[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

240 A-10.8 · Pars-Plana-Vitrektomie (PPV)

A-10.8 Pars-Plana-Vitrektomie (PPV)

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G	W-MATTE

Operationsdauer: ca. 45 min (bei unkomplizierter Operation) bis mehrere Stunden (bei z. B. Makularelokationen ca. 60–120 min je nach Ausdehnung des Eingriffs)

Prämedikation: nach Standard

Besonderheiten

Vitrektomie: operative Entfernung des Glaskörpers

Bis zum Einbringen der Instrumente in den Glaskörper und nach Entfernung der Instrumente aus dem Glaskörper ist durch den Anästhesisten ist ein niedriger Augeninnendruck anzustreben. In der Zwischenzeit kann nur der Operateur den Druck beeinflussen

Während der gesamten Operation ist die Akinesie des Auges von entscheidender Bedeutung, deswegen ist die kontinuierliche Relaxierung indiziert

Rechtzeitiges Abstellen der Relaxansinfusion unter Relaxometerkontrolle, damit die Patienten am Operationsende sicher extubiert werden können

Am Ende der Operation wird die Netzhaut durch eine Endotamponade auf ihre Unterlage gedrückt. Werden Luft oder andere Gase verwendet, sollte auf den Einsatz von N2O ganz verzichtet werden. Ansonsten sollte spätestens 15 min vor Einbringen des Gases auf 100% Sauerstoff umgestellt werden

Lagerung postoperativ erfolgt nach Maßgabe der Operateure: die Endotamponade soll durch Auftriebskräfte einen funktionellen Verschluss der Netzhautdefekte bewirken

Jegliche Bewegung des Operationstischs oder des Patienten bei Operationen mit dem Operationsmikroskop müssen unbedingt verhindert werden!

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang (18 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Woodbridge-Tubus 7,5–8,5 mm					Atropin 0,5 mg/ml
	Innendurchmesser					Propofol 200 mg/20 ml,
						alternativ: Thiopental 500 mg/20 ml
						Propofolperfusor 1%
						Mivacurium 20 mg/20 ml,
						alternativ Cis-Atracurium 20 mg/20 ml
						Mivacuriumperfusor 40 mg/40 ml,
						alternativ: Cis-Atracurium 50 mg/50 ml
						Remifentanil 5 mg/50 ml
						Vollelektrolytlösung

241 A-10.8

A-10 · Anästhesie in der Augenheilkunde

Monitoring

Standardmonitoring

Relaxometrie

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Remifentanil 0,2–0,4 g/kgKG/min zur Einleitung, später Reduktion auf 0,1–0,2 g/kgKG/min

Propofol ca. 2 mg/kgKG

Mivacurium 0,2 mg/kgKG oder Cis-Atracurium 0,1–0,15 mg/kgKG

Intubation nach Erreichen einer ausreichenden Narkosetiefe

Gute Fixierung des Tubus und nach Kopflagerung erneute Auskultation

Gabe eines Antibiotikums nach Rücksprache mit dem Ophthalmologen

Lagerung

Rückenlage, zur Extubation leichte Oberkörperhochlagerung

Narkoseführung

Beatmung

Luft-O2-Gemisch, PEEP: 3 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

TIVA mit Propofol 5–8 mg/kgKG/h und Remifentanil: 0,1–0,3 g/kgKG/min, alternativ: Fentanylbolus 0,05–0,1 mg

Mivacurium 0,5 mg/kgKG/h oder Cis-Atracurium 0,1–0,15 mg/kgKG/h; der Patient darf unter keinen Umständen husten oder pressen, Kontrolle

der Relaxierung mit Relaxometrie und Anpassung der Dosis, verändern um 0,1 mg/kgKG/h

Auskühlung des Patienten vermeiden (CAVE: »shivering« postoperativ)

Auf Wunsch des Operateurs Senkung des Augeninnendrucks mit Mannit 0,5 g/kgKG i.v.

Behandlung von Bradykardien mit Atropin 0,25–0,5 mg, Aufforderung der Operateure zum Unterbrechen des operativen Reizes

Behandlung von hypertensiven Entgleisungen

mit Uradipil (Ebrantil) in 5- bis 10-mg-Fraktionen bis zum Eintritt des gewünschten Effektes

Vor Ausleitung 2 g Metamizol als Kurzinfusion auf 100 ml NaCl

Schonende Ausleitung der Narkose ohne Husten und Pressen des Patienten und mit leichter Oberkörperhochlagerung

Während der gesamten perioperativen Phase führen Husten, Pressen, Übelkeit und Erbrechen zu einer Erhöhung des Augeninnendrucks und damit zu einer Gefährdung des Operationserfolges. Intraoperativ ist deshalb immer auf eine ausreichende Anästhesietiefe zu achten.

Vollelektrolytlösung

Betreuung im Aufwachraum postoperativ

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Standardmonitoring

Bei Schmerzen Gabe von 3–5 mg Piritramid; nach 10–15 min Wiederholung möglich

Bei ungewöhnlich starken Schmerzen Augenarzt konsultieren

Verlegung nach Anweisung

Additive Retrobulbäranästhesie und Allgemeinanästhesie

Die Kombination von Allgemeinund Retrobulbäranästhesie verringert bei eindellenden Netzhautoperationen intraoperativ und postoperativ Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen durch Blockierung der Reflexe (Kawohl et al. 2002).

Anästhesie

242 A-10.9 · Schieloperation (operative Strabismuskorrektur)

A-10.9 Schieloperation (operative Strabismuskorrektur)

Checkliste

ITN: oral	PVK: 18 G	W-MATTE

Operationsdauer: ca. 15–30 min, je nach Anzahl der zu korrigierenden Muskeln

Prämedikation: nach Standard, ca. 1 h präoperativ Applikation von 2 EMLA-Pflastern an typischen Punktionsstellen (Ellenbeugen oder Handrücken) für eine schmerzarme periphere Venenpunktion

Besonderheiten

Augenmuskelfehlstellungen werden meist im Vorschulalter korrigiert

Die Operation wird meist in Allgemeinanästhesie (Larynxmaske) durchgeführt

Prinzip der Operation: Augenmuskeln, welche zu stark wirken, werden durch Verlagerung ihres Ansatzes gelockert, und zu schwach wirkende Augenmuskeln werden durch Verkürzung gestärkt

Durch die operative Manipulation wird der okulokardiale Reflex besonders häufig ausgelöst.

Hohe Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV), daher wird die prophylaktische Gabe von Antiemetika empfohlen!

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöser Zugang (je nach Alter des Kindes 20–24 G)

Larynxmaske, Größe je nach Alter des Kindes:

–Größe 2: Kleinkinder bis 20 kgKG (Füllvolumen: 10 ml)

–Größe 2,5: jüngere Schulkinder bis 30 kgKG (Füllvolumen: 20 ml)

–Größe 3: Kinder von 30–50 kgKG (Füllvolumen: 25 ml)

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Propofol Lipuro 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 1%

Remifentanil (5 mg/50 ml); alternativ: Alfentanil 0,5 mg/ml, Fentanyl 0,05 mg/ml

Gegebenenfalls Sevofluranverdampfer zur Einleitung

Paracetamol-Supp. (je nach Alter des Kindes)

Vollelektrolytlösung oder PÄDII-Lösung

A-10 · Anästhesie in der Augenheilkunde

Monitoring

Standardmonitoring

Temperatursonde

Narkoseeinleitung

Operationssaal aufwärmen

Anschluss des Monitorings (bei Maskeneinleitung als Minimum EKG und SpO2)

Wenn das Kind eine venöse Punktion toleriert, kann die Narkose konventionell eingeleitet werden; ansonsten: Maskeneinleitung mit Sevofluran

Legen des periphervenösen Zugangs

Infusionsbeginn

Remifentanil 0,2–0,4 g/kgKG/min zur Einleitung, später Reduktion auf 0,1–0,2 g/kgKG/min; alternativ: Alfentanil 0,5 mg/ml,

Fentanyl 0,05 mg/ml

Propofol Lipuro ca. 2 mg/kgKG

Platzieren der Larynxmaske

Gabe von Paracetamol-Supp., Dosierung nach Alter und KG

Gute Fixierung der Larynxmaske und erneute Auskultation nach Kopflagerung

Prophylaxe von PONV: Gabe von DimenhydrinatZäpfchen (= Vomex A-Suppositorien); Dosierung nach KG

Lagerung

Rückenlage

243 A-10.9

Narkoseführung

Beatmung

Luft-O2-Gemisch, PEEP: 3 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol 5–8 mg/kgKG/h oder weiter mit Sevofluran

Remifentanil 0,1–0,3 g/kgKG/min

Behandlung von Bradykardien mit Atropin 0,01 mg/kgKG, Aufforderung an Operateure, den operativen Reiz zu unterbrechen

Schonende Ausleitung der Narkose: Entfernung der Larynxmaske beim noch schlafenden, aber schon spontanatmenden Kind

Verlegung in den Aufwachraum

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum mit Monitoring der O2-Sättigung (Pulsoxymetrie)

Bei Schmerzen Gabe von 0,1 mg/kg/KG Piritramid; nach 15–20 min Wiederholung möglich

Bei ungewöhnlich starken Schmerzen Augenarzt konsultieren

Bei Übelkeit und Erbrechen: Gabe von Dimenhyd- rinat-Zäpfchen (= Vomex A-Suppositorien) nach KG

Verlegung nach Anweisung

A-11

Standards in der Orthopädie und Traumatologie

J. Birnbaum, T. Volk

A-11.1	Hallux 246
A-11.2	Totale Endoprothese des Hüftgelenkes				248
A-11.3	Hüft-TEP-Wechsel 252
A-11.4	Kniegelenkarthroskopie		254
A-11.5	Kniegelenkersatz	256
A-11.6	Kreuzbandplastik	260
A-11.7	Gelenkluxationen	264
A-11.8	Nucleus-pulposus-Prolaps 266
A-11.9	Eingriffe an der Schulter		268
A-11.10	Operationen am Sprunggelenk			270
A-11.11	Korrekturoperationen bei Trichter-
	oder Kielbrust 272
A-11.12	Eingriffe am Unterarm oder der Hand				274
A-11.13	Frakturen im Bereich der unteren Extremitäten 276
A-11.14	Operationen an der Wirbelsäule			280

Anästhesie

246 A-11.1 · Hallux

A-11.1 Hallux

Checkliste

PLA

SPA

LMA

Operationsdauer: 0,5–1 h in Abhängigkeit vom operativen Befund

Prämedikation: nach Standard, für geplantes rückenmarknahes Verfahren Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie beachten

PVK: 18 G	W-MATTE

Besonderheiten

Meist sind Patienten mittleren Alters betroffen

Dieser Eingriff kann gut in einer peripheren Leitungsanästhesie durchgeführt werden

Alternativ kann auch eine Spinalanästhesie durchgeführt werden

Bei Kontraindikationen gegen ein Regionalverfahren wird eine Allgemeinanästhesie mit einer Larynxmaske durchgeführt

In diesem Fall sollte den Patienten aber immer zusätzlich ein Fußblock angeboten werden

Vorbereitung im OP

	Material				Medikamente
	Periphervenöser Zugang (18 G)					NaCl 0,9% 10 ml
	Material abhängig vom geplanten Verfahren:					Atropin 0,5 mg/ml
	Regionalanästhesie: s. Übersicht					Für Regionalverfahren: s. Übersicht
	Larynxmaske Größe 3–5
					LMA
						Propofol 200 mg/20 ml
						(alternativ: Thiopental 500 mg/20 ml bei ITN)
					0,5 mg Fentanyl/10 ml; bei kurzen Eingriffen
						auch Alfentanil 1,0 mg/2 ml möglich
						Propofolperfusor 1%
						Vollelektrolytlösung
						Perioperative Antibiotikatherapie
						nach Rücksprache mit Operateur

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

N.-ischiadicus-Block mit Katheter

z. B. 20 ml Ropivacain 0,75%

Bei Blutleere im Oberschenkel: zusätzlich N.-femo- ralis-Block mit 20 ml Prilocain 1%

Bei Blutleere im Unterschenkel: zusätzlich N.-sa- phenus-Block mit 20 ml Prilocain 1%

Spinalanästhesie

Bupivacain 0,5% isobar

Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml)

Bei vorwiegend einseitiger Anästhesie: Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar

Larynxmaske

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG, bei sehr kurzen Eingriffen 0,5–1,0 mg Alfentanil

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Einsetzen der Larynxmaske und Auskultation

Augenschutz

Warm-Touch

Lagerung

Rückenlage mit beidseits ausgelagerten Armen, Blutleere (bei N.-ischiadicus am Unterschenkel,

bei SPA und Allgemeinanästhesie am Oberschenkel)

Narkoseführung

247 A-11.1

lich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich

Bei Einsatz von Röntgenstrahlung an Röntgenschutz für Patienten und Personal denken

Beatmung

mit N2O-O2-Gemisch

PEEP 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation, Übergang zu Spontanatmung möglich

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Gabe von Fentanyl oder Alfentanil nach Bedarf

Bei Intubationsnarkose evtl. Nachinjektion von Cis-Atracurium (selten erforderlich)

Extubation auf Operationstisch

Postoperative Betreuung im Aufwachraum

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

Schmerztherapie, wenn kein Regionalverfahren verwendet wurde, mit Piritramid nach Aufwachraumstandard. Zusätzlich Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika: Metamizol, Diclofenac oder Ibuprofen nach Bedarf und eventuellen Kontraindikationen, PCA

Postoperativ auf neurologische Defizite achten und entsprechend dokumentieren

Dokumentation von Übelkeit/Erbrechen und Schmerzzahlen

Eine Anmeldung beim APS muss bei Verlegung erfolgen, wenn eine PCA-Pumpe oder ein Katheterverfahren verwendet wird

Literatur

Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuier-

Casati et al. (2002) A double blind, randomized comparison of either 0.5% levobeplvacaine or 0.5% ropira caine for sciatic nerve block. Anesth Analg 94 (4): 987–990

Anästhesie

248 A-11.2 · Totale Endoprothese des Hüftgelenkes

A-11.2	Totale Endoprothese des Hüftgelenkes
Checkliste
SPA	PDK	ITN	PVK: 16 G 2-mal	W-MATTE	Blutprodukte
		LAMA		HOTLINE
				W-TOUCH

Operationsdauer: 45–90 min in Abhängigkeit vom operativen Befund

Prämedikation: nach Standard, für geplantes rückenmarknahes Verfahren Gerinnung und Wirbelsäulenanatomie beachten

Hüftgelenksersatz bei:

–Schenkelhalsfraktur

–Femurkopfnekrose

–Femurfraktur

–Korrekturosteotomie am Femur

Besonderheiten

Häufige Komorbiditäten:

Koronare Herzerkrankung

Diabetes mellitus

Immobilisation

Adipositas permagna

Regionalanästhesie reduziert intraoperativen Blutverlust, führt zu kürzeren Verweilzeiten im AWR und mindert postoperative Schmerzen bei Verlassen des AWR. Daher sollte die Anlage eines lumbalen PDK, eines Psoaskompartmentblocks oder eines Femoralisblocks stets erwogen werden

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G/14 G)

Material abhängig vom geplanten Verfahren: Regionalanästhesie: s. Übersicht

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (bis 8,5) mm Innendurchmesser

Warm-Touch

Blasenkatheter

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Für Regionalverfahren: s. Übersicht

ITN

Propofol 200 mg/20 ml (alternativ: Thiopental 500 mg/20 ml)

0,5 mg Fentanyl/10 ml

Propofolperfusor 1%, alternativ Verdampfer für Inhalationsanästhetika

Cis-Atracurium (15 mg/15 ml)

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung, HAES 6% bereithalten

Perioperative Antibiotikatherapie nach Rücksprache mit Operateur

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

A-11 · Standards in der Orthopädie und Traumatologie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung – Anästhesiebeginn

Anschluss des Monitorings, Blutdruckmanschette auf der nicht zu operierenden Seite

Periphervenöser Zugang an der nicht zu operierenden Seite

Infusionsbeginn

Eventuell Gabe des Antibiotikums

Spinalanästhesie

Für Single-Shot: Bupivacain 0,5% isobar; Dosierung: 15–17,5 mg (3–3,5 ml)

Bei vorwiegend einseitiger Anästhesie Verwendung von Bupivacain 0,5% hyperbar

Kontinuierlich mit Katheter: Bupivacain 0,5% isobar, Analgesie mit Dosierungen von 5 mg und

2,5 mg schrittweise aufbauen (alternativ: Lidocain:

2% Analgesie mit Dosierungen von 20 mg und

10 mg schrittweise aufbauen). Zur spinalen Analgesie sind zuzüglich 50–100 g Morphin möglich (postoperatives Monitoring muss sichergestellt sein)

Epiduralanästhesie

Volumenvorgabe und Anlage zwischen L 1 und L 4

Aspirationsprobe und Testdosis 3 ml Lidocain 2% mit 15 g Adrenalin (1 : 100 000)

Punktion im Wachzustand

Wenn kein Anstieg der Herzfrequenz um 10 Schläge/ Minute nach 1 min oder Zeichen der Spinalanästhesie nach 5 min zu verzeichnen sind, dann Gabe von Bupivacain 0,5% isobar (100 mg, 20 ml), evtl. zusammen mit 20 g Sufentanil oder Ropivacain 1% (10 mg/ml): 200 mg (10 ml) oder Ropivacain 0,75% (7,5 mg/ml) 112,5–187,5 mg (10–15 ml); evtl. zusammen mit Sufentanil 20 g

Bei kreislaufinstabilen Patienten fraktionierte Dosierung

Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie (CSE)

Eine CSE kommt aus organisatorischen Gründen zum Zeitgewinn in Frage

249 A-11.2

Psoas-Kompartment-Analgesie/Katheter zur postoperativen Analgesie

Präoperativ wird ein Katheter angelegt

Der Katheter wird nach Anlage festgenäht

Beschickung mit single shot 30 ml Ropivacain 0,75% kontinuierlich: Ropivacain 0,2% mit 8 ml/h

Intubationsnarkose

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG, bei sehr kurzen Eingriffen 0,5–1,0 mg Alfentanil

Propofol ca. 2–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

Augenschutz

Warm-Touch

Legen einer 2. periphervenösen Verweilkanüle

Lagerung

Rückenlage in der Orthopädie, Seitenlage in der Unfallchirurgie

Der Arm auf der zu operierenden Seite wird hochgelagert. Hier auch Anlage der Blutdruckmanschette

Auf gute Abpolsterung gefährdeter Regionen achten. Der Arm der nicht zu operierenden Seite wird ausgelagert (hier die Zugänge legen)

Ältere Patientinnen, insbesondere, wenn ein regionalanästhesiologisches Verfahren benutzt wird, profitieren von der Anlage eines Blasenkatheters

Narkoseführung

Bei Regionalanästhesieverfahren kann der Patient zur Sedierung Propofol (30–100 mg/h) kontinuierlich erhalten. Alternativ ist auch die Gabe von Midazolam (Dormicum) 1-mg-weise möglich (Vorsicht bei geriatrischen Patienten)

Bei Einsatz von Röntgenstrahlung an Röntgenschutz für Patienten und Personal denken

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

Normoventilation, Übergang zu Spontanatmung möglich

Anästhesie

250 A-11.2 · Totale Endoprothese des Hüftgelenkes

Narkose

Propofol kontinuierlich (5–8 mg/kgKG/h) oder inhalativ mit Isofluran oder Sevofluran

Gabe von Fentanyl nach Bedarf

Bei Intubationsnarkose evtl. Nachinjektion von Cis-Atracurium (selten erforderlich)

Mit adjuvantem PDK: 10 g Sufentanil

(Sufenta epidural) auf 10 ml NaCl und Ropivacain (Naropin) 0,2% 8–15 ml

Patienten mit primärer Hüft-TEP werden in aller Regel in den Aufwachraum verlegt

Die Extubation erfolgt auf dem Operationstisch

1 g Paracetamol i.v. 15 min vor der Extubation

Kritische Momente

(bei zementierten Prothesen)

Beim Einbringen von Knochenzement (Palacos) durch den sog. Piston-Effekt auf mögliche Kreislaufreaktionen (Hypotension) sowie auf exspiratorischen CO2-Abfall und Sättigungsabfall gefasst sein: FIO2: 100%; PEEP erhöhen, evtl. Gabe von Volumen

Postoperatives Management

Standardmonitoring im Aufwachraum

PDK-Beschickung im AWR bei Dokumentation der Regredienz um 2 Segmente (CSEA), wenn der Katheter bereits ausgetestet wurde. Falls keine

Austestung erfolgt ist, muss sie im Aufwachraum durchgeführt werden. Patienten werden nur mit laufendem Perfusor verlegt. Falls der Patient verlegt wird ohne laufenden, nicht ausgetesteten PDK, muss die Austestung im Rahmen der postanästhesiologischen Visite erfolgen (nur nach vorheriger Rücksprache mit dem APS)

Standarddosierung für postoperative Katheterepiduralanästhesie: Ropivacain 0,1% mit Sufentanil 0,5 g/ml. Infusion mit 8–10 ml/h

Postoperativ auf neurologische Defizite achten und ggf. handeln (Dokumentation)

Auf Drainageverluste achten und bei hohen Drainageverlusten Operateur informieren

Falls der Patient ein kontinuierliches Regionalverfahren oder eine PCA-Pumpe bekommen hat, ist eine Anmeldung beim APS bei der Verlegung notwendig

Literatur

Parker MJ, Unwin SC, Handoll HH et al. (2000) General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev (4): CD000521

Capderila et al. (2002) Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anest Analg 94 (6): 1606–1613