Дифференциальная диагностика анемий по размеру.

Микроцитарные	Нормоцитарные	Макроцитарные
Гетерозиготная талассемия, анемии при хронических болезнях, ЖДА, серповидноклеточная анемия, бета-талассемия, гемоглобин Н фрагментация эритроцитов (два пика на гистограмме)*	Анемии при хронических болезнях, энзимопатии эритроцитов, гемоглобинопатии, наследственный сфероцитоз, острая постгеморрагическая анемия, анемия при хроническоммиелолейкозе, цитостатическая миелодепрессия, смешанный дефицит (ЖДА и В12), сидеробластные анемии, миелофиброз	Апластичекая анемия, миелодиспластический синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия, мегалобластная анемия

*Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема и является аналогом кривой Прайс-Джонса. Обычно гистограмма имеет форму одиночного пика.

Таблица 5

Дифференциальная диагностика анемий по количеству ретикулоцитов

Ретикулоцитоз более 3%	Ретикулоцитопения менее 0,5%
Мембранопатии, энзимопатии, нестабильность гемоглобина, промежуточная форма талассемии, микроангиопатические гемолитические анемии	Апластическая анемия. В12-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, ЖДА тяжелая, врожденная дизэритропоэтическая анемия, большая форма талассемии, сидеролбластные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Таблица 6

Формы эритроцитов при различных анемиях

Форма эритроцитов	Заболевание
Сфероциты	Наследственный сфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая анемия, криз дефицита Г-6-ФД, нестабильный гемоглобин
Элиптоциты	Наследственныйэллиптоцитоз, может быть при ЖДА, талассемии, мегалобластной анемии, миелофиброзе, миелофтизе, миелодиспластическом синдроме, дефиците пируваткиназы
Серповидные	Серповидноклеточная болезнь
Мишеневидные	Талассемия, гемоглобин С, заболевания печени
Шизоциты (фрагментация эритроцитов)	Механические гемолитические анемии
Акантоциты	Анемии при заболеваниях печени, абета-липопротеинемии
Стоматоциты	Врожденный и приобретенный стоматоцитоз

Диагностические критерии некоторых анемий у детей.

Железодефицитные анемии.

1. Предрасполагающие факторы в анамнезе: возраст 6 мес. - 3 года, пубертатный, неблагоприятный антенатальный период, дефекты питания, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтериты, врожденные и приобретенные энтеропатии с синдромом нарушенного всасывания), хронические кровопотери.

2. Сидеропенический синдром: дистрофические изменения кожи и ее придатков в виде выпадения волос, ломкости, исчерченности ногтей, койлонихий (ложкообразных ногтей) а также атрофические поражения слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника, рецепторов носа и языка, сопровождающиеся извращением вкуса и обоняния, гингивитом, ангулярным стоматитом, дисфагией, диспепсией, вторичным синдромом малабсорбции. Часто отмечается мышечная гипотония вследствие дефицита миоглобина. Клинические симптомы дегенеративных поражений кожи и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта выражены у взрослых и детей старшего возраста, что связано, по-видимому, с длительным дефицитом железа. В раннем возрасте преобладают диспепсические расстройства, метеоризм, снижение аппетита, затруднения при глотании твердой пищи, мышечная гипотония, в том числе диафрагмы, приводящая к опущению печени и селезенки. У детей старшего возраста нередко появляется снижение тонуса мышц мочевого пузыря, что ведет к не удержанию мочи при смехе и кашле.

3. Лабораторные показатели: гипохромная, микроцитарная, регенераторная анемия, с нормальным или повышенным числом эритроцитов в начале болезни. При прогрессировании железодефицита и снижении эффективности эритропоэза количество эритроцитов и ретикулоцитов падает и повышается на фоне ферротерапии. При оценке гемограммы, выполненной с помощью гематологического анализатора, выявляются снижение MCV,MCH,MCHCи типичное для ЖДА значительное увеличение разброса эритроцитов по объему, показывающее анизоцитоз клеток. При биохимическом исследовании крови определяется уменьшение содержания СФ ниже 30 нг/л; повышение уровня ОЖСС выше 60 мкмоль/л; понижение СЖ менее 12,5 мкмоль/л и НТЖ ниже 25%. При падении коэффициента НТЖ ниже 16% эффективный эритропоэз невозможен, что сопровождается эритропенией и ретикулоцитопенией. Латентный дефицит железа диагностируется на основании снижения концентрации СФ и повышения ОЖСС.

Апластические анемии (АА) – это группа наследственных и приобретенных заболеваний крови, обусловленных дефектом стволовой клетки или ее микроокружения, приводящим к уменьшению или отсутствию продукции гемопоэтических клеток, жировому замещению костного мозга и, как следствие – к панцитопении в периферической крови.

1. Клинические синдромы: анемический, геморрагический связанный с тромбоцитопенией, иммунодефицита на фоне агранулоцитоза, проявляющийся бактериальными, грибковыми инфекциями, гингивитом. Наследственные АА, как правило, сочетаются с другими врожденными пороками развития.

2. Лабораторная показатели: нейтропения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения. Анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер при приобретенной АА, макроцитарный – при врожденной. Часто повышается уровень фетального гемоглобина в венозной крови. Для оценки миелограммыпунктат костного мозга следует получать из трех анатомических областей. Анализ миелограммы начинают с подсчета миелокариоцитов и мегакариоцитов, содержание которых у здорового человека составляет 80000-180000 в 1 мкл и более 20 в 1 мкл соответственно, определения индекса соотношения лейкопоэза/эритропоэза (в норме 2:1 – 4:1). При АА отмечается обеднение костного мозга клеточными элементами (менее 80 в 1 мкл) и увеличение данного индекса. Уменьшение лейко-эритроцитарного соотношения на фоне обеднения костного мозга свидетельствует об агранулоцитозе. С помощью трепанобиопсии определяют клеточность костного мозга и степень замещения жировой и фиброзной тканью. Цитогенетическое исследование помогает диагностике врожденных АА.

Мегалобластные анемии – группа заболеваний, характеризующихся специфическими аномалиями крови и костного мозга в результате нарушения синтеза ДНК вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты. Анемия, связанная с дефицитом витамина В12, называется болезнью Аддисона-Бирмера или пернициозной анемией. Причины В12-фолиеводефицитных состояний могут быть экзогенными (алиментарными, лекарственными) и эндогенными (врожденный дефицит внутреннего фактора Касла, панкреатит, болезни кишечника и/ или желудка, глистная инвазия, болезнь Имерслунд-Гресбека). Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты у детей наблюдается редко за исключением недоношенных младенцев первых месяцев жизни, преимущественно вскармливаемых козьим молоком.

1. Анемический синдром: бледность кожных покровов с лимонным оттенком, субиктеричность склер.

2. Гастроэнтерологический синдром: анорексия, глоссит, «лакированный» язык, у детей раннего возраста – хроническая диарея.

3. Неврологические нарушения: атаксия, парестезии, гипорефлексии, появление симптома Бабинского, развитие клонуса.

4. У маленьких детей отмечаются задержка роста, дефицит массы, снижение резистентности к инфекционным заболеваниям.

5. Лабораторные показатели: эритропения, ретикулоцитопения, умеренная тромбоцитопения, склонность к лейкоцитопении, часто небольшая эозинофилия. Анемия носит макроцитарный (MCV более 120 фл), гиперхромный, гипорегенераторный характер. Показатель MCH увеличен, величина MCHC остается в пределах нормы. В мазке крови наблюдаются анизоцитоз, полихроматофилия, пойкилоцитоз эритроцитов с наличием макроовалоцитов, являющимся диагностическим критерием мегалобластной анемии, шизоцитов, колец Кебота, телец Жолли. При снижении гематокрита ниже 20% появляется нормобластоз. Обнаружение в периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов рассматривается как наиболее ранний признак развития мегалобластной анемии. Миелограмма выявляет эритроидную гиперплазию с мегалобластными изменениями, признаки неэффективногоэритропоэза.

6. К специфическим диагностическим тестам относят исследования содержания витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови (в норме 100-250 пг/мл и 5-15 нг/мл соответственно), количество фолиевой кислоты в эритроцитах (в норме 125-600 нг/мл), а также метилмалоновой кислоты и гомоцистеина (в норме 70-279 нмоль/л, 5015 нмоль/л соответственно). Для дефицита витамина В12 характерно повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, фолатов – гомоцистеина.

Наследственныйсфероцитоз, болезнь Минковского-Шоффара – наследственная гемолитическая анемия, обусловленная молекулярным дефектом мембраны эритроцитов, проявляющаяся гемолизом различной степени тяжести, наличием микросфероцитов в мазке периферической крови, уменьшением минимальной осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ), клиническим улучшением после спленэктомии. Нарушение структуры и функции мембраны эритроцитов могут быть связаны с изолированным дефицитом спектрина, комбинированным дефицитом спектрина и анкирина, парциальным дефицитом белка полосы 3, белка 4.2 и других менее значимых белков. В 70% случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному, в 30% - аутосомно-рециссивному типу, возможны спонтанные мутации. Дефект мембраны приводит к повышенному поступлению внуть эритроцита натрия и воды. Эритроцит принимает сферическую форму, эластичность и способность деформироваться его снижается при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы, что ведет к разрушению и поглощению фрагментов эритроцита макрофагами. Длительность жизни таких эритроцитов укорачивается до 10-12 дней.

1. Анемический синдром.

2. Желтуха, характеризующаяся желтым окрашиванием склер, слизистой оболочки полости рта, кожи.

3. Спленомегалия.

4. Хроническое, рецидивирующее течение. Обострение или гемолитический криз, возникающий спонтанно либо на фоне инфекции, сопровождается усилением гемолиза с нарастанием анемии, желтухи, спленомегалии, интоксикации. Вне криза сохраняются умеренно выраженные симптомы желтухи и спленомегалии

5. Дети, страдающие тяжелой анемией Минковского-Шоффара, отстают в развитии, имеют костные деформации черепа в виде выраженных лобных и теменных бугров за счет расширения плацдарма кроветворения.

6. Частым осложнением больных является желчнокаменная болезнь.

6. Лабораторные показатели: анемия нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная (MCV на нижней границе нормы, MCH в пределах нормы, количество ретикулоцитов повышено). MCHC увеличена. Диаметр эритроцитов снижен в отличие от не измененного объема. Наличие микросфероцитов в мазке периферической крови, а также снижение ОРЭ являются основными лабораторными диагностическими критериями заболевания. При бессимптомных и легких формах анемии вне криза ОРЭ снижается только после суточной инкубации. В период гемолитического криза содержание гемоглобина, количество эритроцитов падают, ретикулоцитоз значительно возрастает. Биохимические показатели подтверждают гемолиз увеличением уровней непрямой фракции билирубина, ЛДГ, ЩФ.

8. Электрофорез белков мембраны эритроцитов в полиакриламидном геле в растворе додецил сульфата в сочетании с количественным определением белков позволяют поставить окончательный диагноз наследственной сфероцитарной анемии Минковского-Шоффара.

Геморрагические болезни и синдромы проявляются кровоточивостью системного характера, причинами которой могут быть: 1/нарушение коагуляции и фибринолиза – коагулопатии; 2/дефекты тромбоцитарного звена – тромбоцитопении, тромбоцитемии, тромбоцитопатии; 3/системное поражением микроциркуляторного сосудистого русла – вазопатии; 4/смешанные: болезнь Виллебранда, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Диагностические критерии геморрагических диатезов.

1. Гемостазиологический анамнез

2. Клинические признаки: тип кровоточивости (табл. 4)

3. Лабораторные показатели нарушения тромбоцитарного или коагуляционного звена гемостаза

Таблица 7