[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

312 A-13.5 · Geburtshilfliche PDA/CSE

Postoperatives Management

Die Patientinnen werden im Rahmen einer förmlichen Übergabe den Geburtshelfern bzw. Hebammen zur weiteren Überwachung übergeben

Die Patientin darf aus dem Kreißsaal auf Station verlegt werden, wenn die Regionalanästhesie rückläufig ist und die Vitalparameter (Blutdruck, HF, Atmung) stabil sind

Blutdruck und HF sollen wie oben angegeben gemessen und dokumentiert werden. Der postoperative Aufenthalt im Kreißsaal sollte mindestens 2 h betragen

Eine postoperative Analgesie ist in der Regel nicht erforderlich

Der Katheter wird vor der Verlegung aus dem Kreißsaal oder am nächsten Tag im Rahmen der postanästhesiologischen Visite gezogen. (Entsprechende Dokumentation über das vollständige Entfernen und neurologische Auffälligkeiten beachten!)

313 A-13.5

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Raum für Notizen

Anästhesie

314 A-13.6 · Geburtsverletzungen

A-13.6 Geburtsverletzungen

Checkliste

ITN: oral	PDA	SPA

Operationsdauer: abhängig vom Ausmaß der Verletzung: ca. 15–45 min

Prämedikation: s. A-13.1

Aspirationsprophylaxe: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o., Metoclopramid 10 mg i.v.

PVK: 18 G	Eventuell DK

Besonderheiten

Kleinere Geburtsverletzungen werden von den Geburtshelfern in der Regel in Infiltrationsanästhesie versorgt. Größere können durch Infiltrationsanalgesie oft nur unzureichend versorgt werden

Falls kein PDK liegt, sollte der Eingriff in SPA durchgeführt werden

Hatte die Patientin schon einen PDK zur geburtshilflichen Analgesie, so kann dieser genutzt werden, um die Geburtsverletzungen in PDA zu versorgen

Lehnt die Patientin ein regionales Anästhesieverfahren ab, bleibt die Möglichkeit einer Intubationsnarkose

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang (18 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Spinalnadel 27 G, atraumatisch					Atropin 0,5 mg/ml
	Basisset für Regionalanästhesie, Mundschutz,					Vollelektrolytlösung 500–1000 ml
	OP-Haube, sterile Handschuhe					Ephedrin 50 mg, mit NaCl 0,9% auf 10 ml
	Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm					aufgezogen
	Innendurchmesser immer bereit halten,
	auch bei Regionalverfahren				SPA
						Lidocain 1% für Infiltrationsanästhesie
					Mepivacain 4% hyperbar 2 ml oder Lidocain 2%
						isobar 5 ml
					PDA
					Lidocain 2% mit Adrenalin 1:200 000 in einer
						20-ml-Spritze
					Intubationsnarkose (zur notfallmäßigen
					Intubation bei Regionalverfahren bereithalten)
						Thiopental 500 mg/20 ml
						Succinylcholin 100 mg/5 ml
					Fentanyl 0,1/2 ml; bei i.v.-Analgesie:
						Alfentanil 1,0 mg/2 ml

315 A-13.6

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Monitoring

Standardmonitoring

SPA: Blutdruck und HF bis 15 min nach Anlage der SPA jede Minute, danach alle 5 min für 1 h

PDA: Nach Gabe eines zusätzlichen Lokalanästhetikums zur Nachtastung wiederum engmaschiges Blutdruckund HF Monitoring alle 1–2 min für ca. 15–20 min, bis die maximale Ausdehnung der PDA erreicht ist

Ein steter und freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu erkennen (typische Übelkeit bei Hypotonie) und reduziert die Angst

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang, falls dieser noch nicht liegt

Infusionsbeginn

Zügige Infusion von 500–1000 ml Vollelektrolytlösung bei SPA oder PDA

Spinalanästhesie

Punktionsort L 3/L 4, alternativ L 2/L 3 oder L 4/L 5

Hautund Stichkanalinfiltration mit Lidocain 1,0%

Mepivacain 4% hyperbar 40–56 mg (1,0–1,4 ml) oder Lidocain 2,0% isobar 40 mg (2 ml)

Patientin danach sofort auf den Rücken und in Steinschnittlage bringen, Beurteilung der Blockadeausdehnung mit Kältereiz oder Pin-Prick

Die kraniale Ausdehnung der Blockade sollte bis Th 10 reichen. Bei suffizienter Ausdehnung Freigabe der Patientin nach ca. 10 min

Bei Hypotonie: Gabe von Ephedrin 5–10 mg i.v. und Volumengabe

Periduralanästhesie

Falls ein PDK liegt, kann dieser für die Versorgung von Geburtsverletzungen genutzt werden. Die Patientin erhält über den schon liegenden PDK Lidocain 2,0% mit Adrenalin 1 : 200 000 in einer Dosis zwischen 200 und 280 mg

Gegebenenfalls Dosisreduktion des Lidocain bei vorheriger hoher Dosierung des Ropivacain zur geburtshilflichen PDA. Die Anschlagzeit von Lidocain 2,0% beträgt zwischen 5 und 15 min.

Beurteilung der Blockadeausdehnung mit Kältereiz oder Pin-Prick

Die kraniale Ausdehnung der Blockade sollte bis Th 10 reichen. Bei suffizienter Ausdehnung Freigabe der Patientin nach ca. 10–15 min

Allgemeinanästhesie

Die Vorbereitung und das Vorgehen bei der Allgemeinanästhesie entsprechen dem Vorgehen bei einer Sectio: s. A-13.8 »Notfall-Sectio (Cito-Sectio)« und A-13.9 »Sectio: elektiv und eilig« in ITN

Lagerung

Steinschnittlagerung

Der Arm mit dem venösen Zugang wird ausgelagert

Narkoseführung

Steter freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu entdecken

(z. B. bei Hypotonie die typische Übelkeit) und reduziert die Angst. Der Patientin immer genau erklären, was gerade gemacht wird

Bei einer Intubationsnarkose entsprechen die Beatmung und die Narkoseführung der Sectio caesarea

Bis zur Verlegung auf die Station werden die Patientinnen im Kreißsaal weiterbetreut

Postoperatives Management

Die Patientinnen werden im Rahmen einer förmlichen Übergabe den Geburtshelfern bzw. Hebammen zur weiteren Überwachung übergeben

Die Patientin darf aus dem Kreißsaal auf Station verlegt werden, wenn die Regionalanästhesie rückläufig ist und die Vitalparameter (Blutdruck, HF, Atmung) stabil sind

Blutdruck und HF sollen wie oben angegeben gemessen und dokumentiert werden. Der postoperative Aufenthalt im Kreißsaal sollte mindestens 2 h betragen

Eine postoperative Analgesie ist in der Regel nicht erforderlich

Sensible Blockadehöhe zur Dokumentation der Regredienz feststellen und dokumentieren

Dokumentation des VAS

Anästhesie

316 A-13.7 · Manuelle Plazentalösung in der Geburtshilfe

A-13.7 Manuelle Plazentalösung in der Geburtshilfe

Checkliste

ITN: oral	PDA	SPA	PVK (14 oder 16 G)	Blutprodukte

Operationsdauer: 10–20 min bei komplikationslosem Verlauf

Prämedikation: Wichtig ist die psychologische Führung der Patientinnen. Die verschiedenen Möglichkeiten der Analgesie und Anästhesie sollten eingehend erörtert werden. Gerinnungswerte und Wirbelsäulenanatomie beachten!

Aspirationsprophylaxe: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o., Ranitidin 50 mg i.v., Metoclopramid 10 mg i.v.

Besonderheiten

Bei fehlender spontaner Plazentalösung versuchen die Geburtshelfer, die Plazenta mit der Hand vom Endometrium des Uterus abzulösen. Dieses Vorgehen kann je nach Kontakt der Plazenta mit dem Uterus unterschiedlich schwer sein

Bei einer »Placenta accreta« sind die Chorionzotten mit der Uterusmuskulatur verwachsen, eine »Placenta increta« ist mit dem Myometrium

verwachsen, bei der »Placenta percreta« hat das Plazentagewebe die Serosa schon durchwachsen

Bei Placenta increta oder percreta muss man auf eine unstillbare Uterusblutung gefasst sein, eine Notfallhysterektomie kann zur Blutstillung notwendig werden

Bei Verdacht auf eine Plazenta increta oder percreta sollte man von vornherein eine Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose) durchführen (leider weiß man es meist nicht vorher)

Ansonsten kann der Eingriff in Spinalanästhesie oder, bei liegendem PDK, in PDA durchgeführt werden

Sowohl bei der PDA als auch bei der SPA ist nach kranial ein sensibles Niveau bis zum Dermatom Th 10, entsprechend der Innervation des Uterus, erforderlich

Lehnt die Patientin ein regionales Anästhesieverfahren ab, bleibt die Intubationsnarkose für die manuelle Plazentalösung

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,0 (bis 8,5) mm Innendurchmesser für den Notfall und ITN

Dicker Absaugkatheter

Bei SPA: Spinalnadel 27 G und Basisset inkl. Mundschutz, Kopfbedeckung

Bei PDK: PDK-Set 18-G-Katheter und Basisset inkl. Kittel, Mundschutz, Kopfbedeckung

Sterile Handschuhe bei Regionalverfahren

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Thiopental 500 mg/20 ml

Succinylcholin 100 mg/5 ml

Ephedrin 50 mg/10 ml und Akrinor 1 Amp./10 ml

Oxytozin 3 IE in einer 2-ml-Spritze

Verdampfer für Inhalationsanästhetika

SPA

Lidocain 1,0% 10 ml für die Infiltrationsanästhesie

Mepivacain 4% hyperbar 2 ml oder Lidocain 2,0% isobar 5 ml

PDK

Lidocain 2,0% mit Adrenalin 1:200 000, in einer 20-ml-Spritze

Vollelektrolytlösung

HAES 6%

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate:

4 bei Placenta increta oder accreta

317 A-13.7

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Monitoring

Standardmonitoring

SPA: Blutdruck und HF bis 15 min nach Anlage der SPA jede Minute, danach alle 5–10 min für 1 h

PDA: Nach Gabe des zusätzlichen Lokalanästhetikums zur manuellen Plazentalösung wiederum engmaschiges Blutdruckund HF-Monitoring alle 1–2 min für ca. 15–20 min, bis die maximale Ausdehnung der PDA erreicht ist, danach alle 15 min

Steter freundlicher verbaler Kontakt mit der Patientin hilft, unerwünschte Wirkungen einer Regionalanästhesie frühzeitig zu entdecken (z. B. bei Hypotonie die typische Übelkeit) und reduziert die Angst

Narkoseeinleitung –

Anästhesiebeginn

Gabe von Na-Citrat p.o.

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Gabe von Ranitidin und Metoclopramid i.v.

Infusionsbeginn und Volumenvorgabe von 1000 ml HAES 6% bei SPA und PDK

Spinalanästhesie

Punktionsort L 3/L 4, alternativ L 2/L 3 oder L 4/L 5, Hautund

Stichkanalinfiltration mit Lidocain 1,0%

Mepivacain 4% hyperbar

40–56 mg (1,0–1,4 ml) oder Lidocain 2,0% isobar 40 mg (2 ml)

Patientin danach sofort auf den Rücken und in Steinschnittlage bringen, Beurteilung der Blockadeausdehnung mit Kältereiz oder Pin-Prick

Die kraniale Ausdehnung der Blockade sollte bis Th 10 reichen

Bei suffizienter Ausdehnung Freigabe der Patientin nach ca. 10 min zur Operation

Periduralanästhesie

Für die manuelle Plazentalösung bekommt die Patientin über den PDK Lidocain 2,0% mit Adrenalin 1 : 200 000 in einer Dosis zwischen 200 und 280 mg

Die Anschlagzeit von Lidocain 2,0% beträgt zwischen 5 und 15 min

Falls erforderlich, großzügige Sedierung mit Midazolam à 2–5 mg i.v. Patientin danach sofort auf den Rücken und in Steinschnittlage bringen, Beurteilung der Blockadeausdehnung mit Kältereiz oder Pin-Prick

Die kraniale Ausdehnung der Blockade sollte bis Th 10 reichen

Bei suffizienter Ausdehnung Freigabe der Patientin nach ca. 10–15 min zur Operation

Allgemeinanästhesie

Falls eine Allgemeinanästhesie erforderlich wird, wird sie entsprechend dem Standard Cito-Sectio [s. A-13.8 »Notfall-Sectio (CitoSectio)«, ITN mit Ileuseinleitung] durchgeführt

Lagerung

Zur Punktion bei Regionalanästhesie: Seitenlage

Zur Operation dann Steinschnittlagerung

Der Arm mit den Zugängen wird ausgelagert

Narkoseführung

Beatmung

Bei ITN: s. A-13.8 »Notfall-Sectio (Cito-Sectio)«

Bei Regionalverfahren: Spontanatmung mit Sauerstoffnasensonde

Kritische Momente

Trotz massiver Blutungen können die Herz-Kreislauf-Parameter bei Schwangeren relativ lange normal bleiben, was über das Ausmaß eines Blutverlustes hinwegtäuschen kann

Die Plazentalösung lässt sich mitunter durch eine Uterusrelaxation erleichtern. Die Regionalanästhesie führt zu keiner Uterusrelaxation

Falls eine Uterusrelaxation erforderlich ist, kann diese mit kleinen Mengen Nitroglycerin erfolgen. Die hierfür erforderliche Dosis ist 50–100 g, die Wirkdauer beträgt ca. 1 min, mit Blutdruckabfällen für diesen Zeitraum ist zu rechnen

Bei einer Intubationsnarkose mit volatilem Anästhetikum dauert es bis zur Relaxation des Uterus länger (CAVE: Uterusatonie!)

Postoperatives Management

Die Patientinnen werden im Rahmen einer förmlichen Übergabe den Geburtshelfern bzw. Hebammen zur weiteren Überwachung übergeben

Die Patientin darf aus dem Kreißsaal auf Station verlegt werden, wenn die Regionalanästhesie rückläufig ist und die Vitalparameter (Blutdruck, HF, Atmung) stabil sind

Der postoperative Aufenthalt im Kreißsaal sollte mindestens 2 h betragen

Bei stärkeren Blutverlusten übliches Labor (kleines Blutbild, Elektrolyte, Gerinnungsstatus mit AT III)

Eine postoperative Analgesie ist in der Regel nicht erforderlich

Anästhesie

318 A-13.8 · Notfall-Sectio (Cito-Sectio)

A-13.8 Notfall-Sectio (Cito-Sectio)

Checkliste

IITN: oral	PVK (14 oder 16 G)

Operationsdauer: 20–90 min

Prämedikation: Beim zeitlich meist limitierten Prämedikationsgespräch werden die wichtigsten Dinge erfragt wie Allergien, Hinweise auf Disposition für maligne Hyperthermie etc. Es muss sich ein Bild über eventuelle Intubationsschwierigkeiten gemacht werden. Eine Unterschrift ist, falls Zeugen anwesend sind, nicht zwingend erforderlich, aber zur Dokumentation zu empfehlen. Die Patientin sollte möglichst frühzeitig auf die obligatorische Präoxygenierung vorbereitet werden, damit sie bei Narkoseeinleitung nicht panisch und unkooperativ reagiert

Aspirationsprophylaxe: Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o., Ranitidin 50 mg i.v., Metoclopramid 10 mg i.v.

Besonderheiten

Die Sectio wurde von den Kollegen der Geburtshilfe in ihrer Dringlichkeit als »cito« klassifiziert, was laut Definition bedeutet, dass sie innerhalb kürzestmöglicher Zeit durchgeführt werden muss, um eine akute Lebensgefahr für das Leben des Fetus oder der Mutter abzuwenden

Die Cito-Sectio ist immer eine nicht geplante Sectio. Indikationen können u. a. ein hochpathologisches CTG, pathologische pH-Werte des Fetus (pH-Wert < 7,20), eine vaginale Blutung mit Verdacht auf vorzeitige Plazentalösung oder Placenta praevia, sein

Bei einer echten Notfalloder Cito-Sectio ist die Intubationsnarkose mit Ileuseinleitung die Methode der Wahl

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöse Zugänge (14 G/16 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Endotrachealtubus (Magill) 6,5 (bis 8,5) mm					Atropin 0,5 mg/ml
	Innendurchmesser					Thiopental 500 mg/20 ml
	Dicker Absaugkatheter					Fentanyl 0,1 mg/2 ml
						Succinylcholin 100 mg/5 ml
					Ephedrin 50 mg/10 ml und Akrinor 1 Amp./10 ml
					Oxytozin 3 IE in einer 2-ml-Spritze
						Verdampfer für Inhalationsanästhetika
						Vollelektrolytlösung
					HAES 6% in Bereitschaft
						Perioperative Antibiotikatherapie:
						z. B. 3 g Unacid/100 ml

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Trotz der Eile der Patientin das Vorgehen erklären

Die Patientin wird vor der Operation gelagert und abgewaschen, und erst wenn die Operateure bereit stehen, wird die Anästhesie eingeleitet

Gabe von Na-Citrat p.o.

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Gabe von Ranitidin und Metoclopramid i.v.

Infusionsbeginn

Frühzeitiger Beginn der Oxygenierung, während die Patientin vorbereitet und abgedeckt wird

4 tiefe Atemzüge mit dicht aufsitzender Maske oder 3–5 min Atmung mit vorgehaltener Maske mit 100% O2 und hohem Flow (10 l)

Manche Schwangere reagieren panisch beim Anblick der Maske, man sollte sie schon beim Vorbereitungsgespräch mental auf die Präoxygenierung vorbereiten. Auf diese Maßnahme sollte man auch im äußersten Notfall möglichst nie verzichten

Kopf in Jackson-Position, Endotrachealtuben in verschiedenen Größen bereithalten (Innendurchmesser 5,0–7,5 mm), Absauggerät bereithalten

Beginn der i.v.-Einleitung erst, wenn die Geburtshelfer bereitstehen

Ileuseinleitung (mit Krikoiddruck nach Sellick)

Thiopental 4–5 mg/kgKG

Succinylcholin 1,0–1,5 mg/kgKG

Intubation ca. 30 s nach Gabe des Succinylcholin

Kontrolle des Erfolges über Kapnographie und Auskultation

Sofort nach der Intubation Signal zum Operationsbeginn an die Geburtshelfer geben

Im Falle der fehlgeschlagenen Intubation Ruhe bewahren und unter fortwährendem, nicht nachlassendem Krikoiddruck (durch die Anästhesieschwester) mit der Maske beatmen. Maskennarkosen sind im Notfall möglich, wenn auch mit Unwohlsein verbunden

Zahlreiche Intubationsversuche mit daraus resultierender Hypoxie vermeiden

319 A-13.8

Sofort Hilfe holen lassen. Das Einführen der Larynxmaske kann für die Beatmung eine Hilfe sein, bietet jedoch keinen Schutz vor der Aspiration

Weitere Informationen s. A-1.10 »Erschwerte Intubation«

Lagerung

Steinschnittlagerung

Operationstisch 15 nach links gekippt, Keil unter dem rechten Becken zur Prävention des aortokavalen Kompressionssyndroms

Bis zur Abnabelung des Kindes wünschen die Operateure eine Trendelenburg-Lagerung

Der Arm mit den Zugängen wird ausgelagert

Narkoseführung

Bei »unerklärlichem« Blutdruckabfall immer an das V.-cava-Kompressionssyndrom denken. Es manifestiert sich beim Feten klinisch 3-mal häufiger als bei der Mutter – vom Anästhesisten in der Regel unbemerkt

Generell geht eine länger andauernde mütterliche Hypotonie mit einer kindlichen Hypoxie/Azidose einher, da der MAP der Mutter und die Uterusperfusion sich gleichsinnig verhalten (der Uterus hat keine Autoregulation)

Sofortige Behandlung einer Hypotonie durch die Gabe von Vasopressoren (Ephedrin und bei Bedarf Akrinor) und durch die Gabe von Volumen

Vor der Entbindung/Abnabelung

Hypnose: Mit 0,5 MAC Isofluran, Enfluran etc., bei Bedarf Thiopental in Fraktionen à 50 mg repetieren, fakultativ:

Bei der Uterotomie einen FIO2 von 1,0 ohne volatiles Anästhetikum einstellen

Kein Opioid geben (Atemdepression des Neugeborenen)

Relaxation: Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien können auch vor der Abnabelung gegeben werden, sie haben in klinisch üblicher Dosierung (1- bis 2fache ED 95) keine relaxierende Wirkung auf den Feten

Ventilation: Auf einen CO2 ET von 30–32 mmHg einstellen (schwangerschaftsphysiologische »Hyperventilation« beibehalten) bei einem N2O-O2-Verhältnis von 1 : 1

Anästhesie

320 A-13.8 · Notfall-Sectio (Cito-Sectio)

Bei Hyperventilation kommt es zur Kompromittierung der Uterusperfusion durch Vasokonstriktion

Minimieren des Zeitraums zwischen Einleitung und Abnabelung/Entbindung

Extubation nur bei vollständigen Schutzreflexen und bei wacher und kooperativer Patientin

Postoperativ werden die Mütter weiter im Kreißsaal betreut

Nach der Entbindung/Abnabelung

Balancierte Anästhesie mit Gabe eines Opioides (z. B. Fentanyl 0,1 mg) und eines nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans (z. B. Rocuronium

0,3–0,6 mg/kgKG = 1- bis 2fache ED 95)

Volatiles Anästhetikum nach Bedarf

(CAVE: Erhöhte Inzidenz von Uterusatonien bei hohen Konzentrationen von volatilen Anästhetika)

Die FIO2 kann auf 0,3 reduziert werden

Nach der Geburt des Kindes sollen die APGARWerte für 1, 5 und 10 min und der pH-Wert der Nabelschnur dokumentiert werden, da sie die pränatale Uterusperfusion, die von der Anästhesie mit beeinflusst wird, widerspiegeln

Ausleitung

Der Magen kann fakultativ peroral vor der Extubation abgesaugt werden, nicht transnasal, wegen erhöhter Inzidenz von Epistaxis bei Schwangeren durch Hyperämie der Schleimhäute

Postoperatives Management

Die Patientinnen werden im Rahmen einer förmlichen Übergabe den Geburtshelfern bzw. Hebammen zur weiteren Überwachung übergeben

Standardmonitoring postoperativ

Der postoperative Aufenthalt im Kreißsaal sollte mindestens 2 h betragen. Blutdruck und HF werden bei normalem postoperativem Verlauf 4-mal 1/4- und 2-mal 1/2-stündlich gemessen, die SaO2 kontinuierlich

Zur Schmerztherapie können die Mütter Piritramid 3–5 mg i.v. erhalten. Bei Schmerzfreiheit wird eine PCA-Pumpe [Typ Viggon, mit 60 mg Piritramid (Dipidolor) auf 20 ml NaCl, Bolus 1,5 mg, »lockout« 5 min] für den 1. und 2. postoperativen Tag angeschlossen

Zusätzlich kann ein Diclofenac-Supp. 100 mg direkt postoperativ und für die ersten beiden postoperativen Tage Diclofenac-Supp. 3-mal 50 mg gegeben werden. Alternativ: Paracetamol-Supp. 4-mal 1 g

Verlegung auf Station nach Ansage

321 A-13.8

A-13 · Standards in der Geburtshilfe

Raum für Notizen