2.4.7.2.Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная желтуха – патологическое состояние, которое возникает при нарушении пигментного обмена в гепатоцитах; может носить наследственный и приобретённый характер. Крайне редко регистрируются врождённые формы, одной из которых является врождённый гигантоклеточный гепатит.

Синдром Жильбера – одна из довольно часто встречающихся наследственных паренхиматозных желтух. Причина – генетические повреждения в белках-лигандинах (Y или Z) гепатоцитов, передаётся по аутосомно-доминантному типу. Это доброкачественно протекающая семейная желтуха, характеризующаяся пароксизмальным развитием гипербилирубинемии (например, при голодании), абдоминальными болями, астеноневротическими симптомами.

Подъём уровня жёлчного пигмента в плазме крови не очень высок (не превышает 80-90 мкмоль/л за счёт свободной фракции). Более совершенным методом верификации синдрома является прямая ДНК-диагностика. Частота встречаемости заболевания 3-7%, страдают в основном мужчины. Прогноз благоприятный. После 35 лет характерно самоизлечение.

Синдром Клиглера-Найяра – тяжёлое наследственное повреждение обмена билирубина. Вследствие блока фермента УДФГ-трансферазы (Рис. 2.4.) билирубин, попав в гепатоцит, не способен к коньюгированию и обезвреживанию. Потеряв связь с альбумином, он для своего транспорта вынужден взаимодействовать с липидами. Такой комплекс, как отмечено выше, легко преодолевает ГЭБ и, откладываясь в центральных серых ядрах головного мозга, нарушает их функционирование. Заболевание злокачественное, дети часто погибают до года. Выделяют два типа: I(аутосомно-рецессивная передача) сопровождается гипербилирубинемией до 300-500 мкмоль/л. При II типе (аутосомно-доминантном) рост величин пигмента не превышает 400 мкмоль/л поражение ядер ЦНС развивается редко. Продлевают жизнь за счёт терапевтических средств: воздействием световых волн разрушают накапливающийся в коже билирубин, но выздоровления можно достичь хирургическим способом с помощью трансплантации печени.

Синдром Дабина-Джонсона – хроническое доброкачественное заболевание, характеризующееся непостоянной желтухой, возникающей при накоплении в плазме крови связанного билирубина с последующим развитием билирубинурии. Наиболее часто диагностируется среди иранских евреев (передаётся по аутосомно-доминантному типу). В его основе лежит генетическое нарушение выделения в жёлчь многих органических ионов (в том числе билирубинглюкуронида) из-за дефекта АТФ-зависимой транспортной системы. Иных биохимических повреждений в крови обычно не регистрируется. Доминирующими симптомами служат желтуха и диспепсические расстройства.

Синдром Ротора – сходное по патогенезу с последним страдание, даже клинически ничем не разнится, его отличают лишь морфологические признаки (отсутствие коричневых пигментов в гепатоцитах).

Нередки и приобретённые паренхиматозные желтухи. Часто они являются следствием действия на печень различных ядов: хлороформа, алкоголя, мышьяка, токсинов грибов или вирусов (все варианты гепатитов А, В, С и т.д.) и других микроорганизмов (брюшного, возвратного тифов, сифилиса, сепсиса, токсоплазмоза). Опасно применение грудничкам парацетамола, тетрациклина, эритромицина, что может серьёзно сказаться на функционировании печени. В результате в гепатоцитах нарушается не только метаболизм билирубина, но и многие другие механизмы, за которые ответственен данный орган (Рис. 2.7).

Так как печень выполняет около 500 различных функций, а яды действуют специфично, повреждая отдельные из них, то клинико-биохимические симптомы, сопровождающие различные приобретённые паренхиматозные желтухи, самые разнообразные.

Вторая стадия характеризуется дальнейшим углублением альтерации гепатоцитов, их мембран, добавляется сдавление жёлчных капилляров. Проявления: выход связанного билирубина (гипербилирубинемия, билирубинурия), холемия. В третью стадию резко снижается процесс глюкуронизации пигмента. В крови увеличивается содержание его свободной фракции, уменьшаются цифры l-уробилина в крови, моче, фекалиях, вплоть до исчезновения. Прогрессирует печёночная недостаточность, чреватая развитием комы.

Рис. 2.7.Основные звенья патогенеза различных стадий приобретённой паренхиматозной желтухи

Врачи обращают особое внимание на рост активности в плазме аминотрансфераз АсАТ, АЛТ. Если процесс хронический, то особенно страдает синтетическая функция печени, поэтому в плазме крови уменьшается уровень альбуминов (гипоальбуминемия, диспротеинемия).