[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Monitoring

Standardmonitoring

Bei kurzen Eingriffen und der Gabe von Mivacurium: Relaxometrie empfohlen

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 1–2 mg/kgKG, alternativ: Thiopental 3–5 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG, bei kurzen Eingriffen, z. B. Sterilisatio, Mivacurium 0,1–0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Magensonde per os legen (kann direkt nach Operationsende wieder entfernt werden)

Augenschutz

Warm-Touch

Lagerung

Rückenlage

Beidseits angelagerte Arme

291 A-12.3

Narkoseführung

Beatmung

Luft-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Aufrechterhaltung mit volatilem Anästhetikum (Sevofluran, Isofluran oder Desfluran) oder mit kontinuierlicher Propofolgabe mit Perfusor

Fentanyl nach Bedarf (selten erforderlich)

Relaxation: Cis-Atracurium nach Bedarf (bei länger dauernden Eingriffen)

Infusion: Vollelektrolytlösung ca. 500 ml/h

Entfernen der Magensonde am Operationsende

Extubation auf dem Operationstisch

Betreuung im Aufwachraum postoperativ

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Ein kontinuierliches Schmerztherapieverfahren inkl. PCA ist in der Regel nicht erforderlich

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

292 A-12.4 · Eingriffe bei Myom des Uterus

A-12.4 Eingriffe bei Myom des Uterus

Checkliste

ITN: oral

PVK: 18 G und 16 G

W-MATTE

Evtl. Blutprodukte

Anwärmer,

z. B. HOTLINE

Operationsdauer: ca. 1–2 h

Prämedikation: nach Standard

Blutkonservenbereitstellung: nur bei sehr großen Befunden notwendig

Zu diesen Eingriffen zählen

–vaginale Hysterektomie und

–abdominale Hysterektomie

Besonderheiten

Bei großem Uterus myomatosus, aber geplanter vaginaler Operation sollte eine ITN bevorzugt werden. Alternativ kann bei vaginaler Hysterektomie auch in Spinalanästhesie oder kombinierter Spinalund Epiduralanästhesie durchgeführt werden. Genaues Lesen der Patientenakte und Absprache mit dem Operateur wichtig!

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (18 G)

SPA-Nadel 27 G (und steriler Tisch)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 mm Innendurchmesser

Blasenkatheter: wird vom Operateur gelegt

Eventuell PDK-Set und steriler Tisch

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ ml

Vollelektrolytlösung

Antibiotikum nach Rücksprache mit dem Operateur

Für die SPA

Lidocain 1% für die Hautquaddel, Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Bei PDK-Anlage

Lidocain 1% für die Hautquaddel

Bupivacain 0,5% isobar 5 ml für Testdosis

2 ml Sufentanil-epidural (10 g) und 8 ml NaCl

10 ml Ropivacain 0,2% (Naropin)

ITN

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/ 20 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetikum

nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans

Propofolperfusor 1%, oder Verdampfer für Inhalationsanästhetikum

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Spinalanästhesie

Bei vaginaler Hysterektomie und kleinem Myom, Übergang zur abdominellen Hysterektomie unwahrscheinlich: Spinalanästhesie nach Standard mit Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin) 3,0–3,5 ml

PDK zusätzlich zur ITN, auch für die postoperative Schmerztherapie, sollte stets erwogen werden

Volumenvorgabe und Anlage zwischen L 1 und L 3, Testdosis 3 ml Bupivacain 0,5% isobar (Punktion im Wachzustand obligat)

Nach der Einleitung und bei stabilen Kreislaufverhältnissen, möglichst vor Operationsbeginn: PDK mit 2 ml Sufentanil-epidural (10 g) und 8 ml NaCl beschicken

Bei weiter stabilen Kreislaufverhältnissen: PDK mit 5–10 ml Ropivacain 0,2% (Naropin) oder Bupivacain 0,25% isobar bedienen. Fraktionierte Gabe über

15 min. CAVE: Demaskierung eines Volumendefizits

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 1–2 mg/kgKG, alternativ, Thiopental 3–5 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG oder Rocuronium 0,6 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Anlage der Temperatursonde

Anlage des Blasenkatheters durch den Operateur

Augenschutz

Warm-Touch

293 A-12.4

Lagerung

Rückenlage

Bei vaginaler Hysterektomie Steinschnittlage

Linker Arm ausgelagert

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Aufrechterhaltung mit volatilem Anästhetikum (Sevofluran, Isofluran oder Desfluran) oder mit kontinuierlicher Propofolgabe mit Perfusor

Fentanyl nach Bedarf

Falls PDK intraoperativ beschickt wird, kein Fentanyl mehr erforderlich

Relaxation: Cis-Atracurium/Rocuronium nach Bedarf (bei länger dauernden Eingriffen)

Infusion: Vollelektrolytlösung

Extubation auf Operationstisch

Betreuung im Aufwachraum postoperativ

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Wenn PDK liegt, Beschickung im Aufwachraum; Standarddosierung für postoperative Katheterepiduralanästhesie: Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ ml; Infusion mit 8–10 ml/h

Dokumentation eventueller neurologischer Defizite

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

294 A-12.5 · Urogynäkologische Eingriffe

A-12.5 Urogynäkologische Eingriffe

Checkliste

LMA	PVK: 18 G	W-TOUCH
SPA		W-MATTE

Operationsdauer: ca. 30–60 min

Prämedikation: nach Standard

Diese Eingriffe werden bevorzugt in Spinalanästhesie durchgeführt, bei Kontraindikationen können sie mit Larynxmaske durchgeführt werden, bei TVT unbedingt in LA und Analgosedierung

Zu diesen Eingriffen zählen

–TVT (= »tension free vaginal tape«)

–Proleneband

–Kolposuspension

–Vordere/hintere Brückenplastik

Besonderheiten

TVT: Während dieses Eingriffs muss die Patientin voll kooperativ sein und auf Aufforderung Husten oder Pressen können, damit der Erfolg der Operation gewährleistet ist. Dies muss bei der Prämedikationsvisite besprochen werden. Der Eingriff wird in Lokalanästhesie (durch den Operateur) und einer zusätzlichen Analgosedierung durchgeführt. Unter diesen Vorraussetzungen werden auch bei multimorbiden Patientinnen keine ausgedehnten präoperativen Voruntersuchungen durchgeführt.

Bei Operationen, bei denen es zu einer Eröffnung des Peritoneums kommt, wird eine Intubationsnarkose mit Fentanyl und Cis-Atracurium als Relaxans durchgeführt (Rücksprache mit Operateur).

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
		Periphervenöser Zugang (18 G)					NaCl 0,9% 10 ml
		Spinalnadel 27 G					Atropin 0,5 mg/ ml
	Larynxmaske Größe 3 und 4						Vollelektrolytlösung
		Endotrachealtubus (Magill) 7,5 mm					Antibiotikum nach Rücksprache
		Innendurchmesser, wenn ITN erforderlich					mit dem Operateur
	Bei Spinalanästhesie: steriler Tisch
						Für SPA
						Lidocain 1% 5 ml für Hautquaddel, Bupivacain
							0,5% isobar
						Für LMA
							Propofol 200 mg/20 ml
							Alfentanil 1,0 mg/2 ml
						Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer
							für Inhalationsanästhetikum

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Spinalanästhesie

Punktion L 3/L 4 oder L 4/L 5: nach Standard

Injektion von 3–3,5 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Larynxmaske

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG (0,05–0,1 mg)

Propofol 2–3 mg/kgKG

Nach Erreichen einer ausreichenden Narkosetiefe Larynxmaske platzieren, auskultieren

Augenschutz

Bei länger dauernden Eingriffen: Warm-Touch

TVT in LA

Fentanyl 0,1 mg (2 ml) als Bolus

Propofolperfusor 100–300 mg/h

Lagerung

Steinschnittlagerung

Ein Arm ausgelagert

295 A-12.5

Narkoseführung

Bei Spinalanästhesie: auf Wunsch der Patientin leichte Sedierung mit Propofol (30–100 mg/h)

O2 über eine Nasensonde

Beatmung bei LMA oder ITN

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

F FIO2: 0,3

petCO2: 35–45 mmHg

Bei LMA: Übergang zur Spontanatmung möglich

Narkose

Aufrechterhaltung mit volatilem Anästhetikum (Sevofluran, Isofluran oder Desfluran) oder mit kontinuierlicher Propofolgabe mit Perfusor

Fentanyl oder Alfentanil nach Bedarf (selten erforderlich)

Extubation auf Operationstisch

Betreuung im Aufwachraum postoperativ

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Bei der Spinalanästhesie muss eine Regredienz um 2 Segmente nachgewiesen werden. Rückläufigkeit im Aufwachraumprotokoll dokumentieren

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

296 A-12.6 · Größere Mamma-Operationen

A-12.6 Größere Mamma-Operationen

Checkliste

PVK: 16 G 2-mal	W-MATTE	Evtl. Blutprodukte
	Evtl. W-TOUCH	Evtl. Anwärmer,
		z. B. HOTLINE

Operationsdauer je nach Eingriff s. u.: ca. 1–4 h

Prämedikation: nach Standard

Besonderheiten

Aufbauplastik bei Mammahypoplasie: Operationsdauer ca. 1 h

Lagerung: Rückenlagerung mit beidseits ausgelagerten Armen (Operateur lagert, Schürzengriff), zwischenzeitlich halbsitzende Position notwendig

Reduktionsplastik bei Mammahyperlasie: Operationsdauer ca. 3–4 h

Lagerung: Rückenlagerung mit beidseits ausgelagerten Armen (Operateur lagert, Schürzengriff), zwischenzeitlich halbsitzende Position notwendig Zur Reduktion des Transfusionsbedarfs ist eine präoperative Hämodilution möglich. Blut kreuzen. Bei großen Wundflächen größeren Infusionsbedarf beachten, Bei großen Volumenverlusten Tupfer und Tücher mit berücksichtigen, evtl. Gelatinelösung.

Bei großen Blutverlusten venöse BGA mit Hbund Hkt-Kontrollen

Mammatumor: Mastektomie, Mammaradikaloperation:

Operationsdauer: ca. 2–4 h, davon 20 min Wartezeit auf Ergebnisse der Schnellschnittuntersuchung Lagerung: Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen, Operateur lagert Arm auf der zu operierenden Seite (Zugang für die Axilla!)

Oftmals werden die mammachirurgischen Operationen in der Gynäkologie mit einem Sofortaufbau (Lappenplastik) kombiniert

Diagnostische Entnahme, Lumpektomie, Mamma-PE:

Operationsdauer: ca. 1 h, davon 20 min Wartezeit für Schnellschnittuntersuchung, bei malignem Befund verlängert sich die Operationszeit auf 1–2 h Blutdruckmanschette an der nicht zu operierenden Seite, Lagerung mit beidseits ausgelagerten Armen. Die Operation kann auch gut in LMA durchgeführt werden

Vorbereitung im OP

	Medikamente					Medikamente
		Periphervenöse Zugänge 16 G					NaCl 0,9% 10 ml
		mit Verlängerungen					Atropin 0,5 mg/ ml
		Endotrachealtubus Größe					Fentanyl 0,5 mg/10 ml
		7,5 mm Innendurchmesser					Propofol 200 mg/20 ml
	Eventuell Hot-Line und Warm-						Cis-Atracurium 15 mg/15 ml
		Touch					Propofolperfusor 1%,
							alternativ Verdampfer für
							Inhalationsanästhetikum
							Vollelektrolytlösung
							Antbiotikum nach Rück-
							sprache mit dem Operateur
							Bei Bedarf: Gelatinelösung

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 1–2 Eigenblut

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 2,0–3,0 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang mit Hotline

Temperatursonde

Lagerung

Siehe oben: »Besonderheiten«, ist bei den verschiedenen Eingriffen etwas unterschiedlich

297 A-12.6

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h oder volatiles Anästhetikum

Bei Bedarf Fentanylbolus 0,05–0,1 mg

Nachrelaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf: 2 mg

Infusion: Vollelektrolytlösung

Gabe von Eigenblut nach Bedarf

15–20 min vor Ausleitung: 2 g Metamizol als Kurzinfusion

Extubation auf dem Operationstisch

Zum Anlegen eines festen Brustverbandes ist nach Narkoseausleitung ein Aufsetzen der Patientin erwünscht (außer bei Reduktionsplastik)

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum nach Standard

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

298 A-12.7 · Mamma-PE: diagnostische Entnahme, Lumpektomie

A-12.7 Mamma-PE: diagnostische Entnahme, Lumpektomie

Checkliste

LMA	PVK: 16 G	W-MATTE
Operationsdauer: ca. 1 h, davon ca. 20 min Wartezeit Besonderheiten

	während der Schnellschnittuntersuchung. Bei	Starke psychische Belastung, besonders bei jüngeren
	malignem Befund verlängert sich die Operationszeit
		Patientinnen.
	um 1–2 h
	Prämedikation: nach Standard

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang 16 G					NaCl 0,9% 10 ml
	Larynxmasken Größe 3 und 4 bereithalten					Atropin 0,5 mg/ ml
						Fentanyl 0,5 mg/10 ml
						Propofol 200 mg/20 ml
					Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer
						für Inhalationsanästhetikum
						Vollelektrolytlösung, Infusionssystem
						mit Rückschlagventil

A-12 · Standards in der Gynäkologie

Monitoring

Standardmonitoring, Blutdruckmanschette an der nicht zu operierenden Seite

Narkoseeinleitung

Anschluss der Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 3,0 mg/kgKG

Einlegen der Larynxmaske, Lagekontrolle

Augenschutz

Lagerung

Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen

299 A-12.7

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h oder volatiles Anästhetikum

Bei Bedarf Fentanylbolus 0,05 mg

Infusion: Vollelektrolytlösung

15–20 min vor Ausleitung: 2 g Metamizol als Kurzinfusion

Extubation auf dem Operationstisch

Zum Anlegen eines festen Brustverbandes ist nach Narkoseausleitung ein Aufsetzen der Patientin erwünscht

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum

Sauerstoffgabe

Piritramid intermittierend nach Bedarf 3–5 mg

Verlegung nach Anweisung

A-13

Standards in der Geburtshilfe

M. Schenk

A-13.1	Vorbemerkungen 302
A-13.2	Austastung/Nachtastung		304
A-13.3	Cerclage/FTMV (frühzeitiger totaler
	Muttermundsverschluss)		306
A-13.4	Forceps 308
A-13.5	Geburtshilfliche PDA/CSE		310
A-13.6	Geburtsverletzungen 314
A-13.7	Manuelle Plazentalösung in der Geburtshilfe 316
A-13.8	Notfall-Sectio (Cito-Sectio)		318
A-13.9	Sectio: elektiv und eilig	322
A-13.10	Schwangerschaftsabbruch		326
A-13.11	Stand-by für äußere Wendung
	und Vakuumextraktion	330