[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

342 A-14.4 · Laparoskopische Eingriffe in der Urologie

Narkoseführung

Beatmung

Luft-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O, kein Lachgas!

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: < 50 mmHg (bei endoskopischer Operation)

Narkose

TIVA mit Propofol 500–800 mg/h und Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min kontinuierlich

Nachrelaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h

Bei langer Operationsdauer: wiederholte BGA mit Bestimmung der Elektrolyte und Hb/Hkt, BZ und Laktat; Häufigkeit richtet sich auch nach dem Blutungsausmaß

Plasmaersatzstoffe und Transfusionen nach Bedarf

15–20 min vor Ausleitung 2 g Metamizol als Kurzinfusion, 10 mg Morphin fraktioniert zur Schmerztherapie

Parallel TIVA reduzieren und ca. 5 min vor der letzten Naht beenden

Vor der Extubation Magensonde entfernen

Extubation auf dem Operationstisch

Kritische Momente

Luftinsufflation in den Magen bei Maskenbeatmung

CAVE: Verletzung von Magen und Darm beim Einführen der Verres-Kanüle möglich

Beeinträchtigung der Ventilation durch Pneumoperitoneum mit Anstieg des pCO2 und des intra-

abdominellen Drucks sowie Gefahr der Auskühlung durch insuffliertes CO2

Hypertonus durch Kapnoperitoneum

Beeinträchtigung des venösen Rückstroms durch zu hohen intraabdominellen Druck (Arbeitsdruck durch den Operateur auf 12–14 mmHg senken lassen)

Magenreflux mit Gefahr der Aspiration auch bei der Ausleitung

Gefahr der Verletzung großer Gefäße im Retroperitoneum

Pneumothorax, Pneumoperikard

Bei laparoskopischer Adrenalektomie auf Blutdruckentgleisungen achten!

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Auf Diurese und blutigen Urin achten

Wenn trotz ausreichender Schmerzmittelgabe noch sehr starke Schmerzen vorliegen, Abdomen untersuchen und Operateur informieren (Ausschluss von chirurgischen Komplikationen)

Kontrolle von BGA, Hb, Hkt, Elektrolyten und, wenn intraoperativ ein großer Blutverlust vorlag (selten), Kontrolle der Gerinnung im Aufwachraum

Wenn die Ergebnisse der BGA und der Laborwerte im Normalbereich liegen, kann die Arterie gezogen werden; Druckverband für 2 h

Anmeldung der PCA-Pumpe beim Acute-Pain- Service

Verlegung nach Anweisung

343 A-14.4

A-14 · Standards in der Urologie

Raum für Notizen

Anästhesie

344 A-14.5 · Urologische Karzinomchirurgie und andere offene urologische Operationen

A-14.5 Urologische Karzinomchirurgie

und andere offene urologische Operationen

Checkliste

ITN: oral	PVK: 16 G/18 G	W-MATTE	Blutprodukte
PDK	ZVK	W-Touch	Eventuell
			Thoraxdrainage
	Arterie	MS	Anwärmer,
			z. B. HOTLINE
		DK
		Temperatursonde

Operationsdauer: s. Besonderheiten

Prämedikation: nach Standard, bei PDK-Anlage auf Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie achten

Besonderheiten

Transperitoneale Tumornephrektomie:

Bei gutem anästhesiologischem Management (Kombinationsanästhesie) können diese Patienten am Operationsende extubiert werden

Thorakoabdominale Tumornephrektomie:

Bei Cavazapfen auch Einsatz der HLM möglich. Die Patienten werden meistens postoperativ auf der Intensivstation nachbeatmet. Wegen der großen Volumenumsätze sollte ein thorakaler PDK intraoperativ nur mit Sufentanil beschickt werden

Offene retroperitoneale Nephrektomie (große Zystennieren, Nierentumorenukleationen, Nierenteilresektion, Lebendspende):

Lange Operationszeiten, daher Auskühlung des Patienten verhindern; intraoperativ kann der PDK benutzt werden. Wenn keine Kontraindikationen bestehen, kann der Patient am Operationsende schmerzfrei extubiert werden. Bei der Lebend-

spende wegen Heparinisierung keinen thorakalen PDK anlegen!

Nephro-Ureterektomie, retropubische Prostatektomie:

Durch vermehrte laparoskopische Operationstechnik ist der Eingriff eher selten geworden. Hohe Blutverluste möglich, lange Operationszeiten von 2,5–4,5 h

Tumorblasenresektionen, radikale Zystektomie, Zystoprostatovesikulektomie, Ileumneoblase, Ileumconduit:

Häufig schlechter Allgemeinzustand, Metastasierung. Wegen der langen Operationsdauer

(bis zu 6 h) werden die Patienten in der Regel nachbeatmet. Hier ist die Verwendung von Sufentanil kontinuierlich sinnvoll. Zur Gewährleistung optimaler operativer Bedingungen für die Anastomosennaht sollte der PDK ausschließlich der postoperativen Schmerztherapie dienen

Perineale Prostatektomie (SPA, PDK, ITN/PDK)

Offene Prostatektomie (ITN, ggf PDK): auf großlumige Zugänge achten, da Blutverluste möglich, bei Vorerkrankungen arterielle Kanüle legen

345 A-14.5

A-14 · Standards in der Urologie

Nierenbeckenplastik, Ureterplastik (Antirefluxplastik)

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser

PDK 18 G

Katheter für arterielle Druckmessung (20 G)

ZVK 8,5 F, 4 Lumen

Magensonde mit Mandrin

Blasenkatheter: wird vom Operateur gelegt

Hotline

Temperatursonde

Bei thorakoabdominellen Eingriffen: Bülau-Drainage

Druckwandler und Spülsysteme für Arterie und ZVD

Steriler Tisch für PDK, Arterie und ZVD

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml (alternativ: Thiopental)

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für volatile Anästhetika

Remifentanilperfusor (Ultiva) 5 mg/50 ml, bei postoperativer Nachbeatmung: Sufentanilperfusor 750 g/50 ml

Eventuell Dopamin 250 mg/50 ml

Cis-Atracurium 20 mg/20 ml

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung

Antibiotikum nach Rücksprache mit dem Operateur

Für PDK

10 g Sufentanil (Sufenta epidural) auf 10 ml NaCl 0,9% verdünnt

10 ml Ropivacain (Naropin) 0,2%

50 ml Ropivacain (Naropin) 0,2%, Perfusor

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 4

FFP-Einheiten: 2 auf Abruf

Anästhesie

346 A-14.5 · Urologische Karzinomchirurgie und andere offene urologische Operationen

Monitoring	Lagerung
Standardmonitoring	Bei Operationen an den Nieren entsprechende Sei-
Invasive Druckmessung	tenlagerung mit Abknickung des Operationstischs
Zentraler Venendruck	Bei Operationen an Prostata, Blase und Lymph-
Temperatursonde	knoten: Rückenlage; Arme angelagert, sorgfältige
Eventuell Relaxometrie	Abpolsterung mit Gelmatten, Sicherung der
	Zugänge

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn (Berücksichtigung der Restnierenleistung bei Nephrektomien: Infusionsmenge und bei Neigung zu Hyperkaliämien: kaliumfreie Infusionslösungen bevorzugen)

Anlage eines thorakalen PDK zwischen Th 8 und Th 11 (Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar)

Arterielle Kanülierung der A. radialis sinister in Lokalanästhesie (außer bei ASA-I-Patienten: arterielle Kanülierung erst nach Einleitung)

Gabe des Antibiotikums

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 1–2 mg/kgKG, alternativ: Thiopental: 3–5 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Magensonde nasal legen

TIVA starten: Propofol 4–6 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,5 g/kgKG/min, wenn postoperative Nachbeatmung geplant ist: Sufentaperfusor 1–2 g/kgKG/h

Augenschutz

ZVK via V. jugularis interna rechts, Lagekontrolle mittels Vorhof-EKG

Bei dialysepflichtigen Patienten oder zu erwartenden großen Blutverlusten: 12-F-Scheldon-Katheter

Blasenkatheteranlage (erfolgt meist durch den Operateur)

2. periphervenöser Zugang, möglichst großlumig

Anlage einer ösophagealen Temperatursonde

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

Möglichst noch vor Operationsbeginn: Beschickung des PDK mit 10 g Sufentanil (Sufenta-Epidural) auf 10 ml mit NaCl 0,9% verdünnt

Narkoseführung

Beatmung

Luft-O2-Gemisch, PEEP: 5 cmH2O

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Kombination TIVA und Periduralanalgesie: Propofol ca. 4–6 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,3–0,5 g/kgKG/min bei geplanter postoperativer Nachbeatmung Sufentanil 1–2 g/kgKG/h

Alternativ zu Propofol volatile Anästhetika wie Desfluran, Sevofluran oder Isofluran

Wenn keine großen Volumenumsätze erwartet werden, kann der PDK schon intraoperativ genutzt werden, dementsprechend werden dann Remifentanil und Propofol niedriger dosiert

Wenn der Patient wegen Kontraindikationen oder Ablehnung keinen PDK erhält, TIVA in entsprechend höherer Dosierung

Nachrelaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf

Häufige Kontrollen von arteriellen BGA

Volumenersatz mit Elektrolytlösungen und Gelatinelösungen

Gabe von Erythrozytenkonzentraten und FFP nach Blutverlust

Bei ausreichendem Blutdruck: ca. 30 min vor Operationsende: 5–10 ml Naropin 0,2% in den PDK, CAVE: Demaskierung eines Volumendefizits, deshalb bei niedrigem Blutdruck Volumengabe vorher und vorsichtige fraktionierte Injektion

des Lokalanästhetikums

Anschluss des Ropivacainperfusors (Naropin) 0,2% mit 5–8 ml/h

Wenn kein PDK liegt und Remifentanil verwendet wurde, Gabe von 10 mg Morphin fraktioniert und 2 g Metamizol/100 ml NaCl 0,9% i.v. vor der Ausleitung der Narkose

347 A-14.5

A-14 · Standards in der Urologie

Parallel TIVA reduzieren und ca. 5 min vor der letzten Naht beenden

Extubation auf dem Operationstisch (wenn keine Kontraindikationen bestehen), bei einigen Eingriffen immer postoperative Nachbeatmung (s. oben)

Falls geplant oder die Extubationskriterien nicht erfüllt werden und der Patient nachbeatmet werden muss: Verlegung auf die Intensivstation mit Monitoring

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Analgesie über liegenden PDK, Dokumentation der Neurologie und Anmeldung beim Acute-Pain- Service

Auf Diurese und blutigen Urin achten

Wenn trotz ausreichender Schmerzmittelgabe noch sehr starke Schmerzen vorliegen, Abdomen untersuchen und Operateur informieren, zum Ausschluss chirurgischer Komplikationen

Kontrolle von BGA, Hb, Hkt, Elektrolyten. Kontrolle der Gerinnung im Aufwachraum

Liegen die Ergebnisse der BGA und der Laborwerte im Normalbereich, kann die Arterie gezogen werden: Druckverband für 2 h

Anmeldung der PCA-Pumpe beim Acute-Pain- Service

Verlegung nach Anweisung

Literatur

Fahlenkamp D, Loening SA, Winfield HN (eds) (1995) Advances in laparoscopic urology. Blackwell, Oxford

Ott DE (1991) Laparoscopic hypothermia. J Laparoendosc Surg 1: 127–131

Rose DK, Cohen MM, Soutter DI (1992) Laparoscopic cholecystectomy: the anaesthetist’s point of view. Can J Anaesth 39: 809–815 Türk I, Deger IS, Winkelmann B et al. (2001) Die laparoskopische radikale Prostatektomie – Erfahrungen mit 145 Eingriffen. Urologe 40: 199–206

Anästhesie

348 A-14.6 · Nierentransplantationen

A-14.6 Nierentransplantationen

Niereninsuffiziente Patienten weisen häufig Begleiterkrankungen, u. a. eine renale Anämie auf. Die Vorbereitung der Patienten erfolgt durch die nephrologische Klinik, in der die Patienten auch einen exakten Therapieplan für die Immunsuppression und die adjuvante Therapie erhalten. Routinemäßig werden ein

EKG und ein Thoraxröntgenbild angefertigt und das Gewicht bestimmt. Vor der Transplantation werden die Patienten bei entsprechender Indikation (K+>6,0 mmol/l, Überwässerung) dialysiert. Das Zielgewicht der Patienten zur Transplantation liegt 1–2 kg über dem Optimalgewicht.

Checkliste

ITN	PVK: 16 G	ZVK	(ARTERIE)	MS	DK mit Temp.
W-TOUCH	W-MATTE	3-lumig

Operationsdauer: ca. 3 h

Prämedikation: nach Standard

Besonderheiten

Die Patienten weisen durch die vorangehende Dialyse möglicherweise ein Flüssigkeitsdefizit auf, das potenziell die Transplantatfunktion gefährdet (Dialyseprotokoll beachten). Daher sollte eine Flüssigkeitssubstitution unter laufender ZVD-Kontrolle (ZVD mindestens 10 cm H2O) und unter Beachtung des Patientengewichtes (in Relation zum Optimalgewicht) durchgeführt werden

Die Patienten weisen häufig eine metabolische Azidose auf, die durch die saure Lagerungslösung des Spenderorgans noch verstärkt wird. Daher sollte nach

Narkoseeinleitung eine Blutgasanalyse durchgeführt werden und das Standardbicarbonat mit NaHCO3 auf einen Wert >20 mVal/l eingestellt werden. Vor Perfusionsanschluss der Spenderniere erhalten die Patienten zudem 0,5–1 mVal/kgKG NaHCO3

Wie bei allen dialysepflichtigen Patienten sollten am Shuntarm keine Zugänge gelegt werden und keine Blutdruckmessung erfolgen

Alle invasiven Maßnahmen sollten aufgrund der Immunsuppression unter strenger Asepsis erfolgen! Das gilt insbesondere für die Anlage des ZVK und Manipulationen daran

Die Anwendung von synthetischen Plasmaexpandern bei Transplantationspatienten ist umstritten, Gelatinelösungen sollten vermieden werden

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Periphervenöser Zugang					NaCl 0,9% 10 ml
		(16 G)					Atropin 0,5 mg/ml
		Endotrachealtubus (Magill)					Fentanyl 0,5 mg/10 ml
		7,5 (bis 8,5) mm ID					Propofol 200 mg/20 ml oder
		ZVK 7,5 F, 3 Lumen					Thiopental 500 mg/20 ml
		Blasenkatheter: wird von					Propofolperfusor 1% 50 ml, al-
		Operateur gelegt					ternativ Verdampfer für volatile
		Hotline					Anästhetika
		Temperatursonde					Eventuell Dopamin 250 mg/
		Druckwandler und Spülsys-					50 ml
		teme für ZVD					Cis-Atracurium 20 mg/20 ml
		Steriler Tisch für ZVK					NaCl-Infusionslösung
		Oberkörperwarmluftdecke

Antibiotikum nach Therapieplan, sofern nicht präoperativ oral verabreicht

Natriumhydrogencarbonat 100 ml

Mannit 20% 250 ml

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 4 EK (Kinder 2 EK), Lebendnierenspender auch 2 EK (ggf. Eigenblut)

A-14 · Standards in der Urologie

Monitoring

Standardmonitoring, zentraler Venendruck, Temperatursonde

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental)

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Propofol 4–6 mg/kgKG/h

Fentanyl nach Bedarf

ZVK via V. jugularis interna rechts, nach Standard für ZVK und Lagekontrolle mittels Vorhof-EKG

Anlage der Temperatursonde

Augenschutz

Warmluftdecke

Ausgangsblutgasanalyse

Lagerung

Rückenlage

Beide Arme ausgelagert, Shuntarm mit Watte gepolstert

349 A-14.6

Narkoseführung

Beatmung

Beatmung mit Luft-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O (keine Lachgasapplikation wegen Einlagerung und Überblähung luftgefüllter Darmschlingen mit N2O, dadurch Verschlechterung der Operationsbedingungen)

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: < 40 mmHg

Narkose

Führung der Narkose mit Propofolperfusor oder als balancierte Anästhesie

Ausgleich des Volumendefizits mit NaCl-Lösung unter ZVD-Kontrolle (>10 cm H2O)

Vorsichtiger Ausgleich der metabolischen Azidose mit Natriumhydrogencarbonat, Standardbicarbonat sollte >20 mVal/l betragen

Kurz vor Perfusionsanschluss (Zeitpunkt mit Operateur absprechen) Infusion von 0,5–1 g/kgKG Mannit

Extubation bei stabilen Vitalparametern und Normothermie auf dem Operationstisch möglich

Postoperative Intensivüberwachung erforderlich

Anästhesie

350 A-14.7 · Lebendnierenspende (laparoskopisch)

A-14.7 Lebendnierenspende (laparoskopisch)

Checkliste

LMA	PVK: 14 G und 16 G	W-MATTE
	ARTERIE	W-TOUCH
		MS
		DK mit Temp.

Operationsdauer: 2–3 h

Prämedikation: nach Standard

Besonderheiten

Vor Abklemmen der Nierengefäße werden 5000 IE Heparin systemisch appliziert, um die Thrombenbildung im Transplantat zu verhindern. Zudem werden zur Verbesserung der Transplantatfunktion 0,5–1 g/kgKG Mannit infundiert.

Die Bergung der Niere erfolgt durch einen kleinen Flankenschnitt. Nach Entnahme wird das Heparin durch Protamin 1 : 1 antagonisiert.

Größere intraund postoperative Blutverluste sind möglich und erfordern dann meist auch eine operative Revision.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm ID

Katheter für arterielle Blutdruckmessung (20 G)

Magensonde mit Mandrin

Blasenkatheter: wird von Operateur gelegt

Hotline

Temperatursonde

Druckwandler und Spülsysteme für Arterie

Steriler Tisch für Arterie

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/ 20 ml

Propofolperfusor 1% 50 ml, alternativ Verdampfer für volatile Anästhetika

Remifentanilperfusor (Ultiva) 5 mg/50 ml

Eventuell Dopamin 250 mg/50 ml

Cis-Atracurium 20 mg/20 ml

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung

Antibiotikum nach Rücksprache mit dem Operateur

5000 IE Heparin

Mannit 20% 250 ml

5000 IE Protamin

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 4 EK

A-14 · Standards in der Urologie

Monitoring

Standardmonitoring: invasive Druckmessung, Temperatursonde, evtl. Relaxometrie

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental)

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

TIVA starten

Propofol 4–6 mg/kgKG/h

Remifentanil 0,1–0,5 g/kgKG/min

Magensonde platzieren (bevorzugt oral)

Arterielle Kanülierung der A. radialis der nichtdominanten Hand (bei ASA-I-Patienten kann auch auf eine arterielle Kanüle verzichtet werden, sofern ein sicher rückläufiger venöser Zugang für HbKontrollen angelegt werden kann)

Blasenkatheteranlage erfolgt meist durch den Operateur

Anlage der Temperatursonde

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Warm-Touch

Ausgangsblutgasanalyse

Lagerung

Seitenlage (meist Rechtsseitenlage), die Zugänge sind daher erreichbar

Narkoseführung

Beatmung

Beatmung mit Luft-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O (keine Lachgasapplikation wegen Einlagerung und Überblähung luftgefüllter Darmschlingen mit N2O, dadurch Verschlechterung der Operationsbedingungen)

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: < 40 mmHg

351 A-14.7

Narkose

TIVA mit Propofol (4–6 mg/kgKG/h) und Remifentanil (0,1–0,3 g/kgKG/min) kontinuierlich

Nachrelaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h

Der systemische Blutdruck sollte insbesondere kurz vor Abklemmen der Nierengefäße im hochnormalen Bereich gehalten werden

Kurz vor Abklemmen der Nierengefäße (in Absprache mit dem Operateur):

–0,5–1 g/kgKG Mannit

–5000 IE Heparin i.v.

Nach Entnahme der Niere: Protamin 5000 IE

15–20 min vor Ausleitung

–2 g Metamizol als Kurzinfusion

–10 mg Morphin fraktioniert zur Schmerztherapie

Parallel TIVA-Dosierung reduzieren und ca. 5 min vor letzter Naht beenden

Vor der Extubation Magensonde entfernen

Extubation auf dem Operationstisch

CAVE: Typische Gefahrenquellen/Komplikationen sind:

Beeinträchtigung der Ventilation durch Kapnoperitoneum mit Anstieg des pCO2 und des intraabdominellen Druckes sowie Gefahr der Auskühlung durch insuffliertes CO2

Beeinträchtigung des venösen Rückstroms durch zu hohen intraabdominellen Druck (Arbeitsdruck durch den Operateur auf 12–14 mmHg senken lassen)

Postoperative Besonderheiten

Betreuung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Gabe von Piritramid nach Bedarf, ca. 0,1 mg/kgKG fraktioniert. Wenn Schmerzfreiheit erreicht ist, kann eine PCA-Pumpe in der üblichen Dosierung angeschlossen werden. Falls im OP noch nicht geschehen, ist die zusätzliche Gabe von Metamizol

1–2 g/100 ml NaCl möglich

Auf Diurese und Drainageverluste achten

Wenn trotz ausreichender Schmerzmittelgabe noch sehr starke Schmerzen vorliegen, Abdomen untersuchen und Operateur informieren. (Ausschluss von chirurgischen Komplikationen)

Kontrolle von Blutgasanalyse, Hb, Hkt, Elektrolyten im Aufwachraum