[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

332 A-14.1 · Endourologische Eingriffe

A-14.1 Endourologische Eingriffe

Checkliste

SPA	PVK (18 G)	W-MATTE
LMA		Temperatursonde

Operationsdauer: ca. 1–2 h

Prämedikation: nach Standard

Bevorzugtes Anästhesieverfahren ist die Spinalanästhesie, nur in Ausnahmefällen (Kontraindikationen) und ausdrücklicher Ablehnung durch den Patienten trotz sorgfältiger Aufklärung kann eine Allgemeinanästhesie mit einer Larynxmaske zur Anwendung kommen

Zu diesen Eingriffen zählen

Transurethrale Prostataresektion (TUR-P)

Transurethrale Resektion der Blase (TUR-B)

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang 18 G					NaCl 0,9% 10 ml
	Spinalnadel 27 G für Spinalanästhesie					Atropin 0,5 mg/ml
	Larynxmaske Größe 3–5 für LMA					Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin) 5 ml
	Blasenkatheter (wird durch den Operateur gelegt)
	Steriler Tisch für SPA				Bei Larynxmaske
						Alfentanil 1,0 mg/2 ml
						Propofol 200 mg/20 ml
					Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer
						für volatile Anästhetika
						Vollelektrolytlösung
					Antibiotikum nach Rücksprache mit dem
						Operateur

A-14 · Standards in der Urologie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Bei Spinalanästhesie Gabe von Vollektrolytlösung 500–1000 ml

Einleitung

Durchführung der Spinalanästhesie nach Standard mit 3–3,5 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin) in Abhängigkeit von der Körpergröße: Anästhesieniveau mindestens bei Th 10

Bei Kontraindikationen gegen eine Spinalanästhesie Allgemeinanästhesie mit einer Larynxmaske

Alfentanil (Rapifen): 0,5–1,0 mg

Propofol ca. 1,5–2 mg/kgKG

Nach Erlöschen der Schutzreflexe Einlage der passenden Larynxmaske

Kontrolle der Lage durch Auskultation

Augenschutz

Lagerung

Steinschnittlagerung mit rechtsseitig ausgelagertem Arm

Narkoseführung

Bei Spinalanästhesie und ängstlichen Patienten ist eine leichte Sedierung möglich mit Propofol (Bolus 30–50 mg, anschließend Perfusor mit ca. 100 mg/h) oder Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise auf Wunsch des Patienten

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: < 50 mmHg (bei endoskopischer Operation)

Narkose

Führung der Narkose mit Propofolperfusor

5–8 mg/kgKG/h oder als »balanced anaesthesia« mit volatilen Anästhetika wie Isofluran, Sevofluran oder Desfluran

333 A-14.1

Nachinjektion von Alfentanil möglich bei Bedarf

Bei langen Resektionszeiten (ab 30 min) venöse Bestimmung von Natrium, Kalium, Hb zum Ausschluss eines TUR-Syndroms (Abnahme aus liegendem venösem Zugang)

Extubation auf dem Operationstisch

Postoperative Betreuung im Aufwachraum

Kritische Momente

TUR-Syndrom

Transurethrale Resektionen der Blase (TUR-B) und der Prostata (TUR-P) sind urologische Standardoperationen, der sich hauptsächlich ältere Patienten, oft durch kardiopulmonale Begleiterkrankungen gefährdet, unterziehen müssen. Die wesentlichen Risiken bestehen im

Blutverlust durch Verletzen der A. prostaticae im Bereich der Prostatakapsel und Eröffnen der hier verlaufenden Venensinus, wodurch größere Mengen der elektrolytfreien Spülflüssigkeit (Purisole SM = Sorbit-Mannit-Ge- misch, Fresenius) in das Gefäßsystem eingeschwemmt werden können.

Die Menge der absorbierten Flüssigkeit ist proportional zur Resektionszeit und abhängig vom hydrostatischen Druck (Höhe des Spülflüssigkeitsbeutels). Pro Minute können 10–30 ml Spülflüssigkeit in den Kreislauf gelangen. Die dadurch bedingte akute Volumenüberladung und die sie begleitende Verdünnungshyponatriämie können zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.

Als erste klinische Zeichen einer Einschwemmung gelten:

Verwirrtheit

Unruhe

Übelkeit

Zerebrale Anfälle

Zunehmendes Hirnödem

Komatöse Bewusstseinsstörungen

Bradykardien

QRS-Verbreiterungen

Ventrikuläre Arrhythmien

Angina-pectoris-Anfälle

Interstitielles Lungenödem

Arterielle Hypertonie

Anästhesie

334 A-14.1 · Endourologische Eingriffe

Konsequenzen für das perioperative Monitoring

Die Spinalanästhesie ist für diese Eingriffe, wenn sie elektiv durchgeführt werden, das Anästhesieverfahren der 1. Wahl! Präoperativ sollten nichtsteroidale Antirheumatika 2 Tage und ASS 5 Tage vor Durchführung eines rückenmarknahen Verfahrens abgesetzt sein; egal, in welcher Dosierung sie präoperativ eingenommen wurden.

Bei langen Resektionszeiten (über 30 min) venöse BGA zur Kontrolle von Hb, Hkt, Natrium, Kalium und pH-Wert durchführen; Ausgangswerte dokumentieren. Ein TUR-Syndrom kann einerseits sehr früh durch direkte intravasale Resorption größerer Flüssigkeitsmengen auftreten, andererseits aber auch nach mehreren Stunden durch Resorption von interstitieller periprostatischer Flüssigkeit auftreten.

Therapie

Ausgleich von Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypokaliämie)

Natriumsubstitution ab 125–130 mmol/dl, ggf. prophylaktisch

Bei Vorliegen einer Regionalanästhesie und ausgeprägtem TUR-Syndrom:

–Chirurgen verständigen

–Beendigung des Eingriffs so schnell wie möglich

–Flüssigkeitsrestriktion und Gabe von Diuretika, um Flüssigkeit auszuschwemmen

–Gabe von Natrium

–Bei schwerem Verlauf: Intubation, arterielle Leine anlegen, BGA, ZVK-Anlage, Katecholamintherapie und intensivmedizinische Betreuung anmelden

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Bei Spinalanästhesie muss eine Regredienz um 2 Segmente nachgewiesen und entsprechend dokumentiert werden. Ein kontinuierliches Schmerztherapieverfahren inkl. PCA ist in der Regel dann nicht erforderlich

Auf Diurese und blutigen Urin achten

Substitution von Diureseverlusten nach Bedarf: häufig intraoperative Gabe von Furosemid auf Wunsch des Operateurs

Verlegung nach Anweisung

335 A-14.1

A-14 · Standards in der Urologie

Raum für Notizen

Anästhesie

336 A-14.2 · Harnsteinleiden

A-14.2 Harnsteinleiden

Checkliste

	PVK (16 G und 14 G)	MS	TEMP.
	DK		W-MATTE
		Temperatursonde	Anwärmer,
			z. B. HOTLINE

	Operationsdauer: 1–2 h	Besonderheiten
	Prämedikation: nach Standard	Mögliches TUR-Syndrom.
	Bei der extrakorporalen Stoßwellenlithotrypsie
	(ESWL) reicht i. Allg. eine Analgosedierung
	Zu diesen Eingriffen zählen
	PNS (perkutane Nephrostomie)
	PNE (perkutane Nierensteinentfernung)
	PNL (perkutane Nephrolitholapaxie oder
	Nephrolithotrypsie)
	ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie)

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)

Woodbridge-Tubus 7,5–8,5 mm Innendurchmesser

Blasenkatheter (wird durch den Operateur gelegt)

Magensonde mit Mandrin 16 Charr bei Bauchlage

Temperatursonde

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor, 1%, alternativ Verdampfer für volatile Anästhetika

Cis-Atracurium 15 mg/15 ml

Vollelektrolytlösung

Antibiotikum nach Rücksprache mit dem Operateur

A-14 · Standards in der Urologie

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang, wegen Bauchlage möglichst am Handrücken

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Einleitung

Fentanyl (1–2 g/kgKG) 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental 4–5 mg/kgKG)

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation mit Woodbridge-Tubus und Auskultation

Bei Bauchlage Anlage einer Magensonde

Augenschutz (wichtig bei Bauchlagerung)

Nach Umlagerung in Bauchlage, erneute Auskultation um Tubusfehllagen auszuschließen

Lagerung

Bauchlage

Arme beidseits ausgelagert, auf Abpolsterung achten, Kopf auf Gelring lagern

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

337 A-14.2

Narkose

Führung der Narkose mit Propofolperfusor:

5–8 mg/kgKG/h oder als »balanced anaesthesia« mit volatilen Anästhetika wie Isofluran, Sevofluran oder Desfluran

Bei Bedarf und langer Eingriffsdauer: Nachinjektion von Fentanyl: 0,1 mg

Auskühlung, Bauchlage mit Gefahr der Tubusdiskonnektion, TUR-Syndrom möglich.

Am Operationsende Umlagerung in Rückenlage

Extubation nach Erreichen der Extubationskriterien

Postoperative Betreuung im Aufwachraum

Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL)

Standardmonitoring

Analgosedierung mit Alfentanil (Rapifen) 0,5–1,0 mg und bei Bedarf Propofolboli von 30–50 mg i.v.; bei Sedierung Insufflation von Sauerstoff

Bei großen Steinen und ängstlichen Patienten kann eine Allgemeinanästhesie erforderlich werden: bei Rückenlage Larynxmaske, bei Bauchlage Intubationsnarkose

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Gabe von Piritramid nach Bedarf, ca. 0,1 mg/kgKG. Eventuell kann eine PCA-Pumpe notwendig werden. Zusätzliche Gabe von Metamizol 1–2 g/100 ml NaCl möglich (APS-Anmeldung bei PCA-Pumpen)

Auf Diurese und blutigen Urin achten

Eventuell bei TUR-Syndrom Kontrolle von Elektrolyten, kleinem Blutbild

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

338 A-14.3 · Kleine urologische Eingriffe

A-14.3 Kleine urologische Eingriffe

Checkliste

LMA

PVK (18 G)

W-MATTE

SPA

Operationsdauer sehr variabel: sehr kurze Operationszeiten bis hin zu mehreren Stunden, daher wenn möglich immer Rücksprache mit dem Operateur

Prämedikation: nach Standard

Einige der Eingriffe sind in »stand-by« und einer Lokalanästhesie, die durch den Operateur durchgeführt wird, möglich

Besonderheiten

Zum Teil werden diese Eingriffe ambulant durchgeführt (Besonderheiten bei der ambulanten Anästhesie beachten!).

Zu diesen Eingriffen zählen

URS (Ureterorenoskopie, diagnostisch bei TMVerdacht oder zur transurethralen Harnleitersteinentfernung)

Ureterschieneneinlage, -entfernung

Zystoskopien

Ureterozystoskopien, PE, retrograde Darstellung

Ureterotomia interna (Laser)

Kondylomabtragung (Laser)

Operationen am Penis

Penisaufrichtungsoperation (nach Nesbit)

Sterilisation

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöse Zugang (18 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Spinalnadel 27 G für Spinalanästhesie					Atropin 0,5 mg/ml
	Larynxmaske Größe 3–5 für LMA					Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin) 5 ml
	Blasenkatheter (wird durch den Operateur gelegt)
	Steriler Tisch bei Spinalanästhesie				Bei Larynxmaske
						Fentanyl 0,5 mg/10 ml
						oder Alfentanil 1,0 mg/2 ml
						Propofol 200 mg/20 ml
					Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer
						für volatile Anästhetika
						Vollelektrolytlösung
					Antibiotikum nach Rücksprache mit dem
						Operateur

A-14 · Standards in der Urologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang, bei Bauchlage möglichst am Handrücken

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Spinalanästhesie

Nach Standard mit 3–4 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin); bei kurzen Eingriffen kann auch Lidocain 2% verwendet werden: 3–4 ml

Bei Kontraindikationen gegen eine Spinalanästhesie wird eine Allgemeinanästhesie mit einer Larynxmaske durchgeführt

Allgemeinanästhesie

Einleitung

Fentanyl (1–2 g/kgKG) 0,1–0,2 mg oder bei sehr kurzen Eingriffen Alfentanil (Rapifen): 0,5–1,0 mg

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Nach Erlöschen der Schutzreflexe Einlage der passenden Larynxmaske

Kontrolle der Lage durch Auskultation

Lagerung

Steinschnittlagerung

Beide Arme ausgelagert

339 A-14.3

Narkoseführung

Bei Spinalanästhesie und Lokalanästhesie durch den Operateur ist eine leichte Sedierung mit Propofol als Bolus 30bis 50-mg-weise oder mit Midazolam 1-mg-weise auf Wunsch des Patienten möglich

Beatmung bei Larynxmaske

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Führung der Narkose mit Propofolperfusor

5–8 mg/kgKG/h oder als »balanced anaesthesia« mit volatilen Anästhetika wie Isofluran, Sevofluran oder Desfluran

Bei Bedarf und langer Eingriffsdauer Nachinjektion von Fentanyl: 0,1 mg

Extubation nach Erreichen der Extubationskriterien

Postoperative Betreuung im Aufwachraum

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Bei Spinalanästhesie muss eine Regredienz um 2 Segmente nachgewiesen und entsprechend dokumentiert werden. Ein kontinuierliches Schmerztherapieverfahren inkl. PCA ist in der Regel dann nicht erforderlich

Auf Diurese und blutigen Urin achten

Verlegung nach Anweisung

Anästhesie

340 A-14.4 · Laparoskopische Eingriffe in der Urologie

A-14.4 Laparoskopische Eingriffe in der Urologie

Checkliste

	PVK: 14 G und 16 G	W-Matte	Blutprodukte
	(ZVK)	W-TOUCH
	(Arterie)	MS
		DK mit Temp.

Operationsdauer: s. Besonderheiten

Prämedikation: nach Standard

Besonderheiten

Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie (bei Prostatakarzinom): häufig ältere Patienten mit entsprechenden Begleiterkrankungen, dadurch erhöhtes Narkoserisiko, Störungen der Herz-Kreis- lauf-Funktion und der Atmung, ZVK ist in der Regel nicht erforderlich. Möglichkeit der Verletzung großer Gefäße im Peritoneum, dann Hilfe holen und Gabe von Volumen, Operationszeit: 2–3 h

Laparoskopische Prostatektomie:

2 großlumige periphere Kanülen (auf sichere Konnektion achten, da Arme intraoperativ nicht erreichbar sind!), davon eine möglichst in der V. jugularis externa, bei schlechten Venenverhältnissen auch ZVK (3-lumig), arterielle Druckmessung, Operationszeit: 4–6 h

Laparoskopische retroperitoneale Lymphadenektomie (bei Hodentumor):

Männer jeder Altersgruppe, häufig schlechte Venenverhältnisse nach Chemotherapie, dadurch bedingt auch reduzierter Allgemeinzustand; Risiko größerer Blutverluste, ZVK-Anlage (3-lumig), bei ASA I und II nicht unbedingt arterielle Druckmessung notwendig, Operationszeit: ca. 2–3 h

Laparoskopische Ureterolithotomie/Pyeloplastik: Seltene Operation, keine ZVK-Anlage, Operationszeit: 2–3 h

Laparoskopische Nephrektomie/Nephroureterektomie:

Seitenlage, häufig Begleiterkrankungen, dadurch erhöhtes Narkoserisiko, auf Nierenfunktion und Wasser-/Elektrolythaushalt achten, bei größeren

Tumoren ZVK-Anlage, arterielle Druckmessung, Operationszeit: ca. 3 h

Laparoskopische Adrenalektomie:

Häufig Begleiterkrankungen, CAVE: hormonproduzierende Tumoren, Conn-Cushing-Addison- Syndrom, Noradrenalinund Nitroglycerinperfusor bereithalten, ggf. postoperativ Hormonsubstitution erforderlich, ZVK-Anlage, arterielle Druckmessung, Operationszeit: ca. 3 h

Laparoskopische radikale Zystektomie:

Männer jeder Altersgruppe, ZVK-Anlage, postoperativ immer Intensivtherapie notwendig, arterielle Druckmessung, PDK-Anlage sehr vorteilhaft, Operationszeit: z. T. sehr lange Eingriffe von 6–10 h

Laparoskopische Varikozelenoperation:

Im Allgemeinen kurzer Eingriff, oft handelt es sich um leptosome und ängstliche Patienten, daher auf ausreichende Prämedikation achten. Nur peripher Zugang und Intubationsnarkose, Hotline nicht erforderlich, nur initiale Gabe von Fentanyl zur Einleitung notwendig. Als kurzwirksames Muskelrelaxans eignet sich Mivacurium (0,2 mg/KG zur Einleitung). Operationszeit: unter 30 min

A-14 · Standards in der Urologie

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/14G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser

Katheter für arterielle Blutdruckmessung (20 G)

ZVK 7,5 F, 3 Lumen

Magensonde mit Mandrin

Blasenkatheter: wird vom Operateur gelegt

Hotline

Temperatursonde

Druckwandler und Spülsysteme für Arterie und ZVD

Steriler Tisch für Arterie und ZVK

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Zentraler Venendruck

Temperatursonde

Eventuell Relaxometrie

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Arterielle Kanülierung der A. radialis der nicht dominanten Hand in Lokalanästhesie (außer bei ASA-I-Patienten: arterielle Kanülierung erst nach Einleitung)

Einleitung

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG (alternativ: Thiopental)

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

TIVA starten: Propofol 4–6 mg/kgKG/h, Remifentanil 0,1–0,5 g/kgKG/min, alternativ ba-

341 A-14.4

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml oder Thiopental 500 mg/20 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für volatile Anästhetika

Remifentanilperfusor (Ultiva) 5 mg/50 ml

Eventuell Dopamin 250 mg/50 ml

Cis-Atracurium 20 mg/20 ml

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung

Antibiotikum nach Rücksprache mit dem Operateur

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: bei Tumoroperationen 2 auf Abruf

lancierte Anästhesie mit volatilem Anästhetikum und Remifentanil

Magensonde platzieren (bevorzugt oral)

Wenn erforderlich: ZVK via V. jugularis interna rechts nach Standard für ZVK und Lagekontrolle mittels Vorhof-EKG

Blasenkatheteranlage erfolgt meist durch den Operateur

Anlage der Temperatursonde

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Warm-Touch

Ausgangs-BGA

Lagerung

Oft extreme Trendelenburg-Lagerung

Beide Arme angelegt und durch Gelmatten geschützt

Bei einigen Eingriffen wechselnde Rechtsund Linksseitenlage des Operationstisches, deswegen sorgfältige Fixierung des Patienten mit Thoraxgurt und auf Kippen des Kopfes achten (Gelring unter den Kopf)