97Вопрос. - 100вопрс

ИНВАЛИДНОСТЬ (СТОЙКАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ):

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ И МЕТОДЫ АНАЛИЗА

Инвалидность – понятие медицинское, социальное и юридическое

(приобретение определенного права и статуса: право ограничить или прекратить

профессиональную деятельность; право на пенсионное обеспечение; право на полное

государственное обеспечение и т.д.).

Установление группы инвалидности является одной из главных задач медико-

социальной экспертизы.

Объективная оценка состояния трудоспособности осуществляется комплексом

методов, включающих клиническое обследование, изучение характера и условий труда.

Порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу:

На медико-социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки

стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в

социальной защите:

 при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне

зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев;

 при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся

нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после

реконструктивных операций, туберкулез – до 12 месяцев), для решения вопроса о

продолжении лечения или установлении группы инвалидности;

 работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае

ухудшения клинического и трудового прогноза.

Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие

врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений различных уровней и

форм собственности с утверждением направления на МСЭ клинико-экспертной

комиссией учреждения.

При установлении группы инвалидности, срок временной нетрудоспособности

завершается датой регистрации направления на МСЭ бюро медико-социальной

экспертизы.

Лицам, не признанным инвалидами, листок нетрудоспособности продлевается

лечебно-профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или

повторного направления на медико-социальную экспертизу.

При отказе больного от направления на медико-социальную экспертизу по

неуважительной причине, листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов бюро медико-социальной экспертизы. Отказ или

неявка указывается в листке нетрудоспособности.

Контингент лиц, подлежащих освидетельствованию в органах и учреждениях

медико-социальной экспертизы, значительно шире, чем имеющих право на

установление временной нетрудоспособности:

 рабочие и служащие, другие граждане, на которых распространяется

государственное социальное страхование;

 учащиеся ВУЗов и средних учебных заведений, курсанты, аспиранты,

ординаторы;

 граждане у которых нарушение трудоспособности возникло в связи с

выполнением государственных обязанностей или гражданского долга по спасению

человеческой жизни;

 рабочие и служащие, прекратившие работу, бывшие военнослужащие,

члены их семей, потерявшие кормильца, при наличии у них прав на назначение пенсии;

 инвалиды с детства;

 рабочие и служащие, получившие увечье, либо иное повреждение здоровья,

связанное с их работой, для установления степени утраты трудоспособности в целях

определения размера возможного ущерба;

 инвалиды для переосвидетельствования;

 лица, направленные органами социальной защиты населения в дома

инвалидов и интернаты.

Инвалидность устанавливается лицам, страдающим хроническими забо-

леваниями или имеющим анатомические дефекты в тех случаях, когда имеющиеся

значительные нарушения функций организма приобрели, несмотря на лечение,

устойчивый характер и препятствуют выполнению профессионального труда.

В зависимости от степени утраты трудоспособности различают 3 группы

инвалидности.

Основанием для установления I группы инвалидности является такое

нарушение функций организма, вызванное хроническими заболеваниями или тяжелым

комбинированным анатомическим дефектом, при котором инвалид нуждается в

постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре.

Следует подчеркнуть, что инвалид I группы нуждается в постоянной

посторонней помощи или уходе в отличие от эпизодической помощи, потребность в

которой может возникнуть при ухудшении состояния здоровья у инвалидов II и Ш

групп.

Под постоянным уходом понимается повседневное удовлетворение бытовых

нужд инвалида. Уход включает проведение гигиенических мероприятий (умывание,

обтирание, переодевание, кормление и т.п.).

Под постоянной посторонней помощью понимают помощь в работе:

сопровождение слепого на работу, подготовка отдельных производственных операций

(подготовка прикроватного столика для выполнения чертежей, подготовка

оборудования для работы с ручным штампом, подача сырья, подача инструментов). Постоянный надзор – осуществляется для предотвращения различных

поступков, которые могут нанести вред больному или окружающим его лицам.

Как правило, I группа инвалидности устанавливается тяжелым больным при

патологии системы кровообращения (одышка в покое, асцит), при болезнях нервной

системы и органов чувств, злокачественных новообразованиях, травмах, больным с

неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом.

К таким состояниям можно отнести: гипертоническую болезнь III стадии,

осложненную гемиплегией или выраженной афазией; эпилепсию с частыми

припадками и деградацией личности; ИБС с хронической коронарной

недостаточностью III степени; инкурабельные злокачественные новообразования;

ампутацию обеих верхних конечностей; высокую ампутацию обеих бедер; культи

верхней конечности и бедра; травматическое повреждение спинного мозга с

расстройством функции тазовых органов; полную слепоту.

Основанием для определения II группы инвалидности являются значительно

выраженные нарушения функций организма, которые приводят к полной постоянной

или длительной утрате трудоспособности, либо делают доступным выполнение

отдельных видов труда, лишь в специально созданных облегченных условиях, но не

вызывают необходимости в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре.

Например, при следующих состояниях:

 гипертоническая болезнь II стадии с наклонностью к частым кризам;

 заболевания спинного мозга с резким нарушением двигательной функции

обеих конечностей;

 ревматизм с поражением клапанного аппарата, с выраженными

изменениями миокарда, недостаточностью кровообращения II степени, мерцательной

аритмией.

Кроме этого, II группа инвалидности определяется больным, которым

противопоказаны все виды труда вследствие возможного резкого ухудшения состояния

здоровья под влиянием трудовой деятельности. Например, больным с ИБС, повторным

инфарктом миокарда, осложнившимся аневризмой передней стенки левого желудочка;

при повторных инсультах; после оперативного вмешательства по поводу

злокачественных опухолей желудка, легких и др.

II группа инвалидности устанавливается также лицам с тяжелыми хроническими

заболеваниями, с комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата,

значительной потерей зрения, которым труд доступен лишь в специально созданных

условиях.

К специально созданным условиям относятся следующие:

 работа, выполняемая на дому, когда предприятие обеспечивает инвалидов

инструментами, доставляет сырье на дом, принимает работу на дому;

 не регламентированная продолжительность рабочего времени;  возможность дополнительных перерывов в работе, их удлинение;

 неполный рабочий день;

 доставка на работу транспортом предприятия.

Это может быть при следующих состояниях:

 язвенная болезнь желудка, резекция 2/3 желудка, болевой синдром,

выраженное нарушение питания;

 бронхоэктатическая болезнь с явлениями выраженной интоксикации;

 культя обеих голеней;

 культя плеча или предплечья при значительном нарушении функции другой

верхней конечности;

 культя голени или бедра с нарушением функции другой нижней конечности;

 культя бедра, непригодная к протезированию.

Основанием для установления III группы инвалидности является значительное

снижение трудоспособности вследствие нарушений функций организма,

обусловленных хроническими заболеваниями или анатомическими дефектами, либо

необходимость перевода больного на работу более низкой квалификации вследствие

того, что состояние здоровья препятствует продолжению работы в своей профессии

(например, перевод токаря высокого разряда в связи со стойким нарушением

кровообращения I-II стадии на работу сборщика мелких изделий; шахтера-забойщика в

связи с силикозом – на работу подсобного рабочего вне шахты или направление на

переквалификацию).

Кроме этого, степень выраженности заболевания может быть такова, что

больной может выполнять работу в своей профессии, но значительно меньшего объема

(это ведет либо к сокращению объема производственной деятельности, либо к

снижению его квалификации). Например, больной В. в течение 15 лет работал

директором школы. Направлен на МСЭ с диагнозом: коронаросклероз с умеренными

изменениями миокарда после перенесенного мелкоочагового инфаркта передней

стенки левого желудочка. Освидетельствован бюро МСЭ, которое установило ему III

группу инвалидности. Больному рекомендована работа учителя на 0,5 должности с

освобождением от дополнительных нагрузок.

III группа инвалидности устанавливается также лицам, имеющим заболевание с

выраженными функциональными расстройствами, имеющим малую квалификацию или

ранее не работавшим. Группа инвалидности при этом может быть установлена только

при сочетании ряда факторов: наличие заболевания с выраженными функциональными

расстройствами, профессия больного низкой квалификации, невысокий

образовательный уровень, пожилой, возраст, отсутствие навыков труда на

производстве.

Например: Больная Д. 54 лет, подсобная рабочая, направлена на МСЭ в связи с

вторичным хроническим пояснично-крестцовым радикулитом с умеренным болевым,

синдромом и наклонностью к обострениям. Круг работ, доступных для

трудоустройства больной, резко сужен, кроме легких видов ручного труда. Критерием к установлению III группы инвалидности являются также

выраженные анатомические дефекты и деформации, сопровождающиеся значительным

нарушением функций, но не препятствующие продолжению работ по специальности.

Существует утвержденный перечень дефектов и деформаций, при которых III группа

инвалидности устанавливается вне зависимости от профессии больного. К ним

относятся:

1. Дефекты и деформация верхней конечности:

 культя плеча (при экзартикуляции, при культе правого плеча и

невозможности трудового устройства, должна быть установлена II группа

инвалидности);

 культя предплечья, отсутствие кисти, ложный сустав плеча или обеих

костей предплечья, резко выраженная контрактура (ограничение

движений в суставе до 5-8°) или анкилоз локтевого сустава в

функционально невыгодном положении (под углом менее 60° или более

150°), или при фиксации предплечья в положении крайней пронации или

крайней супинации;

 болтающийся плечевой или локтевой сустав после резекции;

 отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый, трех

пальцев кисти, включая первый;

 анкилоз или резко выраженная контрактура этих же пальцев в

функционально невыгодном положении;

 отсутствие I и II или трех пальцев с соответствующими пястными

костями;

 отсутствие первых пальцев обеих кистей (если все указанные дефекты

пальцев кистей являются последствием ранения, увечья, полученных на

фронте, при исполнении обязанностей военной службы или на

производстве; во всех других случаях группа инвалидности

устанавливается только с учетом перечисленных выше критериев).

2. Дефекты и деформации нижней конечности:

 культя бедра или голени на различных уровнях (при культе бедра и

невозможности протезирования устанавливается II группа инвалидности);

 культя стопы после костнопластической ампутации (типа Пирогова);

порочная культя на уровне сустава Шопара и двусторонние культи на

уровне сустава Лисфранка;

 резко выраженная контрактура или анкилоз голеностопного сустава с

порочным положением стопы и значительным нарушением функции

ходьбы и стояния;

 ложный сустав бедра или обеих костей голени;

 болтающийся коленный или тазобедренный сустав после резекции;

 резко выраженная контрактура или анкилоз коленного сустава в

функционально невыгодном положении - под углом менее 180° или

укорочении конечности более чем на 7 см после резекции сустава.

3. Стойкие и необратимые последствия повреждений и заболеваний

периферической нервной системы:  паралич кисти или верхней конечности, паралич нижней конечности,

выраженный парез всей верхней или всей нижней конечности со

значительными трофическими нарушениями (выраженная атрофия мышц,

хроническая трофическая язва).

4. Полная слепота или снижение остроты зрения на один глаз до 0,02 при

невозможности корригирования или сужения поля зрения до 5° (в связи с военной или

производственной травмой), в других случаях группа инвалидности устанавливается

только с учетом профессий.

5. Наличие инородного тела в сердечной мышце или сердечной сумке.

6. Значительный костный дефект черепа (размер которого превышает 3х1 см),

при меньших размерах дефекта, если имеется пульсация мозга, при отсутствии

пульсации, если ранение в прошлом осложнилось инфекционно-гнойным процессом –

абсцесс, менингоэнцефалит.

7. Дефекты челюсти или твердого неба, если протезирование не обеспечивает

жевания.

8. Деформация грудной клетки в связи с последствиями перенесенного

оперативного вмешательства - тотальная резекция пяти или более ребер при наличии

дыхательной недостаточности (при определении II группы инвалидности срок

переосвидетельствования устанавливается на общих основаниях).

9. Двусторонняя глухота с детства.

Приведенный список является обязательным для специалистов медико-социальной

экспертизы.

В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и за

состоянием трудоспособности проводится систематическое переосвидетельствование

инвалидов.

Переосвидетельствование инвалиды II и III групп проходят ежегодно,

инвалиды первой группы — один раз в два года.

При тяжелых заболеваниях и отсутствии перспективы улучшения клинического и

трудового прогноза группа инвалидности устанавливается без указания срока

переосвидетельствования.

Бессрочно группа инвалидности устанавливается лицам, достигшим

пенсионного возраста.

Экспертное заключение бюро МСЭ – важный медицинский и юридический

документ. Оно должно содержать:  группу и причину инвалидности;

 трудовые рекомендации;

 сроки инвалидности;

 сроки освидетельствования;

 время наступления инвалидности;

 степень утраты трудоспособности;

 краткое обоснование экспертного заключения.

На основании решения бюро МСЭ органы социальной защиты населения

устанавливают размер пенсии, а администрация предприятий и учреждений

осуществляет трудоустройство согласно рекомендациям бюро МСЭ.

Существует перечень медицинских показаний, дающих право на получение

пособий на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет.

Корешки медицинских свидетельств остаются в ЛПУ у лица, назначенного

приказом по учреждению ответственным за учет, получение, хранение и расходование

бланков медицинских заключений.

Ответственность за состояние всей работы по выдаче медицинских заключений

детям (подросткам) - инвалидам с детства несет руководитель ЛПУ.

В бюро МСЭ заполняются следующие документы:

 «Акт освидетельствования бюро МСЭ»;

 «Книга протоколов заседаний бюро МСЭ»;

 «Статистический талон к акту освидетельствования в МСЭ»;

 ежегодно составляется отчет по ф. 7.

Подробную статистическую информацию о инвалидности получают путем

разработки «Актов освидетельствования в бюро МСЭ» или «Статистических талонов»

к акту. Талон содержит 17 пунктов, содержащих сведения о больном: возраст, пол,

социальная категория, первичное или повторное освидетельствование, диагноз, группа

инвалидности, причина инвалидности, трудоустройство, лечебное учреждение,

направившее на МСЭ, место работы, должность и др.

Установление факта стойкой нетрудоспособности (инвалидности) — это

сложный и ответственный процесс. В нем принимают участие органы здравоохранения

(врачи ЛПУ) и органы социального обеспечения (бюро МСЭ). При этом врачи ЛПУ

только выявляют признаки инвалидности, а МСЭ законодательно ее устанавливает.

Поэтому врачи ЛПУ должны хорошо разбираться в вопросах экспертизы

стойкой нетрудоспособности. Они должны своевременно выявить признаки стойкой

нетрудоспособности, решить вопрос о времени направления нa МСЭ, о степени

необходимого ограничения труда, правильно и информативно заполнить документы.

Подавляющее большинство несоответствия решений МСЭ с предварительными

суждениями лечащих врачей происходит по вине лечащих врачей, именно потому, что лечащие врачи зачастую недостаточно четко ориентируются в этих вопросах.

При наличии показаний к направлению больного на МСЭ, лечебно-

профилактические учреждения оформляют посыльный лист – «Направление на

МСЭ» (ф. 088/у). Направление заполняется лечащим врачом и заведующим

отделением и утверждается КЭК, а при ее отсутствии – главным врачом ЛПУ.

Медицинское заключение на ребенка-инвалида с детства выдается ЛПУ, в

котором состоит на учете данный ребенок (как правило, это детская поликлиника).

Инвалидность с детства устанавливается до 16 лет, а учащимся – до 18 лет, в

случае, если заболевание, которое привело к инвалидности, возникло до этого возраста

и до начала работы по найму.

Лечащий врач (участковый педиатр, психиатр, фтизиатр и др. врачи узких

специальностей) представляют больного ребенка с медицинской документацией на

КЭК, а при ее отсутствии главному врачу ЛПУ или заместителю главного врача по

медицинской части.

Медицинское заключение оформляется за подписью главного врача или его

заместителя по медицинской части, лечащего врача, представившего ребенка на КЭК.

Медицинское заключение заверяется круглой печатью и в 3-дневный срок направляется

в районный (городской) отдел социальной защиты населения по месту жительства

родителей или опекуна ребенка. На руки родителям (опекуну) выдается справка,

подтверждающая, что медицинское заключение направлено в отдел социальной защиты

населения.

В соответствии с перечнем медицинских показаний заключение выдается либо

каждые 2 года, либо однократно до 16-летнего возраста.

Когда подростку-инвалиду исполнится 16 лет, он должен быть направлен на

освидетельствование на МСЭ.

На основании статистической разработки рассчитываются следующие

показатели инвалидности:

Первичная инвалидность

(частота первичного

выхода на инвалидность)

=

Общее число рабочих и служащих за год,

впервые признанных инвалидами

× 10000

Общая численность рабочих

и служащих

Данный показатель рассчитывается по районам, областям, краям, автономным

образованиям, отраслям промышленности и т. д.

Структура

первичной

инвалидности

=

Число рабочих и служащих, за год признанных

инвалидами от данного заболевания (данного возраста)

× 100

Общее число рабочих и служащих за год,

признанных инвалидами

Структура первичной инвалидности рассчитывается по заболеваниям, возрастным

группам, полу, социальной принадлежности и т. п.

Частота первичной

инвалидности

по группам

инвалидности

=

Число лиц, признанных инвалидами I гр. в течение

года

Число рабочих и служащих по территории × 10000

проживания или отрасли промышленности

Распределение первичной

инвалидности по группам

инвалидности

=

Число лиц, признанных инвалидами

I гр. в течение года

× 100

Число лиц впервые признанных

инвалидами за год

Общая инвалидность,

частота, контингенты

инвалидов

=

Число лиц получающих пенсии и пособия по

инвалидности (контингенты инвалидов)

×

Общая численность рабочих 10000

и служащих данной территории

Этот показатель рассчитывается по возрасту, причинам и группам инвалидности по

различным территориям. Кроме того, он может быть рассчитан по формуле:

Число инвалидов на начало года

× 100

Число работающих на начало года

Структура

контингентов

инвалидности

=

Число лиц, имеющих инвалидность по данному

заболеванию

× 100

Общее число лиц, получающих пособия и пенсии по

инвалидности (общее число инвалидов)

Данный показатель рассчитывается по возрасту, причинам, группам, категориям

инвалидности.

Динамика

инвалидности

по группам

=

Показатель частоты инвалидности

(первичной или общей) за данный год

× 100

Показатель частоты инвалидности

(первичной или общей) за предыдущий год

Изменение группы

инвалидности при

переосвидетельствовании

=

Число лиц при переосвидетельствовании

изменивших группу инвалидности

× 100

Число инвалидов, прошедших

переосвидетельствование за год

Удельный вес

впервые вышедших

на инвалидность

среди контингентов

всех инвалидов

=

Число впервые признанных инвалидами в

данном году

× 100

Общее число лиц, имеющих

инвалидность на начало года

Удельный вес

инвалидов с детства

=

Число лиц, имеющих инвалидность

с детства на начало года

× 100 среди общего числа

инвалидов

Общее число инвалидов на начало года

Кроме того, рассчитывается показатель движения инвалидов в течение года.

Органы здравоохранения в своей работе широко используют показатели

инвалидности, выявляют их тенденции для определения уровня состояния здоровья

населения и разработки совместных мер КЭК и бюро МСЭ по его улучшению,

разработке мероприятий по реабилитации инвалидов.

Инвалидность – это сложный многофакторный процесс, зависящий от лечебно-

диагностической, профилактической, деятельности ЛПУ, социальных, гигиенических и

экологических факторов, производственных и бытовых условий и многих других

моментов.