[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Spinalanästhesie

Bupivacain 0,5% isobar; Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml)

Bei vorwiegend einseitiger Anästhesie Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar

Kombinierter N.-ischiadicus- und N.-femoralis-Block

N.-ischiadicus-Block: 15 ml Ropivacain 0,75% (Naropin) oder 10 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

N.-femoralis-Blockade: 25 ml Ropivacain 0,75% (Naropin) oder 25 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Der N.-femoralis- oder Psoaskompartmentblock sollte mit einem Katheter versorgt werden. Ist eine Katheteranlage nicht möglich, so ist eine PCAPumpe erforderlich

Epiduralanästhesie

Volumenvorgabe

Anlage zwischen L1 und L3,

Aspirationsprobe und Testdosis 3 ml Lidocain 2% mit 15 g Adrenalin (1 : 100 000); Punktion im Wachzustand

Wenn kein Anstieg der Herzfrequenz um 10 Schläge/Minute nach 1 min oder Zeichen der Spinalanästhesie nach 5 min zu verzeichnen sind, dann Gabe von Bupivacain 0,5% isobar (100 mg, 20 ml), evtl. zusammen mit 20 g Sufentanil oder Ropivacain 1% (10 mg/ml): 200 mg (20 ml), oder Ropivacain 0,75% (7,5 mg/ml) 112,5–187,5 mg (15–25 ml), evtl. zusammen mit Sufentanil 20 g

Bei kreislaufinstabilen Patienten fraktionierte Dosierung

261 A-11.6

Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie (CSE)

Eine CSE kommt aus organisatorischen Gründen zum Zeitgewinn infrage

Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Einsetzen der Larynxmaske und Auskultation

Augenschutz

Warm-Touch

Lagerung

Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen

Blutleere am zu operierenden Bein

Narkoseführung

Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich (Vorsicht bei geriatrischen Patienten)

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation, Übergang zu Spontanatmung möglich

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Nachinjektion von Alfentanil nach Bedarf

Mit adjuvantem PDK: 10 g Sufentanil (Sufenta epidural) auf 10 ml NaCl und Ropivacain (Naropin) 0,1% 10–15 ml

Patienten werden in aller Regel in den Aufwachraum verlegt

Anästhesie

262 A-11.6 · Kreuzbandplastik

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

PDK-Beschickung im AWR bei Dokumentation der Regredienz um 2 Segmente (CSEA), wenn der Katheter bereits ausgetestet wurde. Falls keine Austestung erfolgt ist, muss sie im Aufwachraum durchgeführt werden. Patienten werden nur mit laufendem Perfusor verlegt. Falls der Patient verlegt wird ohne laufenden, nicht ausgetesteten PDK, muss die Austestung im Rahmen der postanästhesiologischen Visite erfolgen und nur in Ausnahmefällen nach vorheriger Rücksprache mit dem APS

Standarddosierung für postoperative Katheterepiduralanästhesie: Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ml, Infusion mit 8–10 ml/h

Postoperativ auf neurologische Defizite achten und entsprechend dokumentieren

Dokumentation des VAS

Literatur

Danoi et al. (2003) Comparison of epidural, continuous femoral block and intraarticular analgesia after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Anaesthestol Scand 47 (1): 20–25

263 A-11.6

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Raum für Notizen

Anästhesie

264 A-11.7 · Gelenkluxationen

A-11.7 Gelenkluxationen

Checkliste

LMA	SPA	PLA	PDK	PVK	W-MATTE

W-TOUCH

Operationsdauer: 5–20 min

Prämedikation: Die Reposition als Therapie dauert oft nur wenige Sekunden, jedoch sollte auch bei einem so kurzen Eingriff, der zudem elektiv ist, die Prämedikation allen Standards entsprechen. (Für rückenmarknahe Regionalverfahren: Anamnese, Gerinnung, Wirbelsäulenanatomie)

Luxationen im

–Schultergelenk

–Hüftgelenk

–Kniegelenk

Besonderheiten

Luxationen im Bereich des Hüftund Kniegelenkes treten je nach Genese bei Patienten jeden Alters auf

Die Patienten sind oft aber nicht als nüchtern zu betrachten. Deswegen ist nur in sicheren Fällen eine Allgemeinanästhesie mit Maske lege artis, sonst Intubationsnarkose. Für eine Allgemeinanästhesie bieten sich kurzwirksame Substanzen an

Bei einer SPA kann der Patient zwar nicht relaxiert werden, jedoch wird die schmerzbedingte Reflexkontraktion der betroffenen Muskulatur überaus suffizient durchbrochen

Bei Luxationen im Kniegelenk (besonders schmerzhaft) ist für die postoperative Schmerztherapie gerade im Zusammenhang mit der gewünschten frühen Physiotherapie ein Femoraliskatheter sinnvoll, daher Rücksprache mit dem Operateur

In der Regel schließt sich eine Röntgenaufnahme an, rechtzeitig an die Röntgenschürze auch für die Patienten denken!

Für Luxationen im Schultergelenk eignet sich ein interskalinäres Single-Shot-Verfahren

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (16 G oder 18 G)

Material abhängig vom geplanten Verfahren: Regionalanästhesie: s. Übersicht

Larynxmaske Größe 3–5

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser bei ITN bei nicht nüchternem Patient

Wärmematte

Warm-Touch

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Für Regionalverfahren: s. Übersicht

LMA/ITN

Propofol 200 mg/20 ml

1,0 mg Alfentanil 2 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetika

100 mg Succinylcholin/5 ml

Vollelektrolytlösung

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Spinalanästhesie

Bupivacain 0,5% isobar; Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml)

Bei vorwiegend einseitiger Anästhesie Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar

Allgemeinanästhesie

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Bei Intubation und nicht nüchternem Patienten: Succinylcholin 1,0–1,5 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Lagerung

Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen

Narkoseführung

Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten

265 A-11.7

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Die Patienten werden in aller Regel in den Aufwachraum verlegt

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

Luxationen am Knie:

PDK-Beschickung in AWR, wenn der Katheter bereits ausgetestet wurde. Falls noch keine Austestung erfolgt ist, muss diese im AWR durchgeführt werden. Patienten werden nur auf die periphere Station mit laufendem Perfusor verlegt. Standarddosierung für die postoperative Katheterperiduralanästhesie: Ropivacain (Naropin) 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ml, 8–10 ml/h. Falls kein PDK liegt, erfolgt die Schmerztherapie mit Piritramid (Dipidolor) nach Standard, ggf. auch mit einer PCA-Pumpe

Die anderen Luxationen bedürfen in der Regel keiner weiteren Schmerztherapie

Anästhesie

266 A-11.8 · Nucleus-pulposus-Prolaps

A-11.8 Nucleus-pulposus-Prolaps

Checkliste

ITN	PVK: 16 G	W-MATTE
		W-TOUCH
		HOTLINE

	Operationsdauer: 1,5–2 h in Abhängigkeit vom	Besonderheiten
	operativen Befund	Diese Eingriffe werden in Bauchlagerung unter Zuhilfe-
	Prämedikation: nach Standard
		nahme des Operationsmikroskops durchgeführt. Eine
		ausreichende Relaxierung ist erforderlich.

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
	Periphervenöser Zugang (16 G)						NaCl 0,9% 10 ml
	Endotrachealtubus (Woodbridge) 7,5 (bis 8,5) mm						Atropin 0,5 mg/ml
		Innendurchmesser					Propofol 200 mg/20 ml
		Warm-Touch					(alternativ: Thiopental 500 mg/20 ml)
		Wärmematte					Propofolperfusor 1% oder Verdampfer
							für Inhaltionsanästhetikum
							0,5 mg Fentanyl/10 ml
							Cis-Atracurium (15 mg/15 ml)
							Cis-Atracuriumperfusor 30 mg/30 ml
							Vollelektrolytlösung

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring, Relaxometrie, Temperatur

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG, bei sehr kurzen Eingriffen 0,5–1,0 mg Alfentanil

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Augenschutz

Warm-Touch

Für die Bauchlagerung evtl. Anlage einer Magensonde

Lagerung

Bauchlagerung, sorgfältige Abpolsterung (Beckenund Thoraxpolsterung)

Auf Tubusdiskonnektion achten, Gefäßzugänge sichern

267 A-11.8

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Gabe von Fentanyl nach Bedarf

Relaxierung mit Cis-Atracurium (0,1 mg/kgKG/h) kontinuierlich, angepasst an Relaxometrie

ca. 30 min vor Operationsende Perfusor mit Relaxans ausschalten

Extubation auf dem Operationstisch (bei Bauchlage nach der Umlagerung)

Postoperatives Management

Standardmonitoring und -schmerztherapie im Aufwachraum

Postoperativ auf neurologische Defizite achten und entsprechend dokumentieren

Dokumentation des VAS

Wenn eine PCA-Pumpe benutzt wird, ist eine Anmeldung beim APS bei Verlegung erforderlich

Anästhesie

268 A-11.9 · Eingriffe an der Schulter

A-11.9 Eingriffe an der Schulter

Checkliste

PLA	(ITN)	LMA	PVK: 18 G	W-MATTE	Blutprodukte

W-TOUCH

Operationsdauer: bei den Eingriffen erwähnt

Prämedikation: nach Standard

Zu diesen Eingriffen zählen

–Schulterarthroskopie

–Schulterendoprothese

–Eingriffe an der Rotatorenmanschette, am Akromioklavikulargelenk, am Schlüsselbein, offene Nähte, Bankart-Läsion

Besonderheiten

Schulterarthroskopie:

Operationsdauer: ca. 45–90 min; meistens junge und gesunde Patienten; bei Schulterversteifungen bietet sich ein interskalenärer Katheter an, anderenfalls ein Single-Shot-interskalenärer Block. Der Eingriff wird in einer Allgemeinanästhesie (ITN) durchgeführt

Die Beachchair-Lagerung kann zu Hypotonie und Bradykardie führen (Volumen, ggf. Katecholamine)

Schulterendoprothese:

Operationsdauer: ca. 1,5–2 h, der Eingriff wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Zur postoperativen Schmerztherapie kann der Patient präoperativ eine interskalenäre Plexusanästhesie in Kathetertechnik erhalten. Der Katheter kann sowohl intraals auch postoperativ genutzt werden

Eingriffe an der Rotatorenmanschette, am Akromioklavikulargelenk, am Schlüsselbein, offene Nähte, Bankart-Läsion:

Operationsdauer 45–90 min, meistens junge und gesunde Patienten. Der Eingriff kann in alleiniger Plexusanästhesie (interskalenär) erfolgen. Dabei sollte mit den Patienten besprochen sein, dass für die Zeit des Eingriffs der Kopf mit Tüchern bedeckt ist (CAVE: Klaustrophobie). Bei Schulterversteifungen bietet sich ein interskalenärer Katheter an

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (18 G) Infusionssystem mit Rückschlagventil

Material abhängig vom geplanten Verfahren: Regionalanästhesie: s. Übersicht

Endotrachealtubus (Woodbridge) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser

Warm-Touch

Wärmematte

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Für Regionalverfahren: s. Übersicht

ITN

Propofol 200 mg/20 ml (alternativ: Thiopental 500 mg/20 ml bei ITN)

0,5 mg Fentanyl/10 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetikum

Cis-Atracurium (15 mg/15 ml)

Vollelektrolytlösung

Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2 bei Schulter-TEP und

Eingriffen an der Rotatorenmanschette

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring, bei langen Eingriffen: Temperatursonde

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings (Blutdruckmanschette auf der nicht zu operierenden Seite)

Periphervenöser Zugang an der nicht zu operierenden Seite (Rückschlagventil bei der Infusion beachten)

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Interskalenäre Plexusanästhesie (Katheter)

Rückversicherung, ob Recurrens-/Phrenicusparese vorliegt! (Heiserkeit)

Technik nach Meier, Borgeat oder Boezaart oder alternativ nach Boezaart

30 ml Ropivacain 0,75% (Naropin)

Intubationsnarkose

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKGl

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Augenschutz

Warm-Touch

Bei Schulter-TEP und anderen offenen Schulteroperationen 2. periphervenöser Zugang

Lagerung

Beachchair-Lagerung

Zugänge auf der nicht zu operierenden Seite

Schulterarthroskopie: Seitenlagerung, zu operierende Seite nach oben

Narkoseführung

Bei alleinigen Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich

Bei Einsatz von Röntgen an Röntgenschutz für Patienten und Personal denken

269 A-11.9

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Gabe von Fentanyl nach Bedarf, bei interskalenärer Plexusblockade geringerer Bedarf

Eventuell Nachinjektion von Cis-Atracurium (selten erforderlich)

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperative Betreuung im Aufwachraum

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

Der interskalenäre Katheter kann postoperativ genutzt werden: Ropivacain 0,2% (Naropin) mit ca. 8 ml/h

Zusätzlich Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika: Metamizol, Diclofenac, oder Ibuprofen

Postoperativ auf neurologische Defizite achten und entsprechend dokumentieren (bei Regionalverfahren)

Auf Drainageverluste achten

Dokumentation des VAS

Bei PCA-Pumpen und interskalenären Kathetern muss eine Anmeldung beim APS bei Verlegung erfolgen

Literatur

Meier et al. (1997) Interscalene brachial plexus catheter for anesthesia and postoperative pain therapy. Anaesthesist 46 (8): 715–719

Borgeat et al. (2003) Evaluation of the lateral modified approach for continuous interscalene block after shoulder surgery. Anesthesiology 99 (2): 436–442

Boezaart et al. (2003) Early experience with continuous cervical paravertebral block using a stimulating catheter. Reg Anesth Pain Med 28 (5): 406–413

Anästhesie

270 A-11.10 · Operationen am Sprunggelenk

A-11.10 Operationen am Sprunggelenk

Checkliste

SPA	PLA	LMA	PVK	W-MATTE

W-TOUCH

Operationsdauer: ca. 1,0 h, eine Reposition als Therapie der Luxation dauert nur wenige Minuten

Prämedikation: nach Standard, für geplantes rückenmarknahes Verfahren Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie beachten

Zu diesen Eingriffen zählen

–Luxationen im Bereich des Sprunggelenks

–Frakturen

–Arthroskopien

Besonderheiten

Luxationen und Frakturen im Sprunggelenkbereich betreffen Patienten jeden Alters.

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (18 G)

Material abhängig vom geplanten Verfahren: Regionalanästhesie: s. Übersicht

Larynxmaske Größe 3–5 oder

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser

Warm-Touch

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Für Regionalverfahren: s. Übersicht

LMA

Propofol 200 mg/20 ml

0,5 mg Fentanyl/10 ml, alternativ: Alfentanil 1,0 mg/2 ml

Cis-Atracurium 15 mg/15 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetika

Vollelektrolytlösung

Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit dem Operateur