Билет № 72

1. топография и строение фасций шеи. Классификация фасций шеи по международной анатомической номенклатуре и по В.Н.Шевкуненко.

Фасции шеи отражают топографию органов, расположенных в шейной области. Поэтому в учебниках топографической анатомии приводится наиболее удоб­ное для хирургических целей описание фасций по В.Н. Шевкуненко, который разли­чает 5 фасциальных листков. Первая фасция, или поверхностная фасция шеи, fascia colli superficialis, явля­ется частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без переры­ва с шеи на соседние области. От подкожной фасции других отделов тела она отлича­ется тем, что содержит в себе подкожную мышцу (m. platysma), для которой составля­ет perimysium. Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи, lamina superficialis fasciae colli propriae, охватывает всю шею, как воротник, и покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху он прикрепляется к нижней челюсти и processus mastoideus и переходит на лице в fascia parotidea et masseterica, которые покрывают околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Внизу поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к переднему краю manubrium stemi и ключице. Спереди, по средней линии, он срас­тается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя так называемую белую линию шеи (шириной 2-3 мм). Поверхностный листок на каждой половине шеи идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Встречаясь на своем пути с m. stemocleidomastoideus et trapezius, он раздваивается, охватывает их с двух сторон и снова срастается, образуя фасциальные влагалища отдельно для каждой из этих мышц. Там, где поверхностный листок собственной фасции шеи проходит над поперечными отростками, он прикрепляется к ним, для чего отдает фасциальный отрог в виде фронтально стоящей пластинки, который делит все фасциальное про­странство шеи на 2 отдела: передний и задний. Благодаря такому делению некоторые нагноительные процессы протекают в обеих частях фасциального пространства шеи независимо друг от друга. Третья фасция, или глубокий листок собственной фасция шеи, lamina profunda fasciae colli propriae, выражен только в среднем отделе шеи позади m. stemocleidomastoideus, где он в виде трапеции натянут на треугольном пространстве, ограничен­ ном вверху подъязычной костью, с боков — обоими mm. omohyoidei и внизу — клю­чицами и грудиной. Так как глубокий листок собственной фасции шеи прикрепляется внизу к заднему краю рукоятки грудины и ключиц, а поверхностный — к переднему краю их, то между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи образуется щелевидное пространство, spatium suprastemale (interaponeuroticum), где на­ходятся рыхлая клетчатка и поверхностные вены шеи, arcus venosus juguli (яремная венозная дуга), повреждение которых опасно. По бокам это пространство сообщает­ся с recessus lateralis, слепым карманом позади нижнего конца m. stemocleidomastoideus, куда может затекать гной. Глубокий листок, раздваиваясь и снова срастаясь, образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости (mm. stemohyoideus, stemothyroideus, thyrohyoideus et omohyoideus). Он объединяет названные мышцы в плотную соединительнотканно-мышечную пластинку и является для них как бы апоневрозом, aponeurosis omoclavicularis, который натягивается при сокращении mm. omohyoidei и способствует венозному оттоку по проходящим сквозь него и срас­тающимся с ним шейным венам. Это натяжение и треугольная форма послужили ос­нованием для образного названия апоневроза — шейный парус. Четвертая фасция, или внутренняя фасция шеи, fascia endocervicalis, облега­ет шейные внутренности (гортань, трахею, щитовидную железу, глотку, пищевод и крупные сосуды). Она состоит из двух листков — висцерального, который, охваты­вая каждый из названных органов, образует для них капсулу, и париетального, кото­рый охватывает все эти органы в совокупности и образует влагалище для важных сосудов и нервов — a. carotis communis и v. jugularis inema и n. vagus. Пространство между париетальным и висцеральным листками fascia endocervicalis расположено впереди внутренностей и потому называется spatium previscerale, в част­ности впереди трахеи — spatium pretracheale. Последнее содержит, кроме клетчатки и лимфатических узлов, перешеек щитовидной железы и кровеносные сосуды (a. thyroidea ima et plexus thyroideus impar), которые могут быть повреждены при тра­хеотомии. Spatium pretracheale продолжается в переднее средостение. Охватывая внут­ренности шеи, париетальный листок находится спереди и по бокам от них и в то же время позади мышц, расположенных ниже подъязычной кости (mm. stemohyoidei, stemothyroidei, thyrohyoidei и omohyoidei). Пятая фасция, предпозвоночная, fascia prevertebralis, покрывает спереди ле­жащие на позвоночном столбе предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища. Вверху предпозвоночная фасция начинается от основания черепа позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение, сливаясь с fascia endothoracica. Между четвертой и пятой фасциями, позади глотки и пищевода, находится запол­ненная рыхлой клетчаткой узкая щель — spatium retropharingeale, продолжающаяся вниз в заднее средостение. По своему происхождению описанные 5 фасций шеи различны: одни представля­ют собой редуцированные мышцы (первая фасция — perimysium m. platysmae и тре­тья — редуцированная m. cleidohyoideus), другие есть продукт уплотнения окружаю­ щей органы клетчатки (париетальный и висцеральный листки четвертой фасции) и третьи имеют обычное для фасций происхождение (вторая и пятая фасции).

Согласно PNA, все фасции шеи объединяются под названием fascia cervicalis, ко­торая делится на 3 пластинки: 1) поверхностная пластинка, lamina superficialis, соответствует первой фасции, fascia colli superficialis (по В.Н. Шевкуненко); 2) предтрахеальная пластинка, lamina pretracheal is, покрывает слюнные желе­зы, мышцы и другие образования впереди трахеи, откуда и получает свое название; она соответствует второй и третьей фасциям (по В.Н. Шевкуненко); 3) предпозвоночная пластинка, lamina prevertebralis, соответствует пятой фас­ции (по В.Н. Шевкуненко). Четвертая фасция, fascia endocervicalis, по Междунардной анатомической номенк­латуре (2003) не описывается. Шейные фасции прочно связываются со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей и способствуют венозному оттоку.

2. околоушная слюнная железа, топография, строение, выводные протоки, кровоснабжение, венозный отток, иннервация. Перечислить малые слюнные железы.

Околоушная железа, glandula parotidea, самая крупная из слюнных желез, серозного типа. Она расположена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже ушной раковины и проника­ет также в fossa retromandibularis. Железа имеет дольчатое строение, покрыта фасци­ей, fascia parotidea, которая замыкает железу в капсулу. Выводной проток железы, ductus parotideus, 5-6 см длиной, отходит от переднего края железы, идет поперек m. masseter, пройдя через жировую ткань щеки, прободает m. buccinator и открывает­ся в преддверие рта маленьким отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Ход протока крайне вариабелен. Проток бывает раздвоенным. Око­лоушная железа по своему строению является сложной альвеолярной железой.

Кровоснабжение: Rami parotidei arteriae temporalis superficialis

Венозный отток: Venae parotideae (в venae facialis et retromandibularis)

Иннервация: афф: rami parotidei nervi auriculotemporalis, nervus glossopharyngeus. симп: plexus caroticus Externus. парасимп: nervus petrosus minor (из nervus glossopharyngeus).

Малые слюнные железы: glandulae labiales, buccales, palatinae, Iinguales.

3. Сосуды малого (легочного) круга кровообращения (общая характеристика). Закономерности распределения артерий и вен в легких.

АРТЕРИИ: Легочный ствол, truncus pulmonalis, несет венозную кровь из правого желудочка к легким. Он является продолжением truncus arteriosus и направляется наискось вле­во, пересекая лежащую позади него аорту. Расположение легочного ствола впереди аорты объясняется тем, что truncus pulmonalis развивается из вентральной части truncus arteriosus, а аорта — из дорсальной. Пройдя 5-6 см, легочный ствол делится под дугой аорты на уровне IV-V грудного позвонка на 2 конечные ветви — a. pulmonalis dextra и a. pulmonalis sinistra, направляющиеся каждая к соответствующему легкому. Правая, более длинная, проходит к правому легкому позади aorta ascendens и верхней полой вены, левая — впереди aorta descendens. Проходя к легким, a. pulmonalis dextra и a. pulmonalis sinistra вновь делятся на ветви к соответствующим долям легких и к легочным сегментам и, сопровождая бронхи, разветвляются на мельчайшие арте­рии, артериолы, прекапилляры и капилляры. До места деления truncus pulmonalis покрыт листком перикарда. От места деления к вогнутой стороне аорты тянется со­единительнотканный тяж — lig. arteriosum, который представляет собой облитерировавшийся ductus arteriosus. В ткани легкого (под плеврой и в области дыхательных бронхиол) мелкие ветви легочной артерии и бронхиальных ветвей грудной части аорты образуют системы межартериальных анастомозов. Они являются единственным местом в сосудистой системе, в котором возможно движение крови по короткому пути из большого круга кровообращения непосредственно в малый круг.

ВЕНЫ: Легочные вены, venae pulmonales, несут артериальную кровь из легких в левое предсердие. Начавшись из капилляров легких, они сливаются в более крупные вены, идущие соответственно бронхам, сегментам и долям, и в воротах легких складываются в крупные стволы, по 2 ствола из каждого легкого (один — верхний, другой — ниж­ний), которые в горизонтальном направлении идут к левому предсердию и впадают в его верхнюю стенку, причем каждый ствол впадает отдельно: правые — у правого, левые — у левого края левого предсердия. Правые легочные вены на пути к левому предсердию пересекают поперечно заднюю стенку правого предсердия. Симметрич­ность легочных вен (по 2 на каждой стороне) получается потому, что стволы, выходящие из верхней и средней долей правого легкого, сливаются в один ствол. Легочные вены не вполне обособлены от вен большого круга кровообращения, так как они анастомозируют с бронхиальными венами, впадающими в v. azygos. Клапанов легочные вены не имеют.