[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

251 A-11.2

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Raum für Notizen

Anästhesie

252 A-11.3 · Hüft-TEP-Wechsel

A-11.3 Hüft-TEP-Wechsel

Checkliste

ITN PDK Arterie PVK: 16 G 2-mal W-MATTE Blutprodukte

W-TOUCH

HOTLINE

Operationsdauer: 1,5–2 h in Abhängigkeit vom operativen Befund

Prämedikation: nach Standard, für geplantes rückenmarknahes Verfahren Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie beachten

Hüft-TEP-Wechsel, Pfannenwechsel oder Schaftwechsel bei:

–perioder subprothetischer Fraktur

–Metallbruch

Besonderheiten

TEP-Wechsel, auch partielle, gehen mit einem erhöhten Blutverlust einher. Daher steht hier eine Allgemeinanästhesie im Vordergrund. Für die postoperative Schmerztherapie und zur schnelleren Mobilisation sollte den Patienten allerdings ein PDK oder ein Psoaskompartmentkatheter angeboten werden

Wegen der größeren Volumenumsätze erhalten die Patienten eine invasive Druckmessung zum Monitoring des Blutdrucks und für intraoperative Blutgasanalysen

Ein kompletter TEP-Wechsel, schwierige Schaftwechseloperationen sowie Patienten mit versorgten subund periprothetischen Frakturen und auch Metallbrüchen werden oft für eine Intensivthera- pie/-überwachung vorbereitet

Das anästhesiologische Management entspricht dem Vorgehen der primären Implantation

Die Hauptprobleme liegen im erhöhten Blutund Wärmeverlust. Daher sind eine rechtzeitige Transfusionsbereitschaft und effektive Wärmemaßnahmen erforderlich

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
	Siehe auch Standard A-11.2					Siehe auch Standard A-11.2
	»Totale Endoprothese des Hüftgelenkes«.					»Totale Endoprothese des Hüftgelenkes«.
		ZVK				Blut und Blutprodukte
		Blasenkatheter				Erythrozytenkonzentrate: 4

253 A-11.3

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Raum für Notizen

Anästhesie

254 A-11.4 · Kniegelenkarthroskopie

A-11.4 Kniegelenkarthroskopie

Checkliste

SPA

PLA

LMA

Operationsdauer: 0,5–1 h in Abhängigkeit vom operativen Befund

Prämedikation: nach Standard, für geplantes rückenmarknahes Verfahren Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie beachten

Kniegelenkarthroskopie

–diagnostisch

–therapeutisch, z. B. zur Knorpelglättung

PVK	W-MATTE

Besonderheiten

Meist sind die Patienten zur Kniearthroskopie jung und gesund (ASA I–II). Bisheriges Verfahren der Wahl ist die SPA. Gleichfalls möglich ist der kombinierte Ischiadi- cus-Femoralis-Block, der kombinierte Psoaskompart- ment-Ischiadicus-Block – oder auch eine Allgemeinanästhesie.

Bei regionalanästhesiologischen Verfahren empfiehlt sich ein rechtzeitiger Hinweis auf die Möglichkeit, eigene Musik zu hören, intraoperativ die Videoübertragung aus dem Kniegelenk »mitanzuschauen« oder den Eingriff unter Sedierung »zu verschlafen«

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang (16 G oder 18 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Material abhängig vom geplanten Verfahren:					Atropin 0,5 mg/ml
	Regionalanästhesie: s. Übersicht					Für Regionalverfahren: s. Übersicht
	Larynxmaske Größe 3–5
					LMA
						Propofol 200 mg/20 ml
					0,5 mg Fentanyl/10 ml oder Alfentanil 1 mg/2 ml
					Propofolperfusor 1% 50 ml, alternativ Verdampfer
						für Inhalationsanästhetika
						Vollelektrolytlösung
						Perioperative Antibiotikatherapie
						nach Rücksprache mit Operateur

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Spinalanästhesie

Bupivacain 0,5% isobar; Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml)

Bei vorwiegend einseitiger Anästhesie Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar

Kombinierter N.-ischiadicus- und Psoas-Block

N. Ischiadicus: 15 ml Ropivacain 0,75% (Naropin) oder 15 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Psoas: 25 ml Ropivacain 0,75% (Naropin) oder 25 ml Bupivacain 0,5% isobar (Carbostesin)

Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG, bei sehr kurzen Eingriffen 0,5–1,0 mg Alfentanil

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Einsetzen der Larynxmaske und Auskultation

Augenschutz

Lagerung

Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen

Blutleere am zu operierenden Bein

255 A-11.4

Narkoseführung

Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich (Vorsicht bei geriatrischen Patienten)

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation, Übergang zu Spontanatmung möglich

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Nachinjektion von Alfentanil nach Bedarf

Patienten werden in aller Regel in den Aufwachraum verlegt

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

Schmerztherapie nach Standard mit Piritramid und bei Bedarf Metamizol (Novalgin)

Bei Spinalanästhesie muss eine Regredienz um 2 Segmente nachgewiesen werden. Eine kontinu-

ierliches Schmerztherapieverfahren inkl. PCA ist in der Regel nicht erforderlich

Sensible Blockadehöhe zur Dokumentation der Regredienz feststellen

Dokumentation des VAS

Literatur

Jankowski CJ, Hebl JR, Stuart MJ et al. (2003) A comparison of psoascompartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anest Analg 97 (4): 1003–1009

Anästhesie

256 A-11.5 · Kniegelenkersatz

A-11.5	Kniegelenkersatz
Checkliste
PDK	PLA	LMA/ITN	PVK	W-MATTE	Blutprodukte
SPA				Hotline
				W-Touch

Operationsdauer: 1,5–2 h in Abhängigkeit vom operativen Befund

Prämedikation: nach Standard, für geplantes rückenmarknahes Verfahren Gerinnung

und Wirbelsäulenanatomie beachten

Zu diesen Eingriffen zählen

–Totale Endoprothese des Kniegelenkes

–Kniegelenkswechsel

–Inlayoder Schaftwechsel

Besonderheiten

Häufige Komorbiditäten:

–Koronare Herzerkrankung

–Diabetes

–Immobilisation

–Adipositas permagna

Regionalanästhesie führt zu kürzeren Verweilzeiten im Aufwachraum und mindert postoperative Schmerzen bei Verlassen des Aufwachraumes. Knie-TEP sind sehr schmerzhaft! Daher steht vordergründig die Durchführung einer Regionalanästhesie. Eine Regionalanästhesie reduziert die Kosten und steigert die Frühmobilisierung

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G)

Material abhängig vom geplanten Verfahren: Regionalanästhesie: s. Übersicht

Larynxmaske Größe 3–5 oder

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser

Warm-Touch

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Für Regionalverfahren: s. Übersicht

LMA

Propofol 200 mg/20 ml

0,5 mg Fentanyl/10 ml

Cis-Atracurium 15 mg/15 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetika

Vollelektrolytlösung

Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit Operateur

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Kombinierter N.-ischiadicus-N.-femoralis-Block oder N.-ischiadicus-Psoaskompartmentblockade mit Katheter

N.-ischiadicus-Block: 15 ml Prilocain 1% (Xylonest)

Falls der N. ischiadicus sofort postoperativ geprüft werden muss, erfolgt die Nutzung erst postoperativ, und der Patient erhält eine Larynxmaskennarkose

N.-femoralis-Blockade oder Psoaskompartmentblock: 25 ml Ropivacain 0,75% (Naropin)

Eine PCA-Pumpe ist erforderlich, wenn die Katheter insuffizient sind

Spinalanästhesie

Für Single-Shot:

Bupivacain 0,5% isobar; Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml); bei vorwiegend einseitiger Anästhesie Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar

oder Scandicain

Kontinuierlich mit Katheter:

Bupivacain 0,5% isobar, Analgesie mit Dosierungen von 5 mg und 2,5 mg schrittweise aufbauen (alternativ: Lidocain: Analgesie mit Dosierungen von 20 mg und 10 mg schrittweise aufbauen)

Zur spinalen Analgesie:

zuzüglich 50–100 g Morphin möglich (postoperatives Monitoring muss sichergestellt sein)

Epiduralanästhesie

Volumenvorgabe

Anlage zwischen L 1 und L 4, Aspirationsprobe und Testdosis 3 ml Lidocain 2% mit 15 g Adrenalin

(1 : 100 000); Punktion im Wachzustand

Wenn kein Anstieg der Herzfrequenz um 10 Schläge/ Minute nach 1 min oder Zeichen der Spinalanästhesie nach 5 min zu verzeichnen sind, dann Gabe von Bupivacain 0,5% isobar (100 mg, 20 ml), evtl. zusammen mit 20 g Sufentanil oder Ropivacain 1% (10 mg/ml): 200 mg (20 ml), oder Ropiva-

257 A-11.5

cain 0,75% (7,5 mg/ml) 112,5–187,5 mg (15–25 ml), evtl. zusammen mit Sufentanil 20 g

Bei kreislaufinstabilen Patienten fraktionierte Dosierung

Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie (CSE)

Eine CSE kommt aus organisatorischen Gründen zum Zeitgewinn infrage

Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske/Intubation

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Bei Intubation: Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Augenschutz

Hot-Line

Warm-Touch

Im Falle einer Allgemeinanästhesie sollte dem Patienten immer eine zusätzliche periphere Leitungsanästhesie angeboten werden (Femoraliskatheter oder Psoaskompartmentkatheter in Verbindung mit einem Ischiadikuskatheter).

Lagerung

Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen

Blutleere am zu operierenden Bein

Narkoseführung

Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich (Vorsicht bei geriatrischen Patienten)

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation, Übergang zu Spontanatmung möglich

Anästhesie

258 A-11.5 · Kniegelenkersatz

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Nachinjektion von Fentanyl und Cis-Atracurium nach Bedarf

Mit adjuvantem PDK: 10 g Sufentanil (Sufenta epidural) auf 10 ml NaCl und Ropivacain (Naropin) 0,2% 10–15 ml

Patienten werden in aller Regel in den Aufwachraum verlegt

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

Das Hauptproblem bei diesen Patienten sind die Schmerzen und eventuelle Nachblutungen. Da in Blutleere operiert wird, ist eine intraoperative Gabe von Erythrozytenkonzentraten nur selten erforderlich (Ausnahme: pathologische Ausgangswerte). Nach Öffnen der Blutleeremanschette in der postoperativen Phase muss jedoch mit einer Transfusion gerechnet werden, und daher sollte die Bereitstellung von 2 EK sichergestellt sein

Treten keine Nachblutungen innerhalb der ersten 30 min auf, so ist eine erhebliche Nachblutung im weiteren Verlauf unwahrscheinlich

Bei liegendem Katheter zur Analgesie des Plexus lumbalis (Psoas oder N. femoralis) kann dieser sofort genutzt werden. Bei Schmerzen in der Kniekehle kann regional nur eine Blockade des N. ischiadicus helfen

PDK-Beschickung im AWR bei Dokumentation der Regredienz um 2 Segmente (CSEA), wenn der Katheter bereits ausgetestet wurde. Falls keine Austestung erfolgt ist, muss sie im Aufwachraum

durchgeführt werden. Patienten werden nur mit laufendem Perfusor verlegt. Falls der Patient verlegt wird ohne laufenden, nicht ausgetesteten PDK, muss die Austestung im Rahmen der postanästhesiologischen Visite erfolgen und nur in Ausnahmefällen nach vorheriger Rücksprache mit dem APS

Standarddosierung für postoperative Katheterepiduralanästhesie: Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ml; Infusion mit 8–10 ml/h

Postoperativ auf neurologische Defizite achten und ggf. entsprechend handeln; Dokumentation beachten, auch Normalbefunde

Dokumentation des VAS

Eine Anmeldung beim APS muss bei Verlegung erfolgen

Wird ein Femoraliskatheter zusammen mit einer Allgemeinanästhesie verwendet, kann der hauptsächlich in der Kniekehle empfundene Schmerz nur mit i.v.-Analgesie bekämpft werden

Die kontinuierliche Nutzung von Psoaskompartmentkathetern/N. femoralis-Kathetern sollte mit

6 ml/h Ropivacain 0,2% (Naropin) und die Nutzung des Ischiadicuskatheters mit 6 ml/h Ropivacain 0,2% (Naropin) erfolgen

Ischiadicus-Katheterbeschickung erst nach klinischer Prüfung (N. peroneus)

Literatur

Bavanendran et al. (2000) Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement. A randomized controlled study. JAMA 290 (18): 2411–2418

Capdevila et al. (1999) Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery. Anesthesiology 91 (1): 8–15

259 A-11.5

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Raum für Notizen

Anästhesie

260 A-11.6 · Kreuzbandplastik

A-11.6 Kreuzbandplastik

Checkliste

	SPA	PLA	LMA/ITN	PDK	PVK	W-MATTE
						W-TOUCH
	Operationsdauer: 1,5–2 h in Abhängigkeit vom			Besonderheiten
	operativen Befund			Bisheriges Verfahren der Wahl ist die SPA
	Prämedikation: nach Standard, für geplantes
				Gleichfalls ist der kombinierte Ischiadicus-
	rückenmarknahes Verfahren Gerinnung und
				Femoralis-Block, der kombinierte Ischiadicus-
	Wirbelsäulenanatomie beachten
				Psoaskompartment-Block, eine Epidural-
	Kreuzbandplastik:
				und auch eine Allgemeinanästhesie möglich
	–	offener Eingriff
				Bei einer vorderen Kreuzbandplastik ist ein
	–	arthroskopisch durchgeführter Eingriff

Femoraliskatheter (bzw. Single-Shot-Analgesie) zur Schmerzreduktion vorteilhaft. Zur hinteren Kreuzbandplastik fehlen Daten (wird zu selten durchgeführt)

Vorbereitung im OP

	Material					Medikamente
	Periphervenöser Zugang (16 G oder 18 G)						NaCl 0,9% 10 ml
	Material abhängig vom geplanten Verfahren:						Atropin 0,5 mg/ml
		Regionalanästhesie: s. Übersicht					Für Regionalverfahren: s. Übersicht
		Larynxmaske Größe 3–5
		Warm-Touch				LMA
							Propofol 200 mg/20 ml
							0,5 mg Fentanyl/10 ml
						Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer
							für Inhalationsanästhetika
							Vollelektrolytlösung
							Perioperative Antibiotikatherapie
							nach Rücksprache mit dem Operateur