[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

302 A-13.1 · Vorbemerkungen

A-13.1 Vorbemerkungen

Regionalanästhesie

Ein regionales Anästhesieverfahren sollte, falls nicht kontraindiziert, als die Methode der Wahl vorgestellt werden. Die verschiedenen Möglichkeiten der Analgesie und Anästhesie sollten eingehend erörtert werden

Besonders hier ist die psychologische Führung der (anxiolytisch unprämedizierten) Patientinnen wichtig

Gerinnung

Elektive Eingriffe

Ein präoperativer Gerinnungsstatus (Quick, PTT, Thrombozyten) wird im Rahmen der Prämedikationsvisite angeordnet

Eilige Eingriffe oder Notfälle

Ein präoperativer Gerinnungsstatus wird vor Anlage einer PDA oder SPA abgenommen. Zum Ausschluss einer erhöhten Blutungsneigung vor einer Regionalanästhesie muss eine sehr gründliche Blutungsanamnese (Medikamenteneinnahmen, familiäre Belastung, Auffälligkeiten bei der Blutgerinnung etc.) erhoben und anschließend auf dem Anästhesieprotokoll dokumentiert werden

303 A-13.1

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Raum für Notizen

Anästhesie

304 A-13.2 · Austastung/Nachtastung

A-13.2 Austastung/Nachtastung

Checkliste

ITN: oral	PDA	SPA

Operationsdauer: Austastung: 2–3 min, Nachtastung: 10–15 min, falls noch eine Episiotomienaht gemacht werden muss, entsprechend ca. 15 min länger

Prämedikation: Gerinnung: s. A-13.1

Aspirationsprophylaxe: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o., Metoclopramid 10 mg i.v.

Besonderheiten

Austastung

–Der Uterus wird nach spontaner Entbindung von den Geburtshelfern ausgetastet, um bei Patientinnen nach früherer Sectio caesarea die Integrität der alten Operationsnarbe zu überprüfen und eine Uterusruptur oder Nahtdehiszenz auszuschließen

–Hatte die Patientin schon einen PDK zur geburtshilflichen Analgesie, so kann dieser genutzt werden, um die obligatorische Austastung in PDA durchzuführen. Ansonsten kann der Eingriff auch in SPA durchgeführt werden

–Sowohl bei der PDA als auch bei der SPA ist nach kranial ein sensibles Niveau bis zum Dermatom Th 10, entsprechend der Innervation des Uterus, erforderlich

–Der sehr kurze Eingriff lässt sich auch gut in i.v.- Analgesie durchführen

PVK: 18 G	evtl. DK

–Lehnt die Patientin ein regionales Anästhesieverfahren oder eine i.v.-Analgesie ab, bleibt die Möglichkeit einer Intubationsnarkose

Nachtastung

–Der Uterus wird nach spontaner Entbindung von den Geburtshelfern »nachgetastet«, falls der Verdacht auf Retention von Anteilen der Plazenta besteht

–Falls kein PDK liegt, sollte der Eingriff in SPA durchgeführt werden. Hatte die Patientin schon einen PDK zur geburtshilflichen Analgesie, so kann dieser genutzt werden, um die Nachtastung in PDA durchzuführen

–Sowohl bei der PDA als auch bei der SPA ist nach kranial ein sensibles Niveau bis zum Dermatom Th 10, entsprechend der Innervation des Uterus, erforderlich

–Lehnt die Patientin ein regionales Anästhesieverfahren ab, bleibt die Möglichkeit einer Intubationsnarkose

–Eine spezifische Patientenvorbereitung ist nicht erforderlich. Wichtig ist die psychologische Führung der Patientinnen. Die verschiedenen Möglichkeiten der Anästhesie sollten eingehend erörtert werden. Ein regionales Anästhesieverfahren sollte als die Methode der Wahl vorgestellt werden

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (18 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser immer bereit halten, auch bei Regionalverfahren

Spinalnadel 27 G, atraumatisch

Basis Set für Regionalanästhesie, Mundschutz, OP-Haube, sterile Handschuhe

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Vollelektrolytlösung 500–1000 ml

Ephedrin 50 mg, mit NaCl 0,9% auf 10 ml aufgezogen

SPA

Lidocain 1% für Infiltrationsanästhesie

Mepivacain 4% hyperbar 2 ml oder Lidocain 2% isobar 5 ml

PDA (zur Nachtastung)

Lidocain 2% mit Adrenalin 1 : 200 000 in einer 20-ml- Spritze

Intubationsnarkose (auch

zur notfallmäßigen Intubation bei Regionalverfahren bereithalten)

Thiopental 500 mg/20 ml

Succinylcholin 100 mg/5 ml

Fentanyl 0,1/2 ml; bei i.v.-Anal- gesie: Alfentanil 1,0 mg/2 ml

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Monitoring

Standardmonitoring

SPA: Blutdruck und HF bis 15 min nach Anlage der SPA jede Minute, danach alle 5 min für 1 h

PDA: Nach Gabe eines zusätzlichen Lokalanästhetikums zur Nachtastung wiederum engmaschiges Blutdruckund HFMonitoring alle 1–2 min für ca. 15–20 min, bis die maximale Ausdehnung der PDA erreicht ist

Ein steter und freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu erkennen (typische Übelkeit bei Hypotonie) und reduziert die Angst

Narkoseeinleitung –

Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang, falls dieser noch nicht liegt

Infusionsbeginn

Zügige Infusion von 500–1000 ml Vollelektrolytlösung bei SPA oder PDA

Spinalanästhesie

Punktionsort L 3/L 4, alternativ L 2/L 3 oder L 4/L 5

Hautund Stichkanalinfiltration mit Lidocain 1,0%

Mepivacain 4% hyperbar

40–56 mg (1,0–1,4 ml) oder Lidocain 2,0% isobar 40 mg (2 ml)

Patientin danach sofort auf den Rücken und in Steinschnittlage bringen, Beurteilung der Blockadeausdehnung mit Kältereiz oder Pin-Prick

Die kraniale Ausdehnung der Blockade sollte bis Th 10 reichen. Bei

suffizienter Ausdehnung Freigabe der Patientin nach ca. 10 min

Bei Hypotonie: Gabe von Ephedrin in Boli von 5–10 mg i.v. und Volumengabe

Periduralanästhesie

Für die Nachtastung bekommt die Patientin über den schon liegenden PDK Lidocain 2,0% mit Adrenalin 1 : 200 000 in einer Dosis zwischen 200 und 280 mg

Gegebenenfalls Dosisreduktion des Lidocain bei vorheriger hoher Dosierung des Ropivacains zur geburtshilflichen PDA. Die Anschlagszeit von Lidocain 2,0% beträgt zwischen 5 und 15 min. Beurteilung der Blockadeausdehnung mit Kältereiz oder Pin-Prick

Die kraniale Ausdehnung der Blockade sollte bis Th 10 reichen. Bei suffizienter Ausdehnung Freigabe der Patientin nach ca. 10–15 min

Allgemeinanästhesie bei der Nachtastung

Die Vorbereitung und das Vorgehen bei der Allgemeinanästhesie entsprechen dem Vorgehen bei einer Sectio: s. A-13.8 »Notfall-Sectio (Cito-Sectio)« und A-13.9 »Sectio: elektiv und eilig« in ITN.

i.v.-Analgesie bei der Austastung

Alfentanil fraktioniert geben, bis eine gute Analgesie vorhanden ist (meist reicht Alfentanil 1,0 mg)

Unbedingt Spontanatmung und Schutzreflexe erhalten (RSS 2–3)

Lagerung

Steinschnittlagerung

Der Arm mit dem venösen Zugang wird ausgelagert

305 A-13.2

Narkoseführung

Steter freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu entdecken (z. B. bei Hypotonie die typische Übelkeit) und reduziert die Angst. Der Patientin immer genau erklären, was gerade gemacht wird

Bei einer Intubationsnarkose entsprechen die Beatmung und die Narkoseführung derjenigen der Sectio caesarea

Bis zur Verlegung auf die Station werden die Patientinnen im Kreißsaal weiterbetreut

Postoperatives Management

Die Patientinnen werden im Rahmen einer förmlichen Übergabe den Geburtshelfern bzw. Hebammen zur weiteren Überwachung übergeben

Die Patientin darf aus dem Kreißsaal auf Station verlegt werden, wenn die Regionalanästhesie rückläufig ist und die Vitalparameter (Blutdruck, HF, Atmung) stabil sind

Blutdruck und HF sollen wie oben angegeben gemessen und dokumentiert werden. Der postoperative Aufenthalt im Kreißsaal sollte mindestens 2 h betragen

Eine postoperative Analgesie ist in der Regel nicht erforderlich

Sensible Blockadehöhe zur Dokumentation der Regredienz feststellen und dokumentieren

Dokumentation des VAS

Anästhesie

306 A-13.3 · Cerclage/FTMV (frühzeitiger totaler Muttermundverschluss)

A-13.3 Cerclage/FTMV

(frühzeitiger totaler Muttermundverschluss)

Checkliste

ITN: oral	SPA	PVK: 18 G	W-MATTE

Operationsdauer: ca. 20–30 min

Prämedikation: Gerinnung: s. A-13.1

Aspirationsprophylaxe: Ranitidin 150 mg p.o. um 22.00 Uhr am Vorabend und um 6.00 Uhr am Operationstag. Kurz vor dem Eingriff: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o. und Metoclopramid 10 mg i.v.

Besonderheiten

Bei einer Insuffizienz des Muttermundes wird der Zervikalkanal durch 2 zirkuläre Nähte verschlossen (Cerclage). Der FTMV erfolgt in der 16./17. SSW bei einer belasteten geburtshilflichen Anamnese durch mehrere Aborte/Frühgeburten oder sehr frühzeitigem Auftreten einer Zervixinsuffizienz

Die Spinalanästhesie ist das Verfahren der Wahl. Bei der Spinalanästhesie presst die Patientin, anders als

möglicherweise bei der Ausleitung einer Intubationsnarkose, nicht gegen die frisch genähten Haltefäden der Cerclage, wodurch das Risiko eines Platzens der Fruchtblase reduziert ist. Bei der SPA ist nach kranial ein sensibles Niveau bis zum Dermatom Th 10, entsprechend der Innervation des Uterus, erforderlich

Ein ausreichender arterieller Blutdruck ist elementar für die Uterusperfusion. Durch die Sympathikolyse und durch ein aortokavales Kompressionssyndrom (in einer frühen Schwangerschaftswoche möglicherweise nicht so ausgeprägt) kann es zu einer Hypotonie kommen, die den Fetus vital bedrohen kann. Deshalb ist ein engmaschiges Kreislaufmonitoring, wozu auch verbaler Kontakt mit der Mutter gehört, unerlässlich

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
	Periphervenöser Zugang (18 G)						NaCl 0,9% 10 ml
		Spinalnadel 27 G, atraumatisch					Atropin 0,5 mg/ml
		Basisset für Regionalanästhesie,					Vollelektrolytlösung 500
		Mundschutz, OP-Haube, sterile					HAES 6% 500 ml
		Handschuhe					Ephedrin50 mg, mit NaCl 0,9%
		Endotrachealtubus (Magill) 7,5					auf 10 ml aufgezogen
		(bis 8,5) mm Innendurchmesser
		immer bereit halten, auch bei
		Regionalverfahren

SPA

Lidocain 1% für Infiltrationsanästhesie

Mepivacain 4% hyperbar 2 ml oder Lidocain 2% isobar 5 ml

Intubationsnarkose (zur notfallmäßigen Intubation bei Regionalverfahren bereithalten)

Thiopental 500 mg/20 ml

Succinylcholin 100 mg/5 ml

Fentanyl 0,1/2 ml

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Monitoring

Standardmonitoring

SPA: Blutdruck und HF bis 15 min nach Anlage der SPA jede Minute, danach alle 5 min für 1 h

Ein steter und freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu erkennen (typische Übelkeit bei Hypotonie) und reduziert die Angst

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang, falls dieser noch nicht liegt

Infusionsbeginn

Zügige Infusion von 500–1000 ml Vollelektrolytlösung bei SPA oder PDA

Spinalanästhesie

Punktionsort L 3/L 4, alternativ L 2/L 3 oder L 4/L 5

Hautund Stichkanalinfiltration mit Lidocain 1,0%

Mepivacain 4% hyperbar 40–56 mg (1,0–1,4 ml) oder Lidocain 2,0% isobar 40 mg (2 ml)

Patientin danach sofort auf den Rücken und in Steinschnittlage bringen, Beurteilung der Blockadeausdehnung mit Kältereiz oder Pin-Prick

Die kraniale Ausdehnung der Blockade sollte bis Th 10 reichen. Bei suffizienter Ausdehnung Freigabe der Patientin nach ca. 10 min

Allgemeinanästhesie

Nur bei absoluter Kontraindikation gegen SPA: Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose) mit Ileuseinleitung [s. A-13.8 »Notfall-Sectio (Cito-Sectio)« und A-13.9 »Sectio: elektiv und eilig« in ITN]

Lagerung

Steinschnittlagerung

Operationstisch 15 nach links gekippt

Keil unter dem rechten Becken zur Prävention des aortokavalen Kompressionssyndroms (ist bei frühen Schwangerschaftswochen nicht unbedingt erforderlich)

Arm mit dem venösen Zugang (bevorzugt links) wird ausgelagert

307 A-13.3

Narkoseführung

Steter freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu entdecken (z. B. bei Hypotonie die typische Übelkeit) und reduziert die Angst. Der Patientin immer genau erklären, was gerade gemacht wird

Bei einer Intubationsnarkose entspricht die Beatmung und die Narkoseführung der Sectio ceasarea

Bei Hinweisen auf eine sich abzeichnende Hypotonie (z. B. Patientin gähnt oder »sieht Sternchen«) mit Blutdruck systolisch < 100 mmHg oder mittlerem arteriellem Druck < 60 mmHg sollte großzügig und unverzüglich ein Vasopressor gegeben werden. Mittel der Wahl ist hier das Ephedrin, man sollte es fraktioniert in Dosen nicht unter 6 mg geben

Während der Operation O2-Insufflation via Nasensonde mit einem Flow von 2–4 l/min

Postoperatives Management

Die Patientinnen werden im Rahmen einer förmlichen Übergabe den Geburtshelfern bzw. Hebammen zur weiteren Überwachung übergeben

Die Patientin darf aus dem Kreißsaal auf Station verlegt werden, wenn die Regionalanästhesie rückläufig ist, und die Vitalparameter (Blutdruck, HF, Atmung) stabil sind

Blutdruck und HF sollen wie oben angegeben gemessen und dokumentiert werden. Der postoperative Aufenthalt im Kreißsaal sollte mindestens 2 h betragen

Bei Bedarf kann die Patientin zur postoperativen Analgesie Paracetamol-Supp. 3- bis 4-mal 1 g/24 h und bei Bedarf Piritramid 3–5 mg s.c. oder i.v. erhalten

Sensible Blockadehöhe zur Dokumentation der Regredienz feststellen und dokumentieren

Dokumentation des VAS

Anästhesie

308 A-13.4 · Forceps

A-13.4 Forceps

Checkliste

ITN: oral

PDA

SPA

Operationsdauer: 5–10 min (falls noch eine Episiotomie genäht werden muss, dauert der Eingriff entsprechend länger)

Prämedikation: Beim zeitlich meist limitierten Prämedikationsgespräch werden die wichtigsten Dinge erfragt wie Allergien, Hinweise auf Disposition für maligne Hyperthermie etc. Es muss sich ein Bild über eventuelle Intubationsschwierigkeiten gemacht werden. Eine Unterschrift ist, falls Zeugen anwesend sind, nicht zwingend erforderlich. Die Patientin sollte möglichst frühzeitig auf die obligatorische Präoxygenierung vorbereitet werden, damit sie bei Narkoseeinleitung nicht panisch und unkooperativ reagiert. Gerinnung: s. A-13.1

Aspirationsprophylaxe: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o., Ranitidin 50 mg i.v., Metoclopramid 10 mg i.v.

PVK (14 oder 16 G)

Besonderheiten

Das Kind wird bei Geburtsstillstand oder bei Verdacht auf Hypoxämie (Notfall) unter der Geburt oder zur Erleichterung der Austreibungsperiode bei maternalen Erkrankungen (z. B. hochgradige Myopie) mit Hilfe des »Forceps« entbunden. Hierfür ist eine gute Analgesie (Pudendusblock möglich) sowie eine gute Relaxation der Beckenbodenmuskulatur erforderlich

Ist das Kind vital bedroht, muss die Zangenentbindung ohne jeglichen Zeitverlust »cito« erfolgen.

In diesem Falle wird eine Intubationsnarkose mit Ileuseinleitung durchgeführt; weitere Details

s.A-13.8 »Notfall-Sectio (Cito-Sectio)« und A-13.9 »Sectio: elektiv und eilig« in ITN

Geht es dem Kind gut und besteht kein Grund zur Eile, kann der Eingriff bei liegendem PDK in

PDA, ansonsten in SPA durchgeführt werden. Details

s.A-13.2 »Austastung/Nachtastung« in SPA/PDA

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm					Atropin 0,5 mg/ml
	Innendurchmesser					Thiopental 500 mg/20 ml
	Dicker Absaugkatheter					Succinylcholin 100 mg/5 ml
					Ephedrin 50 mg/10 ml und Akrinor 1 Amp./10 ml
					Oxytozin 3 IE/in einer 2-ml-Spritze
						Verdampfer für Inhalationsanästhetika
						Vollelektrolytlösung
					HAES 6% in Bereitschaft

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Gabe von Na-Citrat p.o.

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Gabe von Ranitidin und Metoclopramid i.v.

Infusionsbeginn

Frühzeitiger Beginn der Oxygenierung, während die Patientin vorbereitet und abgedeckt wird

4 tiefe Atemzüge mit dicht aufsitzender Maske oder 3–5 min Atmung mit vorgehaltener Maske mit 100% O2 und hohem Flow (10 l)

Manche Schwangere reagieren panisch beim Anblick der Maske, man sollte sie schon beim Vorbereitungsgespräch mental auf die Präoxygenierung vorbereiten. Auf diese Maßnahme sollte man auch im äußersten Notfall möglichst nie verzichten

Kopf in Jackson-Position, Endotrachealtuben in verschiedenen Größen bereithalten (Innendurchmesser 5,0–7,5 mm), Absauggerät bereithalten

Beginn der i.v.-Einleitung erst, wenn die Geburtshelfer bereitstehen

Ileuseinleitung (mit Krikoiddruck nach Sellick)

Thiopental 4–5 mg/kgKG

Succinylcholin 1,0–1,5 mg/kgKG

Intubation ca. 30 s nach Gabe des Succinylcholin

Kontrolle des Erfolgs über Kapnographie und Auskultation

Nach der Intubation Signal zum Operationsbeginn an die Geburtshelfer geben

Im Falle der fehlgeschlagenen Intubation Ruhe bewahren und unter fortwährendem, nicht nachlassendem Krikoiddruck (durch die Anästhesieschwester) mit der Maske beatmen. Maskennarkosen sind im Notfall möglich, wenn auch mit Unwohlsein verbunden

Zahlreiche Intubationsversuche mit daraus resultierender Hypoxie vermeiden

Sofort Hilfe holen lassen. Das Einführen der Larynxmaske kann für die Beatmung eine Hilfe sein, bietet jedoch keinen Schutz vor der Aspiration

Weitere Informationen s. A-1.10 »Erschwerte Intubation«

309 A-13.4

Lagerung

Steinschnittlagerung

Der Arm mit den Zugängen wird ausgelagert

Narkoseführung

Beatmung

Mit Luft-O2-Gemisch, nach Abnabelung des Kindes N2O-O2-Gemisch

PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,5, kurz vor Abnabelung 100% Sauerstoff

Narkose

Es vergehen meistens nur wenige Minuten bis zur Abnabelung des Kindes

Nach Abnabelung des Kindes kann die Narkose, falls dies notwendig ist, mit Alfentanil vertieft und mit einem Inhalationsanästhetikum fortgesetzt werden

Vor der Abnabelung Hypotension vermeiden: Bis das Kind entwickelt ist: Blutdruckintervall auf 1 min

Bei Bedarf zur Kreislaufstützung neben Volumen Gabe von Ephedrin und evtl. Akrinor fraktioniert

Der Magen kann fakultativ peroral vor der Extubation abgesaugt werden, nicht transnasal, da erhöhte Inzidenz von Epistaxis bei Schwangeren durch Hyperämie der Schleimhäute

Extubation nur bei vollständigen Schutzreflexen und bei wacher und kooperativer Patientin

Nach der Geburt weitere Betreuung von Mutter und Kind im Kreißsaal

Postoperatives Management

Die Patientinnen werden im Rahmen einer förmlichen Übergabe den Geburtshelfern bzw. Hebammen zur weiteren Überwachung übergeben

Standardmonitoring postoperativ

Der postoperative Aufenthalt im Kreißsaal sollte mindestens 2 h betragen. Blutdruck und HF werden bei normalem postoperativem Verlauf 4-mal 1/4-, und 2-mal 1/2-stündlich gemessen, die SaO2 kontinuierlich

Eine Analgesie ist in der Regel nicht erforderlich

Bei Forceps in PDA wird vor der Verlegung aus dem Kreißsaal der Periduralkatheter entfernt

Anästhesie

310 A-13.5 · Geburtshilfliche PDA/CSE

A-13.5 Geburtshilfliche PDA/CSE

Checkliste

ITN: oral	PDA	PVK (16 G)

Prämedikation: Gerinnung: s. A-13.1

Die Patientin sollte eingewiesen werden, selbst auf Zeichen einer motorischen Blockade zu achten. Die verschiedenen Möglichkeiten der Analgesie und Anästhesie sollten eingehend erörtert werden

Eine Aspirationsprophylaxe ist bei unkompliziertem Geburtsverlauf nicht erforderlich

Besonderheiten

Die geburtshilfliche Periduralanalgesie und die geburtshilfliche CSE sind die einzigen effektiven Methoden, um Wehenschmerz wirkungsvoll auszuschalten.

Indikationen

1.Wunsch der Patientin nach Analgesie

2.Medizinische maternale Indikationen: Präeklampsie (Senkung eines erhöhten Blutdrucks), Epilepsie (Reduktion der schmerzbedingten epileptogenen Hyperventilation), Diabetes mellitus (möglicherweise geringere stressbedingte Hyperglykämie), Dystokie (mehrere uterine Schrittmacher mit unphysiologischen Kontraktionen), geplante instrumentelle Entbindung (Forceps, Vakuumextraktion,

z. B. bei hochgradiger mütterlicher Myopie), Adipositas etc.

3.Medizinische fetale Indikationen: BEL (schonendere und besser gesteuerte Entwicklung des Kindes), Frühgeburtlichkeit (schonendere und besser gesteuerte Entwicklung des Kindes, geringere Inzidenz an Hirnblutungen durch Aufhebung des unwillkürlichen Pressdrangs), Zwillinge (schonendere und besser gesteuerte Entwicklung der Kinder durch Aufhebung des Pressdrangs) etc.

4.Indikation für eine CSE: Wunsch nach besonders schneller Anschlagzeit, Ende der Eröffnungsperiode, Reduktion des motorischen Blocks

–Hat die Patientin schmerzhafte Uteruskontraktionen und besteht eine effektive Wehentätigkeit, sollte ein PDK frühzeitig gelegt werden

–Es ist nach kranial ein sensibles Niveau bis zum Dermatom Th 10, entsprechend der Innervation des Uterus, erforderlich

Nahrungsaufnahme unter der Geburt

Bei unkompliziertem Geburtsverlauf ist das Trinken von klarer Flüssigkeit (Wasser, Tee, Fruchtsaft ohne Mark) ebenso wie das Essen von Joghurt oder Pudding ohne feste Anteile (Fruchtstücke) erlaubt.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
	Periphervenöser Zugang (18 G)						NaCl 0,9% 10 ml		(= Ropivacain 0,1%
		Endotrachealtubus (Magill) 7,0					Atropin 0,5 mg/ml		+ Sufentanil 0,5 g/ml)
		(bis 8,5) mm Innendurchmesser					Lidocain 1,0% 10 ml		Ephedrin 50 mg mit NaCl 0,9%
		für den Notfall					Bupivacain 0,5% isobar 5 ml		aufgezogen in einer 10-ml-
		Periduralset mit 18-G-Tuohy-					für Testdosis		Spritze
		Nadel				Ropivacain 0,2% 5 ml mit NaCl			Medikamente für die Notfall-
	CSE: Set mit Sprotte-Nadel 27 G						0,9% 5 ml und Sufentanil		intubation bereit halten
		Basisset für Regionalanästhesie,					10 g (Sufenta epidural) 2 ml		Vollelektrolytlösung
		sterile Handschuhe, Mund-					Ropivacain 0,2% 20 ml mit		HAES 6% in Bereitschaft
		schutz, Kopfhaube, steriler Kittel					NaCl 0,9% 16 ml und Sufen-
		bei Bedarf					tanil 4 ml (20 g) im Perfusor

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Monitoring

Standardmonitoring

Blutdruck und HF bis 15 min nach Anlage der PDA alle 1–2 min

Danach für 30 min alle 5 min

Danach alle 30 min bis zur Geburt

Bei eventuell erforderlicher Gabe eines zusätzlichen Lokalanästhetikums zu kleinen Eingriffen nach der Geburt (z. B. Austastung, Nachtastung, manuelle Plazentalösung, Zervixnaht, Episiotomienaht, etc.) wiederum engmaschiges Blutdruckund HFMonitoring alle 1–2 min für ca. 15–20 min, bis die maximale Ausdehnung der PDA erreicht ist

Während und bis mindestens 30 min nach der Gabe der Initialdosis ist eine kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzaktion (CTG) obligat

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Gabe von 1000 ml Vollelektrolytlösung

Punktionsort L 3/L 4, alternativ L 2/L 3 oder L 4/L 5, medianer Zugang, Hautund Stichkanalinfiltration mit Lidocain 1,0%, Identifizierung des Periduralraums mit Widerstandverlustmethode, Einbringen des PDK nicht mehr als 3 cm in den Periduralraum CSE: Nach der Identifizierung des Periduralraums Durchführung einer SPA mit einer Dosis von Sufentanil 5 g, anschließendes Vorschieben des PDK nicht mehr als 3 cm in den Periduralraum

Gabe der Testdosis Bupivacain 0,5% 10 mg. Wenn nach 5 min keine Zeichen der intrathekalen Injektion vorliegen, Gabe der Initialdosis: Ropivacain 0,1% 10 mg mit Sufentanil 10 g in 2 Fraktionen à 6 ml

15 min warten, ob ausreichende Analgesie eingetreten ist; wenn nicht, dann weitere Boli von Ropivacain 0,1% à 5 mg geben

Beginn der Infusion von Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ml, zunächst mit 8 ml/h (8 mg/h)

Für einen eventuell noch folgenden »kleinen« Eingriff nach der Geburt s. die anderen Operationsstandards

Die Qualität der Analgesie sowie die Motorik müssen regelmäßig kontrolliert werden, bei unnötiger Blockade kann die Geburt des Kindes nicht spontan geschehen. Gegebenenfalls muss die Dosis der kontinuierlichen Gabe verändert werden. Steter

311 A-13.5

freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu entdecken (z. B. bei Hypotonie die typische Übelkeit) und reduziert die Angst

Lagerung

Linksseitenlage, bei zu erwartender schwieriger Punktion (Adipositas) auch Punktion im Sitzen möglich

Narkoseführung

Narkose

Kontinuierliche Gabe von Ropivacain 0,1% mit Perfusor

Lagerung bei der Geburt

Ausschließlich auf der Seite, es sei denn, die Patientin und das CTG werden von den Hebammen oder den Geburtshelfern direkt überwacht.

In Rückenlage kann sich leicht ein aortokavales Kompressionssyndrom mit deletären Folgen für den Fetus entwickeln

Zeigt die Patientin keine Zeichen der motorischen Blockade, darf sie im Kreißsaal mit Hilfe einer Begleitperson bis zum Beginn der Austreibungsperiode umherlaufen (»walking epidural«)

Monitoring bei der Geburt

Wie oben angegeben, Blutdruck und HF alle 30 min, CTG kontinuierlich

Analgesie und Motorik sollen in sinnvollen Zeitabständen überprüft werden (alle 1–2 h)

Die Analgesie während der Eröffnungsperiode sollte so sein, dass die Patientin die Uteruskontraktionen noch spürt, diese aber eben gerade nicht mehr schmerzhaft sind

Jedes zuviel an Analgesie erhöht die Häufigkeit der instrumentellen Entbindungen, die für einen möglichen schlechten Ruf der PDA verantwortlich ist

Während der Austreibungsperiode sollte bei der Spontanentbindung ein gewisses Maß an Schmerz akzeptiert werden. Das Ausbleiben des über den Ferguson-Reflex vermittelten Pressdrangs lässt sich oft nicht vermeiden

Die Patientin darf nicht motorisch blockiert sein, einfache Überprüfung mit Bromage-Score