foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

98

исследования. В целом ТА может рассматриваться скорее как компонент терапии, чем как отдельный терапевтический подход.

7.Биологическая обратная связь. Эффективность БОС изучалась только в одном исследовании. Поэтому необходимы дополнительные исследования для определения ее эффективности в терапии ПТСР. По имеющимся в нашем обзоре данным, БОС не эффективна при работе с ПТСР.

8.Релаксация. Релаксация может приводить к индуцированию тревоги у некоторых пациентов. Она показала меньшую эффективность по сравнению с другими видами терапии, однако дает небольшой позитивный эффект в работе с симптоматикой физиологического возбуждения. В целом релаксация не рекомендуется для терапии ПТСР.

9.Совмещенные программы. Совмещенные программы не продемонстрировали большей эффективности, чем одиночные подходы. Данный вывод может объясняться сокращением времени, отводимого на каждый компонент, однако эта гипотеза требует специальной проверки. Совмещенные программы, как правило, сложны для осуществления.

НАПРАВЛЕНИЯ БУДУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В рассмотренных исследованиях специально не анализировались вопросы коморбидности, хотя во многих работах отражено снижение симптоматики депрессии и тревоги в дополнение к снижению симптомов ПТСР. Снижение коморбидных с ПТСР симптомов было получено при использовании ВТ, СД, ТУС, КПТ и совмещенных подходов. Как правило, сопровождающие ПТСР состояния зависимости не анализировались, так как испытуемые с зависимостями не включались в исследовательские выборки. Многие исследования были сосредоточены только на одном виде травмы, например, насилии, а также на пациентах, которые проходили терапию исключительно амбулаторно. Данные замечания, ограничивающие возможность переноса результатов исследования на более обширные группы, следует учесть в будущих исследованиях. Предварительное мнение, основанное на анализе случая, говорит о том, что перспективным направлением является ВТ в виртуальной реальности (Rothbaum et al., 1999), однако этот подход нуждается в специальном контролируемом исследовании. На основании проведенного обзора можно сказать, что нет ни одного исследования, сравнивающего когнитивно-бихевиоральную терапию с психофармакологическим лечением. А между тем такие данные очень нужны. Все это свидетельствует о том, что необходимо проводить исследования эффективных направлений терапии ПТСР.

99

БЛАГОДАРНОСТИ

Написание данной главы частично поддержано грантами Nos. NIMH 1R21MH55555-01,NIMH

1R01MH56351-01, NIMH 1R41MH58493-01, полученным Барбарой Оласов Ротбаум и NIH-1-R01- MH51509, полученным Патрицией Ресик. Мы благодарим Келли Филипса, Лауру Дриер, Джоша Скрибнера и Дуга Фогеля за оказанную помощь.

ЛИТЕРАТУРА

Barlow D. Н., Leitenberg H., Agras W. S., WinczeJ. P. (1969). The transfer gap in systematic desensitization: An analogue study. Behaviour Research and Therapy, 7, 191-196.

Beck A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.

Boudewyns P A., HyerL. (1990). Physiological response to combat memories and preliminary treatment outcome in Vietnam veterans: PTSD patients treated with direct therapeutic exposure. Behavior Therapy, 21, 63-87.

Bowen G. R., Lambert J. A. (1986). Systematic desensitization therapy with post-traumatic stress disorder cases. In C. R. Figley (Ed.), Trauma and its wake (Vol. 2, pp. 280-291). New York: Brunner/Mazel. Brewin С R., Dalgleish T.Joseph S. (1996). A dual representational theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, 670-686.

Brom D., Kleber R.J., Defares P. B. (1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607-612.

Clark D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461-470. Cooper N. A., Clum G. A. (1989). Imaginal flooding as a supplementary treatment for PTSD in combat veterans: A controlled study. Behavior Therapy, 3, 381-391.

DeblingerE., McLeer S. V., Henry D. (1990). Cognitive behavioral treatment for sexually abused children suffering from posttraumatic stress: Preliminary findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 747-752.

Devilly G.J., Spence S. H. (1999). The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitive behavioral trauma treatment protocol in the amelioration of post traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-158.

Echeburua E., de Corral P., Sarasua В., Zubizarreta I. (1996). Treatment of acute posttraumatic stress disorder in rape victims: An experimental study. Journal of Anxiety Disorders, 10, 185-199.

Echeburua E., de Corral P., Zubizarreta I., Sarasua B. (1997). Psychological treatment of chronic posttraumatic stress disorder in victims of sexual aggression. Behavior Modification, 21,433-456.

F°a E. В., Dancu С V., Hembree E. A.Jaycox L. H, Meadows E. A., Street G. P. (1999). The efficacy of exposure therapy, stress inoculation training and their combination in ameliorating PTSD for female victims of assault. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194-200.

4-

100

Foa Е. В., Hearst-Ikeda D., Perry K.J. (1995). Evaluation of a brief cognitive-behavioral program for the prevention of chronic PTSD in recent assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.

Foa E. В., Kozak M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35.

Foa E. В., Meadows E. A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. In J. Spence, J. M. Darley, D.J. Foss (Eds.), Annual review of psychology (Vol. 48, pp. 449-480). Palo Alto, CA: Annual Reviews.

Foa E. В., Riggs D. S., Massie E. D., Yarczower M. (1995). The impact of fear activation and anger on the efficacy of exposure treatment for PTSD. Behavior Therapy, 26, 487-499.

Foa E. В., Rothbaum B. 0. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. New York: Guilford Press.

Foa E. В., Rothbaum B. 0., Riggs D., Murdock T. (1991). Treatment of post-traumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715-723.

Foa E. В., Steketee G., Rothbaum B. 0. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155-176.

Frank E., Anderson В., Stewart B. D., Dancu C, Hughes C, West D.{\ 988). Efficacy of cognitive behavior therapy and systematic desensitization in the treatment of rape trauma. Behavior Therapy, 19, 403-420.

Frueh B. C, Turner S. M., BeidelD. С. С, Mirabella R. F.Jones W.J. (1996). Trauma management therapy: A preliminary evaluation of a multicomponent behavioral treatment for chronic combat-related PTSD. Behaviour Research and Therapy, 34, 533-543.

Glynn S. M., Eth S., Randolph E. Т., Foy D. W., Urbatis M., Boxer L., Paz G. В., Leong G. В., Firman G., SalkJ. D., KatzmanJ. W., CrothersJ. (1999). A test of behavioral family therapy to augment exposure for combat-related PTSD. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 243-251.

Hayes S. C, Follette W. C, Follette V. M. (1996). Behavior therapy: A contextual approach. In A. S. Gurman, S. B. Messer (Eds.), Essential psychotherapies: Theory and practice (pp. 128-181). New York: Guilford Press.

Hayes S. C, Wilson K. G., GiffordE., Follette V. M., StrosahlK. D. (1996) Emotional avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168.

HicklingE.J., Blanchard E. B. (1997). The private practice psychologist and manual-based treatments: Post-traumatic stress disorder secondary to motor vehicle accidents. Behaviour Research and Therapy, 35, 191-203.

Hyer L., Woods M. G., Bruno R., Boudewyns P. (1989). Treatment outcomes of Vietnam veterans with PTSD and the consistency of the MCMI. Journal of Clinical Psychology, 45, 547-552.

Graap K., FriedesD. (1998). Regarding the data basis for the Peniston Alpha-Theta protocol. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 23, 265-275.

Keane T. M., FairbankJ. A., CaddellJ. M., Zimering R. T. (1989). Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 20, 245-260.

101

0patrick D. G., Veronen L.J., ResickP. A. (1982). Psychological sequelae to rape: Assessment and treatment strategies. In D. M. Dolays, R. L. Meredith (Eds.), Behavioral medicine: Assessment and treatment strategies (pp. 473-497). New York: Plenum Press.

langAJ.JakubowskiP.(l976). Responsible assertive behavior. Champaign, IL: Research Press.

litz В. Т., Blake D. D., Gerardi R. G., Keane Т. М. (1990). Decision making guidelines for the use of direct therapeutic exposure in the treatment of posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 13, 91-93.

Marks L, Lovell K., Noshirvani H., Livanou M., Thrasher S. (1998). Treatment of post-traumatic stress disorder by exposure and/or cognitive restructuring: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 55, 317-325.

McCann I. L., Pearlman L. A. (1990). Psychological trauma and the adult survivor: Theory, therapy, and transformation. New York: Brunner/Mazel.

MeichenbaumD.(i974). Self-instructional methods. In F. H. Kanfer, A. P. Goldstein (Eds.), Helping people change (pp. 357-391). New York: Pergamon Press.

Mowrer 0. A. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.

NaugleA. E., Follett W. C. (1998). A functional analysis of trauma symptoms. In V. M. Follette, J. I. Ruzek, F. R. Abueg (Eds.), Cognitive-behavioral therapies for trauma (pp. 48-73). New York: Guilford Press.

Peniston E. G. (1986). EMG biofeedback-assisted desensitization treatment for Vietnam combat veterans' post-traumatic stress disorder. Clinical Biofeedback Health, 9, 35-41.

Peniston E. G., Kulkosky P.J. (1991). Alpha-theta brainwave neuro-feedback therapy for Vietnam veterans with combat-related posttraumatic stress disorder. Medical Psychotherapy: An International Journal, 4, 47-60.

Pitman R. K, Altman В., Greenwald E., Longpre R. E., Macklin M. L., Poire R. E., Steketee G. S. (1991). Psychiatric complications during flooding therapy for post-traumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 52,17-20.

Pitman R. K., On S. P., Altaian В., Longpre R. E., Poire R. E., Macklin M. L., Michaels M.J., Steketee G. S. (1996). Emotional processing and outcome of imaginal flooding therapy in Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 37, 409-418.

Resick P. A.Jordan C. G., Girelli S. A., Hutter C. K., Marhoefer-Dvorak S. (1988). A comparative victim study of behavioral group therapy for sexual assault victims. Behavior Therapy, 19, 385-401.

ResickP. A., Schnicke M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment manual. Newbury Park, CA: Sage.

Resick P A., Schnicke M. K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748-756.

Richards D. A., Lovell K, Marks L M. (1994). Post-traumatic stress disorder: Evaluation of a behavioral treatment program. Journal of Traumatic Stress, 7, 669-680.

Rothbaum B. O., Hodges L., Alarcon R., Ready D., Shahar F., Graap K., Pair J., Hebert P., Gotz D., Wills В., Baltzell D. (1999). Virtual reality exposure therapy for PTSD Vietnam veterans: A case study. Journal of Traumatic Stress, 12, 263-271.

Silvers. M., Brooks A., ObenchainJ. (1995). Treatment of Vietnam war veterans with PTSD: A comparison of eye movement desensitization and reprocessing, biofeedback, and relaxation training. Journal of Traumatic Stress, 8, 337-342.

102

TarrierN., Pilgrim H., Sommerfield С, FaragherB., Reynolds M., Graham E„ Barrowclough С. (1999). A randomised trial of cognitive therapy and imaginal exposure in the treatment of chronic post traumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 13-18.

Thompson]. A., Charlton P. F. C, Kerry R., Lee D., Turner S. W. (1995). An open trial of exposure therapy based on deconditioning for post-traumatic stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 34, 407-416.

Watson С G., TuorilaJ. R., VickersK. S., GearhartL. P., Mendez С. М. (1997). The efficacies of three relaxation regiments in the treatment of PTSD in Vietnam War veterans. Journal of Clinical Psychology, 53, 917-923.

WolpeJ. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. WolpeJ. (1969). Oxford, UK: Pergamon Press. The practice of behavior therapy.

5

Психофармакотерапия

Мэтью Дж. Фридман, Джонатан Р.Т. Дэвидсон, Томас А. Меллмэн, Стивен М. Саусвик

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ РАМКИ

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой сложное расстройство, которое связано с возникновением устойчивых глубоких нарушений функционирования ряда психобиологических систем, ответственных за важнейшие процессы жизнедеятельности

(Friedman, 1999; Friedman et al., 1995; Rasmusson, Charney, 1997; Yehuda, McFarlane, 1997). Говоря об этих фундаментальных психобиологических системах, подвергающихся изменениям, следует отметить, что ПТСР, возможно, не сводится к унитарному психобиологическому нарушению, но возникает как результат действия множества разнообразных механизмов (подобно тому, как это происходит при лихорадке или отеке). Согласно другой точке зрения, существуют различные психобиологические подтипы ПТСР. Однако в любом случае, как отмечают исследователи, именно по причине комплексного характера этого расстройства не существует какой-либо единой физиологической модели, которая была бы приложима к ПТСР и объясняла бы все многообразие проявлений этого заболевания (Rasmusson, Charney, 1997).

В таблице 5.1 представлены психобиологические нарушения, которые возникают при ПТСР. Приведенная в таблице информация дает возможность Понять, почему те или иные лекарственные средства оказывают терапевтиче-кий эффект. На основании этой информации могут определяться направления

104

Таблица 5.1. Психобиологические нарушения, предположительно связанные с ПТСР Предполагаемое психобиологическое Возможный клинический эффект нарушение

Адренергическая гиперреактивность			Гипервозбуждение,				навязчивое
			переживание			травматических
			событий, диссоциация, гнев/агрессия,
			нарушение	процессов			переработки
			информации/запоминания,
			тревога/паника
Усиленная	гипоталамо-гипофизарно- Нетолерантность к стрессу
адренокортикальная		негативная
обратная связь
Нарушение опиоидной регуляции			Блокирование			эмоциональных
			реакций
Повышенный		уровень Гипервозбуждение,					навязчивое
кортикотропинового рилизинг-фактора			переживание			травматических
			событий, тревога/паника
Сенсибилизация/повышенная			Гипервозбуждение,				навязчивое
раздражимость			переживание травматических событий
Нарушение		глутаматергической	Диссоциация,		нарушение процессов
регуляции			переработки		и		запоминания
			информации
Нарушение		серотонергической Блокирование				эмоциональных
регуляции			реакций,	навязчивое			переживание
			травматических				событий,
			гипервозбуждение,			слабая модуляция
			стрессовых реакций и сопутствующие
			этому симптомы (гнев, агрессивность,
			импульсивность,				депрессия,
			тревога/паника, навязчивые мысли,
			зависимость		или	злоупотребление
			лекарственными средствами)
Повышенная тиреоидная активация			Гипервозбуждение

разработки новых лекарственных препаратов, специально предназначенных для лечения ПТСР. В принципе эти усилия должны привести к упорядочиванию фармакотерапии, поскольку в этом случае те или иные классы лекарственных средств будут подбираться по критерию специфического воздействия на определенные психобиологические системы. Рассуждая о перспективах развития фармакотерапии для ПТСР, нужно отдавать себе отчет в том, что большая часть имеющихся у нас сведений относительно психофармакотерапии ПТСР основана на данных по применению известных антидепрессантов и анксиолитиков, а не специальных лекарств, действие которых направлено на предполагаемые нейробиологические механизмы, лежащие в основе патофизиологии ПТСР.

Некоторые из представленных в таблице 5.1 психобиологических нарУ" шений хорошо изучены (например, адренергическая гиперреактивность и усиленная гипоталамо-гипофизарно- адренокортикальная негативная обратная связь). Другие эмпирически изучены слабо или имеют статус теоретических гипотез и на данный момент могут рассматриваться только умозрительно. Это большая и быстро развивающаяся область исследования-более подробную информацию о которой можно получить из ряда других

источников (см., напр.: Friedman, 1999; Friedman et al., 1995; Yehuda, McFarla-e 1997). Здесь же мы очень кратко остановимся на результатах тех современных исследований, которые могут оказаться полезными для фармакологического лечения ПТСР.

Адренергическая гиперреактивность, видимо, связана с высоким уровнем возбуждения, повторным переживанием травматических событий, симптомами тревоги и паники, а также, возможно, с диссоциацией, яростью/агрессией. Механизмы адренергической системы играют также ключевую роль в переработке травматических воспоминаний. Адренергическая гиперреактивность может быть снижена а-2 адренергическими агонистами (такими, как клонидин) и β-адренергическими антагонистами (такими, как пропранолол). К опосредованному подавлению адренергической активности приводят также трицикли-ческие антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Как было показано в ходе исследований лечения панических расстройств, клинически значимые антиадренергические эффекты могут быть получены от применения как антидепрессантов, так и ингибиторов МАО.

1.Усиленная гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная негативная обратная связь является хорошо изученным нарушением, не связанным со специфическими клиническими отклонениями. Выдвигается предположение, что это нарушение может быть сопряжено с низкой толерантностью к стрессу, как это наблюдается у пациентов с ПТСР, однако подтверждений этой гипотезы не получено. Лекарственные препараты, действующие на адре-нергическую систему, могут восстаналивать нормальное функционирование гипоталамо-гипофизарно-адренокортикального комплекса.

2.Как предполагается, нарушение опиоидной регуляции может быть связано с блокированием психических реакций. В одном из исследований наркотические антагонисты приводили к снятию психического оцепенения У одних пациентов, в то время как у других пациентов появлялись симптомы гипервозбуждения и навязчивого переживания травматических событий (Glover, 1993).

3.Повышение уровня кортикотропинового рилизинг-фактора (CRF) может являться основным нарушением, возникающим при ПТСР, так как Уровень CRF играет важнейшую роль в стрессовых реакциях человека. Следует Учесть, что кортикотропиновый рилизинг-фактор имеет

исключительное значение для одновременного запуска адренергических, гипоталамо- гипофизарно-аДренокортикальных, иммунологических и иных биологических процессов, в°зникающих в ответ на стресс. Поэтому теоретически можно предположить, Чт° адекватным

лечением является блокада кортикотропинового рилизинг-Фактора при помощи его антагонистов и других лекарственных средств, °Давляющих его действие. Этот подход нуждается в дальнейшей разработке.

106

4.Пост, Вейсс и Смит (Post et al., 1995) рассматривают в качестве физиологического механизма ПТСР сенсибилизацию и повышение раздражимости которые являются результатом роста интенсивности нейрофизиологических поведенческих и психобиологических реакций при повторных предъявлениях стимула. Антиконвульсанты, такие, как карбамазепин и вальпроат, могут применяться в ходе лечения ПТСР благодаря своей способности снимать повышенную раздражимость. Интересно также, будет ли новый антиконвульсант — ламотриджин — оказывать такое же клиническое действие.

5.Нарушению глутаматергической регуляции приписывается роль в возникновении диссоциации и нарушении процессов запоминания и переработки информации, связанных с ПТСР. Теоретически можно допустить, что нормализация глутаматергической регуляции может быть достигнута благодаря использованию новых антиконвульсантов (таких, как ламотриджин), оказывающих воздействие на глутаматергическую трансмиссию (см.: Krystal et al., 1995).

6.Как указано в таблице 5.1, серотонин (5-НТ) непосредственно или опосредованно связан с возникновением ряда симптомов ПТСР (по DSM-IV критерии В, С, D). Возможно, именно поэтому ингибиторы селективного обратного захвата серотонина с самого начала рассматривались в качестве эффективного лекарственного средства лечения ПТСР. Кроме того, ингибиторы селективного обратного захвата серотонина способны нормализовать слабую модулируемость стрессовых реакций, что обусловлено недостатком серотонина (Weissman, Harbert, 1972).

7.Несмотря на то, что при ПТСР наблюдается повышенный уровень тиреоиднои активации, он все же не переходит в тиреотоксикацию и может рассматриваться как верхняя граница нормы. Следовательно, целесообразней, по всей видимости, применять не антитиреоидные агенты, а бета- адре-нергические антагонисты, такие, как пропранолол, с тем, чтобы понизить тиреоидную активацию до нормального уровня.

МЕТОДЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

При фармакологическом лечении применяют следующие основные методы: (1) подбор лекарства, фармакологическое действие которого может способствовать нормализации психобиологической функции, ответственной за возникновение определенного заболевания; (2) использование наиболее подходящего препарата с гарантированной эффективностью в отношении специфического симптома, группы симптомов и/или коморбидного расстройства; (3) подбор и коррекция дозировки для оптимизации терапевтического эффекта и минимизации побочных эффектов; (4) осведомленность

относительно возможной продолжительности лечения данным лекарственным средством с тем, чтобы при необходимости назначить дополнительное лекарство или заменить один лекарственный препарат другим.

Имеются веские основания считать фармакотерапию важнейшим способом лечения ПТСР. Известно, что это заболевание обуславливается рядом физиологических и нейробиологических механизмов. Кроме того, у людей, страдающих ПТСР, отмечается возникновение патологических изменений в некоторых важнейших нейробиологических системах (см. таблицу 5.1). Также обнаруживается частичное совпадение симптоматики ПТСР, депрессии и других тревожных расстройств. И наконец, ПТСР зачастую коморбид-но другим психическим расстройствам, которые поддаются медикаментозному лечению (например, общая депрессия, панические расстройства), фармакотерапия представляет собой один из наиболее легко реализуемых и приемлемых с точки зрения большинства пациентов методов лечения ПТСР. Вместе с тем возможность возникновения побочных эффектов, невыполнение пациентами предписанного режима приема лекарств, а также высокая розничная цена новых лекарственных препаратов (таких, как ингибиторы селективного обратного захвата серотонина, нефазодон, вальпроат и др.) могут ограничивать область их применения.

Стоимость фармакологических способов лечения трудно сопоставить со стоимостью психотерапии, так как она будет зависеть от продолжительности лечения, стоимости самого лекарственного средства и множества других факторов. Что касается режима приема лекарств, то обычно в первые недели пациенты его соблюдают. Может оказаться так, что пациенты и в дальнейшем будут внимательно относиться к этой стороне лечения, особенно если они видят положительный эффект от применения лекарств. Но этого может и не случиться, даже несмотря на то, что реально польза от лечения есть. И последнее, что следует отметить: очень легко распространить среди врачей необходимую информацию, касающуюся медикаментозного лечения, в то время как выявить и скорректировать ошибки в назначении препаратов гораздо сложнее.

ПТСР зачастую связано по меньшей мере с одним коморбидным психиатрическим расстройством (депрессией или другими тревожными расстройствами, химической зависимостью/злоупотреблением). Часто это расстройство имеет и клинически значимые симптомы, серьезно нарушающие функционирование пациента (например, импульсивность, эмоциональная лабильность, раздражительность, агрессивное и/или суицидальное поведение). Некоторые лекарственные формы, рассмотренные в данной главе, имеют доказанную или предполагаемую эффективность при лечении таких коморбидных расстройств и сопутствующей основному заболеванию симптоматики, что было Установлено в ходе лечения их как самостоятельных заболеваний. (Следует