foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

108

отметить, однако, ограниченное число опубликованных работ с результатами исследований, посвященных фармакологическому лечению ПТСР, в которых коморбидные расстройства и сопутствующая симптоматика систематически контролируются и оцениваются.) В принципе терапевт мог бы подобрать такое лекарственное средство, которое позволило бы одновременно снизить интенсивность как симптомов ПТСР, так и коморбидных расстройств и других сопутствующих симптомов. Это было бы лучшим вариантом использования психофармакологических средств.

Ввиду того, что, как предполагается, с ПТСР связаны многие биологические нарушения (см. таблицу 5.1), а также ввиду частичного совпадения посттравматической симптоматики с симптоматикой других коморбидных расстройств почти любой класс психотропных веществ может быть показан при лечении пациентов с ПТСР. Исходя из опубликованных результатов исследований, в этой главе мы рассмотрим следующие классы лекарственных форм: ингибиторы селективного обратного захвата серотонина, другие серотонинергические средства, антиадренергические средства, ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, антиконвульсанты и антипсихотики. Их клиническое и фармакологическое действие обсуждается в последней части главы.

МЕТОДЫ СБОРА ДАННЫХ

Для настоящего практического руководства был осуществлен развернутый обзор литературы, учитывающий данные, полученные при проведении рандомизированных клинических исследований, нерандомизированных исследований, а также при изучении единичных случаев фармакотерапии ПТСР. Поиск осуществлялся с помощью базы данных PILOTS по следующим ключевым словам: «ПТСР», «фармакотерапия», «антидепрессанты», «анксиолитики», «антиадренергические агенты», «антиконвульсанты», «антипсихотики», а также по названиям лекарственных форм, упоминающимся в данном отчете. Результаты, полученные в рандомизированных клинических исследованиях, имеют особое значение; обобщение по таким исследованиям (с указанием выраженности эффекта) приводится в сводной таблице 5.2. Таблица 5.3 является более полной и включает результаты всех исследований, посвященных применению лекарств при лечении ПТСР. Таблица 5.4 содержит наши рекомендации, касающиеся фармакологического лечения, степени достоверности результатов, показаний и противопоказаний.

/

Таблица 5.2. Рандомизированные клинические исследования ПТСР: применение лекарств и плацебо

Лекарст	Класс	n	Про	Выборка	По	Инструмент	Эффективно		Различия	Специфичн	Величи
во			дол		л	арий	сть	от между		ый	на
			жи-				применения		применением	дляПТСР	эффект
			тель				лекарств/пла		лекарства/пла	лекарственн	ам
			нос				цебо6		цебоь	ый эффект1
			ть
			лече
			ния
			(нед
			ели)
Амитри	ТСА	46	8	ветераны	м	ШОВТС-	47%/19%		28%	+	0,64
птилин'						общая				-
Десипра	ТСА	18	4	ветераны	и	ШОВТС-	2%/0%		2%		0,16
мин2						избегание				-
Десипра	ТСА	18	4	ветераны	и	ШОВТС-	4%/1%		3%		0,05
мин2						вторжение				-
Имипра	ТСА	60	8	ветераны	м	ШОВТС-	65%/28%		37%		0,25
мин3						общая				++
Фенелзи MAOI		60	8	ветераны	м	ШОВТС-	68%/28%		40%		1,08
н3						общая				~
Фенелзи MAOI		13	4	ветераны/	?	ШОВТС-	35%/36%		0%		0,10
н4				гражданск		общая
				ие
Брофаро MAOI/S		113	10	ветераны/	м/ж ШКДП-		60%/40%		18%		0,01
мин5"	SRI			гражданск		общая
				ие						+
Брофаро MAOI/S		45	14	гражданск	м/ж ШКДП-		52%/29%		23%		0,52
минм	SRI			ие/		общая
				ветераны						-
Флуоксе SSRI		24	5	ветераны	и	ШКДП	15%/10%		5%		0,37
тин76										++
Флуоксе SSRI		23	5	гражданск	ж/м ШКДП		4196/21%		20%		1,12
тин7е				ие						++
Флуоксе SSRI		53	12	гражданск	ж	ШОКУ	85%/62%		23%		0,92
тин8				ие

Сертрал	SSRI	208	12	гражданск	ж/м штд	60%/39%	21%	++	0,40
ин9				ие				++
Сертрал	SSRI	187	12	гражданск	ж/м ШКДП	55%/35%	20%		0,30
ин10				ие				"
Алпразо	BZD	10	5	ветераны/	? ШОВТС-	14%/4%	10%		0,28
лам"				гражданск	общая
				ие
Иносито неоднозн		13	4	ветераны/	м/ж ШОВТС-	11%/0%	11%		0,25
л12	ачная			гражданск	общая
	отнесенн			ие
	ость

ТСА — трициклические антидепрессанты; MAOI — ингибиторы МАО; SSRI — ингибиторы селективного обратного захвата серотонина; BZD — бензодиазепины. ШОВТС — Шкала оценки влияния травматического события; ШКДП — Шкала для клинической диагностики ПТСР; ШОКУ — Шкала общего клинического улучшения; ШТД — Шкала травмы Дэвидсона.

а Ссылки на работы: 1. Davidson et al., 1990; 2. Reist et al., 1989; 3. Kosten et al., 1991; 4. Shestatzky, Greenberg, Lerer, 1988; 5. Baker et al., 1995; 6. Katz et al., 1994/1995; 7. van der Kolk et al., 1994; 8. Davidson et al., 1997; 9. Davidson, Malik, Sutherland, 1996; 10. Brady et al., 2000; 11. Braun et al., 1990; 12. Kaplan et al., 1995.

ь По данным Дэвидсона и др., 1997 (Davidson et al., 1997). с Поданным Фридмэна, 1997 (Friedman, 1997).

d He поступает в продажу.

е Эффективность от применения лекарств/плацебо установлена по графику.

Таблица 5.3. Лечение ПТСР с помощью лекарственных средств

Класс

Наимено

Суточная доза

Предполага

Число

Замечания

вание

лекарственног емый

проведенных

лекарств

о

механизм

рандомизиров

енных

средства

действия

анных

средств

исследовани клинических

50-200 мг 20-

й

Ингибиторы

Сертрали

Ингибиторы 2 3 0 0

В то время

как в

более

ранних

селективного

н

80 мг 250-300 селективног

исследованиях

предполагалось,

что

обратного

Флуоксет мг 10-40мг

о

ингибиторы

селективного

обратного

захвата

ин

обратного

захвата серотонина в первую очередь

серотонина

Флувокса

захвата

эффективны

в

отношении

симптомов

мин

серотонина

блокирования

эмоциональных

реакций

Пароксет

(критерий С), более поздние исследования

ин

показали, что они способствуют общему

улучшению и редуцируют все симптомы

ПТСР (критерии В, С, D). Они также

эффективны

в

отношении коморбидных

расстройств, таких, как депрессия,

панические и обсессивно-компульсивные

расстройства, а также случаев химической

зависимости/злоупотребления. Наконец,

данные лекарственные препараты снимают

сопутствующую симптоматику: гнев,

импульсивность,

суицидальные

и

навязчивые

мысли,

подавленное

настроение и поведение, направленное на

поиск наркотиков/алкоголя

Другие

Тразодон

25-500 мг 100Ингибиторы 0 0

Зачастую

применяется

совместно

с

Нефазод

600 мг

селективног

ингибиторами

селективного

обратного

он

о

захвата серотонина с целью лечения

обратного

бессонницы,

вызванной

приемом

захвата

ингибиторов

селективного

обратного

серотонина

захвата серотонина. В одной небольшой

/5-

работе, посвященной лечению тразодоном,

НТ2блокада

было получено улучшение по критериям

					В, С и D. Большие рандомизированные
					клинические		исследования		не
					проводились.		Результаты		двух
					опубликованных		нерандомизи-рованных
					исследований показывают, что нефазодон
					дает улучшение общего состояния,
					способствует хорошему сну и снижению
					тревожности у пациентов с ПТСР
Серотонергети	Ципроге	4-28 мг	5-НТ	0	Отчеты о	случайных		несистематических
ки	птадин		антагонист		наблюдениях		свидетельствуют		о
					подавлении флэшбэк эффектов и ночных
					кошмаров
	Буспирон 30-60 мг		5-HT,A	0	Имеется	несколько		описаний случаев
			частичный		редукции В и D симптомов
			антагонист
Антиадренерге	Клониди	0,2-0,6 мг	Альфа-2	0	Редукция В и D симптомов. Возможно
тики	н		агонист		возникновение толерантности

Гуанфацин

1-Змг

Альфа-2

0

Позитивные результаты применения в фуппе

агонист

пациентов с приобретенной толерантностью

к клонидину

Пропраноло 40-160 мг

Бета-блокатор

А-В-А

Хорошие результаты работы по плану «А-В-

л

А» - редукция симптоматики по критериям

В

и

D

у

детей,

подвергшихся

сексуальному/физическому насилию. В двух

других работах

получены

неоднозначные

результаты

Ингибиторы

Фенелзин

45-75 мг

Необратимый

2

Общее улучшение и редукция симптомов

МАО

вторжения

травматического

опыта

(критерий В). Эффективен отчасти и в

отношении

симптомов

критерия

С.

Пациенты

должны

придерживаться

определенной диеты

Транилципр

20-40 мг

Ингибитор

0

Описание

случаев

-

недостаточная

омин

МАО

информация

Изокарбокс

10-30 мг

Ингибитор

0

Описание

случаев

-

недостаточная

азин"

МАО

информация

Трициклические

Моклобеми

300-600

Обратимый

0

Единственное

нерандомизированное

антидепрессанты

д

мг 150- МАО-А

1

исследование - редукция симптоматики по

Бензодиазепины

Амипрамин

300 мг

ингибитор

1 1

критериям В и С

(BZD)

Амитрипти

0,6-6 мг 1- NE/5-HT

1 0

Не столь действенны как ингибиторы МАО,

лин

6мг

ингибиторы

но дают сходный набор эффектов. Общее

Десипрами

обратного

улучшение и редукция симптоматики из

н

захвата

критерия В. Амитриптилин наиболее

Алпразолам

BZD-агонист

эффективен в отношении симптоматики из

Клоназепам

BZD-агонист

критерия

С.

В

рандомизированных

клинических

исследованиях эффекта

от

применения десипрамина не обнаружено

Малое количество исследований. Показана

неэффективность

в

отношении

симптоматики из критериев В и С.

Отмечается

подавление

бессонницы,

беспокойства

и

раздражительности.

Клинически

значимый синдром замыкания

(ухода в себя, абстинентный синдром)

Антиконвульсан	Карбамазеп	600-1,000	Эффект	0 0	Карбамазепины эффективны в отношении В
ты	ин	мг 750гашения			и D симптомов, вальпроат эффективен в
	Вальпроат	1,750 мг			отношении С и D симптомов
Антипсихотики	Тиоридазин	200-800	D2 антагонист 0 0		Данные отчетов о единичных случаях -
	Клозапин	мг	5HTj/	D2	эффективность в отношении симптомов из
	Рисперидон		антагонист		критериев В и D

аБольше не поступает в продажу

Таблица 5.4. Достоверность результатов медикаментозного лечения ПТСР (по опубликованным данным)

Класс

Наименова

Достовер

Показания

Противопоказания

Замечания

лекарственн

ние

ность

ых

лекарствен

полученн

средств

ного

ых

средства

результат

ов*

Ингибиторы Сертралин*

А

•

Редуцирует

В, С,

D •

Могут

вызывать Достоверность

селективног

*

А/В В В

симптомы

обострение

результатов

больше

о обратного Флуоксетин

■ Дает общее улучшение

бессонницы

и для

выборок

захвата

Пароксетин

■

Эффективны

в

повышать

гражданских

лиц

и

серотонина

Флувоксам

отношении

депрессии,

раздражительность

меньше для ветеранов

ин

панических

и

■

Могут

вызывать Вьетнама

компульсивно-обсессивных

сексуальные

расстройств

дисфункции

■

Реду^рует

сопутствующую

симптоматику

Другие

Тразодон

С

•

Тразодон

и нефазодон •

Тразодон

и ■

Очень мало

серотонерге

Нефазодон

В F

позволяют редуцировать В, нефазодон

могут исследований

тики

Ципрогепта F

С, D симптоматику

давать

сильный посвящено

как

дин

■

Тразодон

применяется

седативный

эффект

■ тразодону, так и не-

Буспирон

совместно с ингибиторами

Ципрогептадин имеет фазодону

селективного

обратного

седативный эффект

■

Заключения

о

захвата серотонина с целью

позитивном

эффекте

лечения

бессонницы,

ципрогептадина

и

вызванной

приемом

буспирона основаны

ингибиторов

селективного

на

случайных

обратного

захвата

несистематических

серотонина

наблюдениях

■Тразодон и нефазодон являются эффективными антидепрессантами, имеющими некоторые побочные эффекты

■Ципрогептадин

редуцирует флэшбэкэффекты и ночные кошмары

• Буспирон редуцирует В и D симптоматику

Антиадрене	Клонидин С С С	• Клонидин, гуанфацин	и • Клонидин может •			Клонидину
ргетики	Гуанфацин	пропранолол редуцируют В сильно		понижать посвящено
	Пропранол	и D симптоматику	кровяное	давление и недостаточное
	ол		пульс-Необходимо		количество
			соблюдать		исследований;		при
			осторожность		при его	употреблении
			назначении		может	развиваться
			гуанфацина		толерантность
			пациентам,		■ Систематического
			принимающим		оценивания
			гипотензивные		результатов
			средства-Пропранолол применения
			может способствовать гуанфацина				не
			возникновению		проводилось
			депрессивных		•	Пропранололу
			проявлений		или посвящено
			вызывать		недостаточное
			психомоторную		количество
			заторможенность		исследований;
					имеются некоторые
					отрицательные
					результаты

Ингибитор

Фенелзин

А/В В

■

Фенелзин

редуцирует ■

При

применении

■

Моклобемиду

ы МАО

Моклобемид

симптомы критерия

В, фенелзина

пациенты

посвящены

только

способствует

общему должны

следовать

нерандомизированные

улучшению,

эффективен строгой диете

исследования

•

как

антидепрессант

и ■

Фенелзин

Моклобемид

не

антипаническое средство • противопоказан

применяется в США

Моклобемид редуцирует В пациентам

с

■

Моклобемид

не

и С симптомы

алкогольной

и

требует

соблюдения

наркотической

диеты

зависимостью/

злоупотреблением

■

Фенелзин

может

вызывать

бессонницу,

гипотензию,

атаюкеанти-

холинергические

и

гепатотокси-ческие

побочные эффекты

■

Моклобемид может

вызывать

бессонницу,

головную

боль,

утомление,

головокружение,

тошноту и диарею

Трициклич

Имипрамин

А А А

■

Редуцируют симптомы ■

Имеют •

Не

столь

еские

Амитриптил

критерия В

антихолинергические

эффективны,

как

антидепрес

ин

■ Дают общее улучшение побочные эффекты

ингибиторы

санты

Десипрамин

■

Являются •

Могут

вызывать

селективного

эффективными

отклонения в ЭКГ

обратного

захвата

антидепрессантами

и •

Могут

вызывать

серотонина

или

антипаническими

гипотензию,

оказывать

ингибиторы

МАО

на

средствами

возбуждающее

или

гражданских выборках

седа-тивное действие

•

Могут

быть более

эффективны

при

лечении ветеранов

•

Десипрамин оказался