[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung, ZVD-Messung, Temperatursonde, Relaxometrie

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Gabe des Antibiotikums

Arterielle Kanülierung der A. radialis der nicht dominanten Hand in Lokalanästhesie vor der Einleitung bei Patienten mit ASA III oder höher

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kg

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental)

Cis-Atracurium 1,5 mg/kgKG

Intubation mit Woodbridge-Tubus

Anlage der Magensonde (nur bei Bauchlage notwendig)

ZVK-Anlage bevorzugt in die rechte V. jugularis interna und Lagekontrolle mit Vorhof-EKG

Anlage des Blasenkatheters (mit Temperatursonde)

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Eventuell Anschluss des Dopaminperfusors (ca. 1,5 g/kgKG/min) an den ZVK

Anschluss des Nitroperfusors (0,1–0,5 g/kgKG/ min) an den ZVK (getrennte Schenkel)

Ausgangs-BGA

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Intraoperativ Umlagerung in Bauchlage, sorgfältige Lagerung des Kopfes und Unterpolsterung des Thorax und des Beckens

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation mit petCO2: 35–45 mmHg

281 A-11.14

Narkose

Propofolperfusor oder balanzierte Anästhesie mit volatilen Anästhetika

Fentanylbolus und Cis-Atracurium nach Bedarf nachgeben

Eine vorbereitete Dopaminperfusorspritze (250 mg/ 50 ml) ist meist für Eingriffe < 3 Etagen nicht erforderlich

Die Hauptprobleme liegen im erhöhten Blutund Temperaturverlust. Daher sind eine rechtzeitige Transfusionsbereitschaft und effektive Wärmemaßnahmen erforderlich

Wiederholte Blutgasanalysen, Verluste über Operationssauger und Tücher/Tupfer im Auge behalten

Die Patienten werden in aller Regel auf die Intensivstation zur postoperativen Betreuung verlegt, bei 1- bis 2-Etagen-Eingriffen kann der Patient auch im Aufwachraum betreut werden

Bevor der Patient auf die Intensivstation verlegt wird, wird im Operationssaal noch ein Aufwachversuch durchgeführt

Dazu muss das Relaxans rechtzeitig abgestellt werden

Verlegung auf die Intensivstation unter vollem Monitoring und Beatmung

Kritische Momente

Kontrollierte Hypotension

Grundvoraussetzung ist eine Normovolämie und geringe Anämie (Trigger-Hkt 0,3)

Der MAP sollte bei 55 mmHg gehalten werden

Darüber hinaus sollte eine kontrollierte Hypotension nicht angewendet werden bei Patienten mit eingeschränkter Organperfusion (generalisierte Gefäßsklerose, Carotisstenose, pAVK, zerebralvaskuläre Insuffizienz, langdauernde Hypertonie, KHK oder Risiko für eine KHK, anamnestischer Myokardinfarkt, Zeichen einer Leberoder Niereninsuffizienz)

Nitroprussid: 60 mg/50 ml: 0,1–3 g/kgKG/min oder

Nitroglycerin: 20 mg/50 ml: 0,5–2 g/kgKG/min

Aufwachtest

Der Aufwachtest dient der neurologischen Beurteilung des Patienten am Operationsende. Dazu bleibt der Patient intubiert. Die Narkose wird nur soweit

Anästhesie

282 A-11.14 · Operationen an der Wirbelsäule

abgeflacht, dass der Patient einfache Aufforderungen befolgen kann: z. B. Hände und Füße/Beine bewegen

War der Aufwachversuch unauffällig, kann die Narkose zur Verlegung auf die Intensivstation wieder vertieft werden

PDK-Anlage

Diese erfolgt intraoperativ meist am Ende der Operation vor dem Wundverschluss durch den Operateur

Die Bestückung des Katheters erfolgt postoperativ auf der Intensivstation, in Ausnahmefällen im Aufwachraum, wenn der neurologische Status es erlaubt

Aspirationsprobe und und Testdosis: 3 ml Lidocain 2% mit 15 g Adrenalin (1 : 100 000)

Eine intrathekale/intravasale Lage muss angenommen werden bei positiver Aspirationsprobe bzw. Anstieg der Herzfrequenz um 10 Schäge/min nach 1 min oder Zeichen der Spinalanästhesie nach 5 min

Standarddosierung für postoperative Katheterepiduralanästhesie: Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ml; Infusion mit 12 ml/h

Postoperatives Management

Die Patienten werden in aller Regel auf die Intensivstation zur postoperativen Überwachung und Behandlung verlegt, bei 1- bis 2-Etagen-Eingriffen kann der Patient auch im Aufwachraum betreut werden

Standardmonitoring auf der Intensivstation. Eine frühzeitige Extubation zur Beurteilung des neurologischen Status ist anzustreben

Die postoperative Schmerztherapie wird mit dem intraoperativ eingelegten PDK durchgeführt. Falls kein PDK eingelegt wurde, ist für die postoperative Schmerztherapie eine PCA-Pumpe (Vygon-System) mit Piritramid zu empfehlen. Zusätzlich Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika: Metamizol, Diclofenac oder Ibuprofen nach Bedarf und eventuellen Kontraindikationen

Dokumentation des VAS

Sorgfältige Dokumentation des neurologischen Status

Der Operateur informiert bei Übergabe, ob es Besonderheiten bei der Lagerung des Patienten gibt (Dokumentation)

Wenn ein PDK oder eine PCA-Pumpe benutzt wird, ist eine Anmeldung beim APS bei Verlegung notwendig

A-12

Standards in der Gynäkologie

B. Rehberg-Klug

A-12.1	Große abdominelle Eingriffe bei Karzinomen		284
A-12.2	Kleine gynäkologische Operationen 288
A-12.3	Laparoskopische Eingriffe in der Gynäkologie		290
A-12.4	Eingriffe bei Myom des Uterus	292
A-12.5	Urogynäkologische Eingriffe 294
A-12.6	Größere Mamma-Operationen	296
A-12.7	Mamma-PE: diagnostische Entnahme,
	Lumpektomie 298

Anästhesie

284 A-12.1 · Große abdominelle Eingriffe bei Karzinomen

A-12.1	Große abdominelle Eingriffe bei Karzinomen
Checkliste
ITN: oral		PVK: 16 G/18 G	W-MATTE	Blutprodukte
PDK		ZVK (3–4-Lumen)	TEMP	Anwärmer,
				z. B. HOTLINE
		Arterie	DK
			MS

Operationsdauer: ca. 3–5 h

Prämedikation: nach Standard, bei PDK-Anlage auf Gerinnung achten, über erweitertes Monitoring und die evtl. Gabe von Fremdblut aufklären

Zu diesen Eingriffen zählen im Wesentlichen

–Operation nach Wertheim bzw. W.-Meigs bei Uterus/Zervixkarzinom

–Laparotomie mit Adnektomie und Lymphadenektomie bei Ovarialkarzinom

–Ventrale Eviszeration bei Zervixoder Ovarialkarzinom (»ultraradikale« Operation)

Besonderheiten

Die Anlage eines thorakalen PDK sollte durchgeführt werden.

In der Regel ist eine Extubation postoperativ möglich, ein Intensivstationsaufenthalt vermeidbar. Bei ausgedehnten Eingriffen, wie der ventralen Eviszeration, ist eine Nachbeatmung bis zur Stabilisierung meist sinnvoll.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 mm Innendurchmesser

PDK 18 G

Katheter für arterielle Druckmessung (20 G)

ZVK 7,5 F, 3 Lumen

Magensonde mit Mandrin

Blasenkatheter: wird vom Operateur gelegt

Hot-Line, ggf. Level 1

Temperatursonde

Druckwandler und Spülsysteme für Arterie und ZVD

Steriler Tisch für PDK, Arterie und ZVD

NMT-Monitoring

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetikum

Fentanylperfusor 2,5 mg/50 ml (bei Operation nach Wertheim: Remifentanilperfusor 5 mg/ 50 ml)

Eventuell Dopamin 250 mg/ 50 ml

nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung/HAES

Antibiotikum nach Rücksprache mit dem Operateur

Für PDK

Bupivacain 0,5% isobar (als Testdosis)

Ropivacain 0,75% 10 ml

10 g Sufentanil (Sufenta epidural) auf 10 ml NaCl 0,9% verdünnt

Ropivacain 0,1% + Sufentanil epidural 4 ml (20 g) auf 40 ml (Perfusor)

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 4

FFP-Einheiten: 2 auf Abruf

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Zentraler Venendruck

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn und Volumenvorgabe 500–1000 ml Vollelektrolytlösung (für PDK)

PDK-Anlage Th 6–7 (Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar), Punktion im Wachzustand obligat! Aber Punktionshöhe und Ausdehnung

des Operationsgebiets beachten!

Gabe des Antibiotikums

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 1–2 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG/Rocuronium 0,6 mg/ kgKG

Intubation und Auskultation

Magensonde nasal legen

TIVA starten: Propofol 4–6 mg/kgKG/h, Fentanyl 0,3–0,5 mg/h (bei geplanter Extubation und postoperativem Aufwachraum: Remifentanilperfusor 0,1–0,5 g/kgKG/min möglich)

Augenschutz

Arterielle Kanülierung der A. radialis sinistra

ZVK via V. jugularis interna rechts, Lagekontrolle mittels Vorhof-EKG

Blasenkatheteranlage (erfolgt meist durch den Operateur)

2. periphervenöser Zugang, möglichst großlumig

Anlage einer ösophagealen Temperatursonde

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

Bei Ausbleiben einer spinalen Wirkung und stabilen Kreislaufverhältnissen nach der Einleitung und möglichst vor Operationsbeginn: PDK-Beschickung: 5 ml Ropivacain 0,75% + 2 ml Sufentanil epidural (10 g)

Lagerung

Rückenlage, beide Arme werden angelagert

285 A-12.1

Narkoseführung

Beatmung

Luft-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Kombination TIVA und Periduralanalgesie

Propofol ca. 4–6 mg/kgKG/h, alternativ volatile Anästhetika

Kontinuierliche Gabe von Fentanyl: 0,1–0,3 mg/h nach Bedarf (bei geplanter Extubation und AWR: Remifentanil mit 0,1 g/kgKG/min bei liegendem und funktionierendem PDK)

Benutzung des PDK intraoperativ: Bolus Ropivacain 0,75% 10 ml fraktioniert + 10 g Sufentanil, dann mit Ropivacain (Naropin) 0,1% + Sufentanil

0,5 g/ml mit 6–8 ml/h

Wenn der Patient wegen Kontraindikationen oder Ablehnung keinen PDK erhält, TIVA in entsprechend höherer Dosierung

Nachrelaxation mit Cis-Atracurium/Rocuronium nach Bedarf,

bei langer Operationszeit auch mittels Perfusor mit 1,0–1,5 g/kgKG/min möglich (bei geplanter Extubation rechtzeitig ausstellen, NMT-Monitoring beachten)

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 6–8 ml/kgKG/h

Intraoperativ sind BGA-, Blutbild-, evtl. Gerinnungskontrollen erforderlich, Häufigkeit nach Blutungsausmaß

Transfusionen in Abhängigkeit vom Blutverlust und Vorerkrankungen der Patientin

Erhebliche und schnell auftretende Blutverluste sind möglich. Hierbei sind die Saugerinhalte nur bedingt relevant, da viel mit Tupfern und Bauchtüchern gearbeitet wird.

Auskühlung verhindern durch ausreichende Wärmezufuhr (Hotline und Warm-Touch)

Bei geplanter Extubation: ca. 10 min vor Operationsende Remifentanilperfusor abschalten, ca. 5 min vor Operationsende Propofolperfusor abschalten

Extubation auf dem Operationstisch bei entsprechendem Operationsverlauf: Normovolämie, ausgeglichene Homöostase, Körpertemperatur > 36,0 C, kein Narkoseüberhang etc.

Anästhesie

286 A-12.1 · Große abdominelle Eingriffe bei Karzinomen

Ausnahme: ventrale Eviszeration: Die Patientinnen werden in der Regel aufgrund der Größe des Eingriffs sediert, intubiert und beatmet auf die Intensivstation verlegt. Diese Operation kann sowohl als Folgeeingriff separat als auch im Rahmen einer Wertheim-Operation bei großer Tumorausdehnung durchgeführt werden.

Es handelt sich hierbei um einen interdisziplinären Eingriff, an welchem sowohl Gynäkologen, Urologen und Chirurgen beteiligt sein können.

Postoperative Betreuung im Aufwachraum bei entsprechenden Vorraussetzungen

Intensivaufenthalt, entweder von vorneherein geplant oder falls Extubationskriterien nicht erfüllt werden

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Wenn PDK liegt, Beschickung im Aufwachraum: Standarddosierung für postoperative Katheterepi-

duralanästhesie: Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ ml. Infusion mit 6–10 ml/h. Dokumentation eventueller neurologischen Defizite und entsprechende Dosisanpassung. PDK-Protokoll anlegen und Übergabe an den APS

Auf Drainageverluste und Verbände achten!

Kontrolle von Elektrolyten, kleinem Blutbild und Gerinnung, evtl. Transfusion

Auf Diurese achten: Gabe von Volumen und Furosemid (Lasix) nach Bedarf

Vor Verlegung aus dem Aufwachraum arterielle Druckmessung entfernen und Druckverband angelegen. (Übergabe der Zeit der Entfernung des Druckverbandes an periphere Station mit entsprechender Dokumentation; Verlegung nach Anweisung)

Bei unzureichender Diurese auch an operative Komplikationen denken.

Bei stabilen Verhältnissen und geringen Blutverlusten Verlegung nach Anweisung

287 A-12.1

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Raum für Notizen

Anästhesie

288 A-12.2 · Kleine gynäkologische Operationen

A-12.2	Kleine gynäkologische Operationen
Checkliste
LMA		PVK: 18 G	W-TOUCH
SPA			W-MATTE

Operationsdauer: je nach Eingriff: ca. 15–30 min

Prämedikation: nach Standard

Diese Eingriffe sind sowohl in Spinalanästhesie als auch mit einer Larynxmaske durchführbar (Ausnahme: IVF – hier Spinalanästhesie oder ITN)

Zu diesen Eingriffen zählen

–Interruptio bis zur 12. SSW

–IVF

–Konisation

–Diagnostische Hysteroskopie mit fraktionierter Curettage

–Kondylomoperationen

–Abortcurettage

–Endometriumablation

Besonderheiten

Endometriumablation per Hysteroskop: Bei diesem Eingriff wird eine Spüllösung aus einem Mannit-Sorbit-Ge- misch verwendet. Daher Vorsicht bei einer bestehenden Fruktoseintoleranz. Es werden bisweilen erhebliche Mengen dieser Spülflüssigkeit (Purisole) benutzt, wodurch die Gefahr eines »Hysteroskopiesyndroms« (Hypervolämie, Verdünnungshyponatriämie, Lungenödem, Hirnödem) bestehen kann. Das Hysteroskopiesyndrom ist mit dem TUR-Syndrom in der Urologie vergleichbar.

Ursächliche Faktoren sind: die Operationsdauer, die Gesamtmenge des Distensionsmediums, die Menge der eröffneten venösen Gefäße, der intrauterine Druck und die Flow-Rate während der Instillation. Die Spinalanästhesie stellt das sicherste Verfahren dar, da die Symptome frühzeitig erkannt werden können. Dies ist bei der Aufklärung der Patientinnen zu beachten. Dauer der Operation: 1–1,5 h.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (18 G)

Spinalnadel 27 G

Larynxmaske Größe 3 und 4

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 mm Innendurchmesser bei Endometriumablation

Bei Spinalanästhesie: steriler Tisch

Material

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ ml

Vollelektrolytlösung

Für SPA

Lidocain 1% 5 ml für Hautquaddel, Bupivacain 0,5% isobar

Für LMA

Propofol 200 mg/20 ml

Alfentanil 1,0 mg/2 ml

Propofolperfusor 1%, oder Verdampfer für Inhalationsanästhetikum

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Spinalanästhesie

Punktion L 3/L 4 oder L 4/L 5: nach Standard

Injektion von 3–3,5 ml Bupivacain 0,5% isobar

Larynxmaske

Einleitung

Alfentanil 0,5–1,0 mg; alternativ: Fentanyl

Propofol 2–3 mg/kgKG

Nach Erreichen einer ausreichende Narkosetiefe Platzieren der Larynxmaske und Auskultation

Augenschutz

Bei länger dauernden Eingriffen: Warm-Touch

Intubationsnarkose

Bei Endometriumablation

Einleitung

Fentanyl 0,05–0,1 mg

Propofol 2–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,1 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Augenschutz

Wegen der Gefahr der Auskühlung: Warm-Touch und Temperatursonde

Lagerung

Steinschnittlagerung

Ein Arm ausgelagert

289 A-12.2

Narkoseführung

Bei Spinalanästhesie: auf Wunsch der Patientin leichte Sedierung mit Propofol (30–100 mg/h) oder mit Dormicum 1-mg-weise möglich, O2 über Nasensonde

Beatmung bei LMA oder ITN

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3

petCO2: 35–45 mmHg

Bei LMA: Übergang zur Spontanatmung möglich

Narkose

Aufrechterhaltung mit volatilem Anästhetikum (Sevofluran, Isofluran oder Desfluran) oder mit kontinuierlicher Propofolgabe über Perfusor

Fentanyl oder Alfentanil nach Bedarf (selten erforderlich)

Infusion: Vollelektrolytlösung

Bei Endometriumablation: Bei langen Resektionszeiten venöse Blutentnahmen zur Kontrolle von Hb, Hkt und Elektrolyten. Beachte Auskühlung durch größere Mengen von Spüllösung

Extubation auf dem Operationstisch

Betreuung im Aufwachraum postoperativ

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Bei der Spinalanästhesie muss eine Regredienz um 2 Segmente nachgewiesen werden, Rückläufigkeit im Aufwachraumprotokoll dokumentieren

Ein kontinuierliches Schmerztherapieverfahren inkl. PCA ist in der Regel nicht erforderlich

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

290 A-12.3 · Laparoskopische Eingriffe in der Gynäkologie

A-12.3 Laparoskopische Eingriffe in der Gynäkologie

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G	W-TOUCH

W-MATTE

MS

Operationsdauer: je nach Eingriff: Sterilisation: ca. 10–20 min, bei benignen Tumoren auch bis ca. 1,5–2 h

Prämedikation: nach Standard

Zu diesen Eingriffen zählen

–Diagnostische Laparoskopie

–Sterilisatio

–Benigne Ovarialtumoren

Besonderheiten

Besonderheiten der Laparoskopie beachten: CO2-Insuf- flation in den Bauchraum mit Anlage eines Pneumoperitoneums, dabei evtl. eingeschränkte Ventilation, vermindertes HZV und verstärkte Auskühlung bei hohem CO2-Flow.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Periphervenöser Zugang (18 G)					NaCl 0,9% 10 ml
		Endotrachealtubus (Magill) 7,5 mm					Atropin 0,5 mg/ ml
		Innendurchmesser					Fentanyl 0,5 mg/10 ml
		Magensonde mit Mandrin					Propofol 200 mg/20 ml (alternativ: Thiopental)
	Blasenkatheter: wird vom Operateur gelegt						Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer
							für Inhalationsanästhetikum
							Cis-Atracurium 10 mg/10 ml, für Sterilisation:
							Mivacurium 20 mg/20 ml
							Vollelektrolytlösung