foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo

132

переменными. Это определяет механизм, с помощью которого первое воздействует на второе. Теоретическое влияние таких переменных было детально описано Юлом (Yule, 1992b). За некоторым исключением (Cohen, Mannarino 1996) совсем немного исследований, посвященных результатам лечения' оценивали предикторы или проводили оценку влияния модератора (данные по возрасту и расовой принадлежности) или медиатора (согласие на лечение и его дозы).

Известно, что симптомы ПТСР сами по себе существенно варьируют в зависимости от стадии развития (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998). Особенности развития также влияют на оценку детьми результатов лечения, на приписываемый лечению смысл, на эмоциональное и когнитивное совладание с травмой, на толерантность их реакций, на ожидания по поводу выздоровления и на эффективность изменений в жизни (Amaya-Jackson, 1995; Pynoos et al., 1995). Таким образом, крайне необходимо, чтобы и клиническая, и исследовательская точки зрения подходили к травматическому стрессу с позиции понимания детского развития, которая принимает во внимание сложную матрицу изменений и развития в детстве, включающего семейные и социальные ожидания и неразрывную связь между нарушенным травмой и нормальным развитием.

В целом, когда дети созревают, они с большей вероятностью проявляют симптомы ПТСР, характерные для взрослых. Подростки с ПТСР могут демонстрировать симптомы в соответствии со стандартом DSM-IV: навязчивое воспроизведение события, избегание, намбинг и гипертрофированная реакция испуга. Подростки с хроническим ПТСР, которые подвергались длительному или повторяющемуся стрессу, могут также иметь преобладающую диссоциативную симптоматику, включающую дереализацию, деперсонализацию, самоповреждающее поведение, злоупотребление химическими веществами (наркомания, алкоголизм, лекарственная зависимость) и периодические вспышки злости и агрессии (Googwin, 1988; Hornstein, 1996). Дети с большей вероятностью, чем подростки, демонстрируют поведение, воспроизводящее травму, в игре, рисовании или речевых высказываниях. Особенно распространены у детей в предпубертатном возрасте расстройства сна (Benedek, 1985). Хотя Терр (Terr 1983) описывал формирование «предсказательной функции» у таких детей (по-видимому, они верят, что определенные «знаки» предупреждали о надвигающемся травматическом событии и что если они будут достаточно восприимчивы, то они окажутся способны видеть «предзнаменования» буду щих катастроф), однако в литературе зафиксировано мало эмпирических поД' тверждений этого утверждения. Не получили эмпирического подтверждения и предположения о наличии чувства укороченного будущего (McNally, 1993)-Очень маленькие дети могут демонстрировать сравнительно мало симптомов ПТСР по критериям DSM-IV. Частично это связано с тем, что, как отмечали

156

Щееринга с соавт. (Scheeringa et al, 1995), восемь из восемнадцати критериев DSM-IV «требуют вербального описания пациентами их опыта и внутренних состояний. У маленьких детей когнитивные и экспрессивные языковые возможности ограничены, что затрудняет выражение ими мыслей и чувств» /р 191)- Следовательно, младенцы, дети до 2 лет и дошкольники могут проявлять симптомы генерализованной тревожности (сепарационные страхи, боязнь незнакомых людей, страхи животных и монстров), избегать ситуаций, которые могут иметь (а могут и не иметь) очевидную связь с предшествующей травмой, страдать нарушениями сна и проявлять озабоченность определенными словами или символами, которые также могут иметь (а могут и не иметь) очевидную связь с травматическим событием (Drell et al., 1993). Продемонстрированный Элмквистом и Бранделл-Форсбергом (Almquist, Brandell-Forsberg, 1997) факт, что формальная и объективная оценка удовольствия от игры помогает в диагностике ПТСР, иллюстрирует общий принцип в соответствии с которым методы диагностики детей младше 8 лет являются областью, открытой для методологических инноваций.

Клинические подгруппы

В DSM-IV выделяются три подгруппы ПТСР: острое, хроническое и отсроченное. В связи с тем, что достаточно трудно узнать о симптомах ПТСР непосредственно от детей, и в связи с тенденцией родителей минимизировать ПТСР-симптоматику у собственных детей (что может затруднять диагностику ПТСР у ребенка) необходимо тщательно составлять анамнез, прежде чем поставить ребенку или подростку диагноз отсроченного ПТСР. Следует отметить, что если ПТСРсимптомы возникли в течение одного месяца после стрессового воздействия, но не длятся больше 1 месяца и имеются признаки диссоциации, то следует ставить диагноз острого стрессового расстройства (ОСР). Если симптомы сохраняются на срок дольше месяца, то следует изменить диагноз на ПТСР.

Сопутствующие диагнозы

Травмированные дети часто проявляют симптомы других (не ПТСР) расстройств, и дети с другими расстройствами могут иметь ПТСР как сопутствующий диагноз. Тщательный опрос не только родителей и учителей, но так-*е и ребенка относительно его внутренних переживаний часто является Необходимым для прояснения диагностической картины. Это особенно важно, п°скольку родители могут не осознавать присутствия и тяжести симптомов *1ТСР у ребенка. Ребенок может преуменьшать свои симптомы для того, Чтобы не травмировать родителей или избегать обсуждения травматического

134

события. Таким образом, важно осторожно расспросить ребенка о тех симптомах ПТСР, которые он переживает, причем делать это следует с учетом его возраста. Из-за высокой распространенности сопутствующих симптомов у детей с ПТСР необходимо исследовать результаты лечения детей без ПТСР и использовать эти результаты как предикторы в исследованиях эффективности лечения. С другой стороны, хотя следует ставить комбинированный диагноз (там, где есть для этого показания) и принимать во внимание общую картину симптомов для правильного планирования лечения, вместе с тем важно уделять пристальное внимание травматическому событию.

У детей с ПТСР депрессия может быть особенно распространенной сопутствующей проблемой. Брент с коллегами (Brent 1995) отмечали, что существует очень высокое перекрывание в симптомах для критериев ПТСР и общего депрессивного расстройства (ОДР), и пришли к заключению, что «корневые черты» ПТСР могут быть значительно уже, чем это представлено в критериях DSM-IV. В исследовании Брента, как впрочем и в работах других авторов (Goenjian et al., 1995; Green, 1985; Hubbard et al., 1995; Kinzie et al., Rath, 1986; Kiser et al., Pruitt,1991; Looff et al., 1995; Singer et al, 1995; Stoddard et al., 1989; Weine et al, 1995; Yule Udwin, 1991),

подчеркивается наличие соответствия между ПТСР и депрессивными расстройствами (ОДР и дистимическое расстройство). Ряд авторов выдвигают гипотезу, что ПТСР предшествует ОДР и создает предрасположенность индивида к его развитию в большей степени, чем наоборот (Goenjian et al., 1995). Исследователи имеют доказательства сопутствующего течения ПТСР и злоупотребления химическими веществами у старших детей (Arroyo, Eth., 1985; Brent et al., 1995; Clark et al., 1995; Looff et al., 1995; Sullivan, Evans,1994), ПТСР и других тревожных расстройств

(гипертревожного расстройства по DSM-III-R, агорафобии, сепарационной тревоги и генерализованной тревоги (см.: Brent et al., 1995; Clark et al., 1995; Goenjian et al, 1995; Kiser etal.,1991; Loniganetal., 1994; Singer etal., 1995; Yule Udwin, 1991).

Кроме того, часто встречаются как экстернализующие, так и интерна-лизующие симптомы. Например, такой автор, как Малмквист (Malmquist, 1986), отмечал, что намбинг и избегание принимают у детей различные формы, включая беспокойство, гипербдительность, плохую концентрацию внимания и поведенческие проблемы. Симптомы тревожности у детей могут также принимать форму гиперактивности, рассеянности, возросшей импульсивности, которые являются признаками диагноза дефицита внимания/гиперактивностй (ДВГР). Это частично может объяснять, почему так часто обнаруживается сопутствующее течение ПТСР и ДВГР (Cuffe et al.,1994; Famularo et al., 1996; Glod, Teicher, 1996; McCullough, Pumariega,1994). Кроме того, ДВГР само по себе может быть фактором риска в ситуации травмы (Famularo et al, 1996)-Высокая степень распространенности поведенческих расстройств, таких, как нарушения поведения, негативизм и непослушание, также были описаны

цинических примерах лечения детей с ПТСР (Arroyo, Eth,1985; Green, 1985; Steiner et al, 1997; Stoddard et al., 1989). Стайнер с соавт. (Steiner, 1997) установил факт, что ПТСР может приводить к потере контроля над импульсами и к ослаблению контроля над агрессией и злостью, что может служить объяснением одновременного протекания двух расстройств. Пелковиц с коллегами (Pelcovitz, 1994) предположил, что внешние симптомы могут быть первичной реакцией на такой стресс, как физическое насилие, и что это может являться «дремлющим» развитием симптомов ПТСР.

Сопутствующее течение ПТСР и пограничного личностного расстройства (ПЛР) встречается у подростков — жертв сексуальных злоупотреблений или у тех детей, которые были многократно травмированы, подвергались различным видам травматического воздействия и имели в прошлом диагноз ПТСР. В исследованиях приводятся данные о наличии у 60-80% женщин с диагнозом ПЛР сексуальных злоупотреблений в детстве (Herman et al., 1989; Stone, 1990). Гудвин (Goodwin, 1985),

Херман и Ван дер Колк (Herman, van der Kolk 1987) предположили, что ПЛР является более тяжелой и хронической манифестацией ПТСР (Famularo et al., 1996; Spiegel, 1984; Terr, 1991).

Поэтому Гудвин (Goodwin, 1985) рекомендует откладывать диагноз личностного расстройства до тех пор, пока не исчезнут симптомы ПТСР.

ОПИСАНИЕ ТЕХНИК Игровая терапия

Термин «игровая терапия» традиционно связан с использованием игры как проективной техники. Однако большинство терапевтических подходов к лечению травмы используют игру и другие невербальные техники (рисование, кукольный театр, куклы и пр.) для обеспечения комфорта ребенка и улучшения способности к коммуникации в терапии в большей степени с целью Достижения особых терапевтических целей, чем как проективную технику (Deblinger, Heflin, 1996; Gill, 1991). Игра используется как элемент многих терапевтических интервенций, изложенных ниже.

Психологический дебрифинг

Найнус и Нейдер (Pynoos, Nader, 1988) указывают на возможность оказания «первой психологической помощи» детям, подвергшимся массовому насилию, которая может быть предложена как в школе, так и в ходе традиционного ЛеЧения, сразу же после травматического события. Этот подход уделяет

136

особое внимание прояснению фактов, касающихся травматического события нормализации детских посттравматических реакций, поощряет выражение чувств, помогает в разрешении проблем обучения и в диагностике детей которым необходимо дальнейшее лечение. Задачей этого технического подхода является выявление детей с высоким риском развития ПТСР (см.: Yule Udwin, 1991). К сожалению, сами терапевты по разным причинам иногда избегаю" прямого обсуждения травматических событий (например, в случаях жестокого обращения с детьми), в частности, из страха, что из-за этого в будущем могут исказиться показания ребенка в ходе судебного разбирательства или из-за того, что повторяющиеся по несколько раз вопросы могут повлиять на воспоминания ребенка о том, что происходило ( см., напр.: Ceci et al., 1996).

Психологическое просвещение

Большинство терапевтических подходов содержит элементы психологического просвещения для родителей, детей, а иногда и для учителей (Blom, 1986; Butler et al, 1996; Galante, Foa, 1986; LaGreca et al, 1996; Molta, 1995; Nir, 1985; Rigamer, 1986). Информация о психологическом воздействии травмы (об обычных эмоциональных реакциях на данный вид травмы, о том, как реагировать, чтобы защитить себя, если это событие повторится в будущем) особенно полезна для детей, как, впрочем, и для их родителей, и является наиболее распространенным компонентом различных терапевтических подходов (см.: Deblinger, Heflin, 1996).

Психоаналитический/психодинамический подход

Несмотря на большое количество публикаций, подтвержденных клиническими наблюдениями, существует очень мало доказательств того, что психодинамическая психотерапия эффективна для педиатрических пациентов с ПТСР и с другими последствиями травмы, за исключением работ, содержащих описание отдельных случаев (Bleiberg, 1994). Тем не менее многие авторы считают, что психоаналитические интервенции имеют первостепенную важность для травмированных детей (см.: Gauensbauer, 1994; McElroy, McElroy, 1989). При описании отдельных случаев привлекается внимание к воздействию тразмы и к типу терапевтической реакции с учетом особенностей объектных отношений (Sienfield, 1989), использованию защитных механизмов

(McElroy, McElroy, 1989) и сопротивлению (Van Leeuwen, 1988). Это направление терапии использует индивидуальную терапию для уменьшения влияния и значения травматического события, но опять-таки эмпирическое подтверждение результатов этой работы, как минимум, слабое.

137

Когнитивно-бихевиоральная техника

Как и ДРУгие когнитивно-бихевиоральные подходы к лечению детей и подростков с психическими нарушениями, когнитивно-бихевиоральная терапия (КЕТ) детей использует одновременно когнитивные, бихевиоральные интервенции, вскрывающие техники (непосредственное обсуждение травматического события), техники работы со стрессом и релаксации, прояснение и коррекция неточных атрибуций травмы (см.: Berliner, 1997; Cohen, Mannarino, 1993; Friedrich, 1996a). Однако некоторые строго бихевиоральные интервенции, такие, как контролируемое взаимодействие с травматическими стимулами, также должны быть использованы для лечения посттравматических симптомов у детей (Saugh, 1989), и следует выделить эти интервенции из ряда тех, что обычно применяются при использовании комбинированного когни-тивно- бихевиорального метода.

1.Контролируемый рассказ о травматическом событии (вскрывающая техника) в терапии детей проводится так же, как в терапии взрослых. К сожалению, терапевты могут колебаться относительно использования этого метода в работе с детьми, ссылаясь на усиление симптоматики или из-за желания избежать негативного эффекта, связанного с таким обсуждением (Benedek,1985). Многие дети избегают говорить о травме, и действительно при использовании этого метода их симптоматика может на некоторое время усиливаться. Поэтому далеко не все авторы поддерживают вскрывающие техники. В то время как Деблингер, Хефлин (Deblinger, Heflin, 1996) и Марч с соавт. (March et al., 1998) рекомендуют систематически обращаться ко все более и более тяжелым аспектам травмы, другие (см.: Cohen, Mannarino, 1993) не используют постепенно углубляющееся обсуждение травматического события. Большинство авторов считают, что бихевиоральные и нарративные интервенции являются критически значимым компонентом в лечении ПТСР у детей (Azarian et al, 1996; Benedek, 1985; Berliner, 1997; Friedrich, 1996; Galante, Foa, 1986; Parson, 1995; Pynoos, Eth, !985, 1986; Pynoos et al., 1986; Saigh, 1989; Saigh et al, 1996;

Silvern et al., 1995; Snodgrass et al., 1993; Terr, 1990). Однако ни одному контролируемому эмпирическому исследованию до настоящего времени не удалось продемон-Стрировать эффективность вскрывающих техник для уменьшения симптомов ПТСР у детей.

2.Стратегии работы со стрессом часто используются параллельно с прямым обсуждением травматического события. Зигель (Siegel, 1995) пред-л°Жил нейрокогнитивное объяснение того, почему работа со стрессом может °олегчить посттравматические симптомы. Часто рекомендуется

обучать де- еи мускульной релаксации, остановке мыслей, позитивному воображению

138

и контролируемому дыханию перед тем, как детально обсуждать травму (Berliner, 1997; Cohen, Mannarino, 1993; Deblinger, Heflin, 1996; Parson, 1995-Saigh, 1992; Saigh et al., 1996; Snodgrass et al., 1993). Формирование этих навыков развивает у детей чувство контроля над мыслями и чувствами в противовес тому, чтобы эти мысли и чувства овладевали ребенком. Это позволяет подойти к непосредственному обсуждению травматического события испытывая доверие, и исключает неконтролируемое воспроизведение симптомов и страха. Техники работы со стрессом могут применяться вне терапевтической ситуации, если произойдет повторение травмы.

3. Техники когнитивной терапии (КТ). Эффективность этих техник в лечении ПТСР у детей доказана. Кроме прямого когнитивного рестуктуриро-вания страха внешней оценки и гиперответственности, когнитивная терапия часто ставит своей целью оценку и переформулирование негативных когнитивных убеждений, которые дети могут формировать в связи с травматическим событием (Berliner, 1997; Cohen, Mannarino, 1993; Deblinger, Heflin, 1996; Joseph et al, 1993; Pynoos, Eth, 1986; Spaccarelli, 1995). Ребенка успокаивают, прорабатываются и снимаются убеждения, связанные с чувством вины по поводу травматического события (например, «это была моя вина», «все ненадежно»). Наиболее часто этот метод осуществляется посредством пошагового логического анализа когнитивных искажений путем замещения их более точными и функциональными ожиданиями. Другие связанные с травмой убеждения, такие, как «вина выжившего» и «предсказательная функция», также могут поддаваться коррекции когнитивными методами. Опираясь на тот факт, что детские убеждения и восприятия, связанные с травмой, непосредственно предопределяют развитие психологических симптомов (Mannarino et al., 1994), некоторые авторы считают, что когнитивные компоненты так же важны для избавления от посттравматической симптоматики, как вскрывающие техники.

Десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз (ДПДГ)

Десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз (ДПДГ), которую многие считают вариантом когнитивно-бихевиоральной техники, является интервенцией, в которой сочетаются компоненты прямого обсуждения травмы и когнитивной терапии с направленными движениями глаз (Shapiro, 1996). Пациентов просят вспоминать различные аспекты травматического события и следовать в это время глазами за маятникообразными движениями руки терапевта. При исследовании взрослых пациентов были получены некоторые доказательства эффективности этого метода в лечении ПТСР, хотя значимость движений глаз для избавления от симптомов (Нуег, Brandsma, 1997)

139

специально продемонстрировать не удалось (см.: Lohr et al, 1984; Pitman et al, 1996). Достаточно давно (Tinker, Wilson, 1988) и относительно недавно (в неопубликованном исследовании Чемтомб с соавт.) утверждается, что лечение с использованием ДПДГ может способствовать улучшению состояния травмированных детей и подростков.

Лекарственная терапия

Хотя ПТСР является экзогенным расстройством и требует психологического лечения, тем не менее в отдельных случаях терапия психотропными препаратами может быть полезна для уменьшения посттравматических и сопровождающих ПТСР симптомов (Perry, 1994; Davidson, March, 1997). В идеале лекарственная терапия должна уменьшать симптомы вторжения, избегания и возрастания тревоги; минимизировать импульсивность и улучшать сон; лечить вторичные расстройства; способствовать когнитивным и бихевиоральным интервенциям. К сожалению, существует слишком мало эмпирических аргументов в пользу того, чтобы давать рекомендации по лекарственному лечению детей и подростков (March et al., 1996; Pfferbaum, 1997). Большое количество психофармакологических препаратов используется в лечении детей с симптомами посттравматического стресса и с сопутствующими симптомами депрессии или паники, в том числе пропанолол (Famularo, Augustyn, 1988), карбамазепин (Looff et al., 1995), клонидин (DeBellis et al., 1994; Harmon, Riggs, 1996) и антидепрессанты (Brent et al., 1995). Существуют данные о том,

что для взрослых польза от использования лекарственного лечения весьма незначительна (Davidson, March, 1997); клинический опыт лечения детей и подростков имеет сходные результаты.

Привлечение родителей

Эмоциональная реакция родителей на травматическое событие и родительская поддержка потенциально имеют сильное влияние на симптомы ПТСР у ребенка (Cohen, Mannarino, 1996b; Burton et al, 1994; Meyer et al, 1994). Поэтому большинство исследователей настаивают на том, что привлечение к терапевтической работе родителей или людей, которые оказывают Ребенку поддержку, важно для устранения симптомов ПТСР у детей. Включение родителей в терапию позволяет им, как минимум, наблюдать симптомы ребенка и знать, как себя вести в случаях их проявлений и в интервалах между лечебными сессиями, и после завершения терапии. Кроме того, помощь, оказанная родителям в разрешении их собственного эмоционального Дистресса, связанного с травмой ребенка, о которой они имеют либо прямое,

140

либо косвенное представление, может помочь им быть более чувствительными и отзывчивыми на эмоциональные потребности ребенка (Burman Allen-Meares, 1994; Rizzone et al., 1994). Для многих родителей полезными являются психологические знания о посттравматических симптомах у их ребенка и о том, как обращаться с таким ребенком (Cohen, Mannarino, 1993-Deblinger et al., 1986).

Неудивительно, что участие родителей всегда обсуждается в литературе, посвященной проблемам детского насилия, причем большинство авторов рекомендует одно или более направлений лечения с участием родителей (Berliner, 1997; Blom, 1986; Brent et al., 1995; Burman, Allen-Meares, 1994; Butler et al., 1996; Cohen, Mannarino, 1993; Deblinger, Heflin, 1996; Friedrich, 196b; Galante, Foa, 1986; Macksoud, Aber, 1996; Simons! Silveira, 1994; Terr, 1989).

Интегративные подходы

Довольно часто происходит так, что по необходимости лечение ПТСР должно быть направлено на многочисленные симптомы или нарушения различных функций, не связанных с ПТСР как таковым. Например, Фридрих (Friedrich, 1996а) предлагает использовать подход, направленный на исследование особенностей привязанности, регуляции аффекта и самовосприятия детей, подвергшихся сексуальным злоупотреблениям. Салливан и Эванс (Sullivan, Evans, 1994) отстаивают использование метода, интегрирующего сфокусированные на травме интервенции с элементами 12-шаговой техники для подростков с ПТСР и химическими зависимостями. С другой стороны, почти совсем не существует эмпирических доказательств того, что использование комбинированного подхода дает какие-либо преимущества по сравнению с использованием одного из существующих терапевтических методов. И нет никаких эмпирических доказательств наиболее распространенного среди клиницистов убеждения, что использование медикаментозного лечения в сочетании с психотерапией дает какие-либо преимущества по сравнению с использованием исключительно психотерапии.

Длительность лечения

Из клинической практики известно, что у большинства детей и подростков с неосложненными видами ПТСР наступает существенное улучшение после 12-20 сессий психотерапии, направленной на лечение ПТСР. Некоторые авторы в особых случаях сообщают об успехе терапии даже после небольшого (3-6) количества сессий (Chemtob et al, 1986). Немногие дети нуЖ' даются в более длительном лечении. Для детей, имеющих опыт чрезвычайного физического насилия, убийства или суицида в семье, сексуального

141

употребления или воздействия травмирующих событий в течение длительного срока, может потребоваться более длительное лечение, чем для детей, переживших менее интенсивное травматическое воздействие. Наличие дотравматической психопатологии у родителей или у ребенка, в прошлом случаев насилия, домогательства или длительного пребывания в конфликтной жизненной ситуации могут также служить показаниями для более длительного терапевтического лечения. Длительная терапия может проводиться каждую неделю, а может иметь характер периодических интервенций и учитывать реакцию ребенка на воздействие. Периодические интервенции имеют дело с тем материалом, который не вошел в короткий терапевтический курс и который отложен до того момента, когда станет необходимым следующий курс психотерапии — например, при изменениях, связанных с переходом на другую стадию развития, изменениях в жизненной ситуации или при дополнительных травматических воздействиях. «Периодическая» терапия призвана поддерживать ребенка и родителей, выражая уверенность в том, что они способны помогать ребенку во время трудных периодов, не обращаясь к терапии. К сожалению, тяжелые случаи ПТСР требуют глубокого и достаточно трудоемкого совместного участия в терапии ребенка, родителей и терапевта.

Длительная терапия также может быть необходима в случаях, когда нарушена способность к доверию и должны быть сформированы межличностные отношения. Длительность терапии устанавливается индивидуально и определяется тем, как происходит уменьшение симптомов у ребенка, и задачами возрастного развития.

СПОСОБ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

Этот литературный обзор учитывает те аспекты, которые выделены Американской академией детской и подростковой психиатрии (1998) и основаны на практике работы с ПТСР, а также подтверждены современными исследованиями. Это публикации, обобщившие исследования MEDLINE и Psychological Abstracts, содержащие библиографию книг и обзорных статей; данные, полученные путем опроса коллег, проводивших экспертизу детей с ПТСР, а также данные, взятые из PILOT базы Национального Центра ПТСР. Обзор источников MEDLINE и Psychological Abstracts был сделан в мае 1998 г. и проводился путем поиска ключевых слов «посттравматическое стрессовое Расстройство», «дети», «подростки». Избранные таким путем работы были затем изданы в 12 книгах.