2.4.5.2. Порфирии

Заболевания, в основе которых лежат повреждения в синтезе гема, названы порфириями. Их развитие чаще всего связано с наследственными дефектами в ферментных системах, ответственных за анаболизм порфиринов. Некоторые клинические разновидности подобных патологий считаются приобретёнными, т.к. у больных на первый план в качестве вероятных провоцирующих факторов выступают различные интоксикации.

Таблица 2.1

Локализация повреждений ферментов при различных порфириях и их следствие

Фермент (снижение активности)	Порфирины(стадии синтеза)	Вид порфирии	Присутствие порфиринов	Путь экскре-ции
АЛК–синтаза	Глицин + сукцинилКоА 5 – АЛК
Дегидратаза 5- аминолевулиновой кислоты (АР)	Порфобилиноген(ПБГ)	Порфирия 5- АЛК- дегидратазы (П)	5 - АЛК	Моча
Порфобилиноген- дезаминаза(АД)	(Гидроксиметилметил-билин)	Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) (П)	5 – АЛК, ПБГ	Моча
Уропорфириноген- ко- синтаза(АР)	Уропорфириноген III	Врождённая эритропоэ-тическая порфирия (болезнь Гюнтера) (Э)	Уропорфирино-ген I Копропорфири-ноген I	Моча
Уропорфириноген декарбоксилаза (АД)	Копропорфириноген III	Поздняя кожная порфирия (ПКП) (П)	Уропорфирино-ген	Моча
Копропорфириноген оксидаза (АД)	Протопорфириноген IX	Наследственная копропорфирия (Э)	Копропорфири-ноген, 5 – АЛК, ПБГ	Кал, моча
Протопорфириноген – оксидаза (АД)	Протопорфин IX	Порфирия Vaiegata (ВП) (П)	Протопорфири-ноген IX, 5- АЛК, ПБГ	Кал, моча
Феррохелотаза (не определён)	Fe^2+ Гем	Эритропоэтическая протопорфирия (Э)	Протопорфирин, Fe^3+	Кал

Примечание:АЛК –аминолевуленовая кислота; П – печёночная; Э – эритропоэтическая; АР – аутосомно- рецессивный, АД – аутосомно-доминантный типы наследования

В зависимости от локализации нарушений различают эритропоэтические (аномалии в обмене порфиринов в костном мозге) и печёночные (похожие сдвиги в гепатоцитах) типы (Табл. 2.1), отличающиеся друг от друга дефектами разных генов.

Порфирии встречаются во всех странах с различной частотой, достигающей местами очень высокого уровня (острая перемежающаяся порфирия (ОПП) в Лапландии – 3:1000, порфирия Variegata (ВП) в ЮАР – 1:1000). Впервые порфирия (точнее её наследственная эритропоэтическая форма) была описана Шульцем (1874) и Гюнтером (1911). Однако исторические хроники времён средневековья сохранили описания семейств, у членов которых отмечались черты, свойственные тяжелым формам этого страдания, проявляющиеся кожными, неврологическими, психическим и абдоминальными симптомами (клиникой острого живота, тошнотой, рвотой, задержкой стула; эпилептическими припадками, парезами, параличами, полиневритами, зрительными и слуховыми галлюцинациями, слепотой), а также аномально высоким выделением порфинов с мочой или калом. Некоторые признаки болезни – красный оттенок зубов и костей, своеобразный цвет кожи, изменённой волдырями, язвами и рубцами; ночной образ жизни, обусловленный фотодерматитом, спонтанное свечение некоторых тканей и выделений больного, прихоти вкуса, связанные с анемией, – столь ярки и необычны, что вызывают в памяти описание облика и поведения мифических вурдалаков или вампиров.

В России чаще выявляются ОПП и ПКП. Для первой характерен комплекс следующих симптомов: тахикардия, повышение АД, коликообразные боли в животе, признаки полиневрита, судороги, изменения поведения, эмоциональная лабильность, депрессия, галлюцинации, парез дыхательной мускулатуры и др. Способы диагностики основаны на выявлении избыточного количества 5-АЛК, порфобилиногена и общих порфиринов (Табл. 2.1).

Поздняя кожная порфирия (ПКП) проявляет себя повышенной светочувствительностью, глубокими поражениями кожи, обусловленными фотосенсибилизацией, иногда клиникой «острого живота». При данной форме рост величин общих порфиринов, 5- АЛК, порфобилиногена незначителен (в 1,5- 2 раза), но в крови и моче можно обнаружить порфириногены, абсолютно отсутствующие у здоровых лиц.

Иногда острое или хроническое отравление тяжёлыми металлами провоцирует клиническую картину пароксизма порфирий. Ионы этих металлов, взаимодействуя с сульфгидрильными группами аминолевулинатсинтазы или феррохелатазы, подавляют их активность в синтезе гема. В результате в эритроцитах накапливается протопорфирин, плазме крови увеличивается содержание железа, оно откладывается в органах и тканях, провоцируя формирование гемосидероза. В моче повышается экскреция 5-аминолевулината.