40 млн. лейк. в сутки или 100 лейк. в п/зр). Диагностическое значение имеет определение типа лейкоцитурии (нейтро фильная, моноиуклеарная и смешанная). В зависимости от вида лейкоцитов различают нейтрофильный тип лейкоцитурии, встречающийся при пиелонефрите, цистите, уретрите, туберкулёзе, инфекции наружных половых органов. Мононуклеарный и лимфоцитарный типы характерны для поражения тубулоинтерстициальной ткани почек, гломерулонефрита, волчаночном нефрите, эозинофильный тип характерен для аллергоза, реакции отторжения трансплантата.

Протеинурия возникает в результате нарушения целостности базальной мембраны клубочковых капилляров (функциональная протеинурия), нарушения реабсорбции белка канальцами почек, проявляющееся (тубулярная протеинурия) и в результате нарушения целостности гломерулярного фильтра и тубулярной реабсорбции белка (смешанная протеинурия).

Протеинурия может быть канальцевая, клубочковая и смешанная.

Нарушение способности канальцев почки реабсорбировать белок из первичной мочи, встречается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, врождённых тубулопатиях (синдром Фанкони), действии нефротоксических препаратов, отторжениях почечного трансплантата. Клубочковая встречается при нарушении проницаемости капилляров клубочков (разрыхление, набухание, увеличение пор, потеря отрицательного заряда БМ). Заболевания: гломерулонефрит, неиммунные гломерулопатии (болезнь минимальных изменений). Смешанная – при наследственном нефрите, обструктивной уропатии, амилоидозе.

Цилиндрурия частый симптом заболевания почек, результат органического поражения почек. В зависимости от того, какие частицы прилипают к белковому слепку, различают гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, лейкоцитарные, эритроцитарные.

Бактериурия. Для выявления воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях необходимо исследование степени бактериурии. Патологической считается количество 6актерий 10⁵ и выше в I мл свежевыпущенной мочи, 10⁴ и выше – в 1 мл мочи, взятой катетером, 10³ – в 1 мл мочи, взятой путем надлобковой пункцией.

Эпителиальные клетки имеют различное происхождение и попадают в мочу по мере прохождения по мочевому тракту. Различают плоский, круглый, цилиндрический эпителий. Наличие плоского и цилиндрического эпителия в небольшом количестве является нормальным.

Повышение уровня мочевины и креатинина является признаком почечной недостаточности.

Трехстаканная проба проводится с целью топической диагностики и выяснения источника лейкоцитурии, гематурии: после туалета наружных половых органов ребенок начинает мочиться в одну емкость – первая порция, продолжает во вторую – вторая порция, заканчивает в третью. При преобладании форменных элементов в первой порции – можно предположить, что источником патологии является уретра, если во второй – то источником гематурии и лейкоцитурии являются почки, и если количество форменных элементов преобладают в конечной моче – то предполагается заболевание мочевого пузыря.

Экстраренальные синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы:

1. Гипертензионный. В ответ на изменение гемодинамики, волюмрецепторный аппарат почки вырабатывает ренин в кровяное русло, который при взаимодействии с ангиотензинном образует неактивное вещество ангиотензин Ι, который, в свою очередь под воздействием специального конвергирующего энзима крови переходит в вазопрессивное вещество - ангиотензин ΙΙ. Ангиотензин ΙΙ повышает периферическое сопротивление сосудов, вызывая тем самым естественное повышение АД. Кроме того, под влиянием ангиотензина I происходит усиленное выделение в кровь альдостерона, который задерживает ионы натрия и воду в сосудах, способствует повышению артериального давления. Также в развитии гипертензии определенную роль играют простагландины, которые были выделены из мозгового вещества почек.

2. Отёчный синдром

Нефротические отеки характерны для нефротического синдрома. В патогенезе играет роль, как снижение онкотического и осмотического давления в сосудистом русле, так и уменьшение объёма циркулирующей плазмы, и увеличение сосудистой проницаемости. Это происходит и с активацией продукции АДГ, что сопровождается усиленным образованием гиалуронидазы в мозговом слое почек и препятствует отделению мочи, так как происходит активизация реабсорбции в дистальном отделе нефрона. Раздражение осморецепторов обусловливает гиперпродукцию альдостерона, что способствует усиленной реабсорбции ионов натрия в проксимальном и дистальном канальцах.

При нефритических отёках пусковым механизмом является ишемия почечной ткани, что приводит к гиперпродукции ренина, альдостерона с усилением канальцевой реабсорбции натрия и воды, повышением объёма циркулирующей крови. В данном случае отёки невыраженные, или умеренно выраженные. Обычно локализуются на лице, конечностях.

Синдром канальцевых дисфункций обусловлен:

- истощением ферментных систем вследствие перенапряжения процесса реабсорбции при избытке реабсорбируемых веществ при избытке реабсорбируемых веществ в первичной моче;

- снижения активности ферментов канальцевого аппарата (наследственные и приобретенные заболевания);

- повреждения канальцев (некроз, дистрофия, уменьшения числа функционирующих нефронов) при нарушении кровообращения в почке или заболеваниях.

Общими признаками поражения канальцев являются:

- полиурия вследствие нарушения реабсорбции (рефрактерности канальцев к АДГ, альдостерону;

- изменение относительной плотности мочи (изо-, гипостенурии), отсутствие колебания удельной плотности в течение суток;

- нарушение секреции.

Синдром дизурических расстройств проявляется болями и резями при мочеиспускании (странгурия), учащением или урежением мочеиспускания (поллакиурия, олигокиурия), недержанием или не удержанием мочи.

Синдром абдоминальных и/или поясничных болей (болевой синдром) часто встречается у детей, что связано с особенностями кровоснабжения и иннервации почек. Болевые ощущения могут быть связаны с растяжением капсулы почки, отеком слизистой стенок чашечно-лоханочной системы, наличием и миграцией конкрементов по мочевым путям.