76. Противоаритмические средства. Классификация. Фармакодинамика отдельных препаратов. Применение. Возможные осложнения.
Это клинико-фармакологическая группа препаратов, применяемых при нарушении сердечного ритма и воздействующих непосредственно на сердце или его иннервацию.
Их подразделяютна препараты,устраняющие тахиаритмии, и средства, эффективные при брадиаритмиях.
Бета-блокаторы – вещества медиаторного типа действия:
Блокада Б1-рецепторов – снижается проводимость, автоматизм, возбудимость. Применяют кардиоселективные - атенолол, метопролол и неселективные – пропроналол. Применяют при тахикардиях.
Влияющие на электролитный обмен:
• блокаторы калиевых каналов - пролонгируют реполяризацию и увеличивают продолжительность ПД. Амиодарон (блокирует калиевые каналы волокон Пуркинье + блокирует натриевые каналы волокон Пуркинье – уменьшает проводимость и автоматизм желудочков; повышает доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов - блокада а-АР и кальциевых каналов) при тахикаритмиях и экстрасистолиях , ибутилид – только наджелудочковые тахиаритмии, тк мембраны АВ пучка содержат много калиевых каналов – их блокируют и внеочередные импульсы не поступают с предсердий на желудочки.
• блокаторы кальциевых каналов – верапамил (блокада кальциевых каналов л-типа кардиомиоцитов), дилтиазем (и в сердце, и в сосудах). Эффективны только при наджелудочковых аритмиях, тк водители ритма генерируют кальциевых потенциалы действия – их блокада приводит к снижению уровня автоматизма и проводимости в узлах проводящей системы. Блокада кальциевых каналов кардиомиоцитов – уменьшение сократимости 0 побочное действие.
Мембранодепрессанты – блокаторы натриевых каналов.
Блокада каналов приводит к снижению автоматизма и проводимости. Побочка: снижение сократимости миокарда, снижение АВ проводимости, снижение Ад. – Хинидин, прокаинамид. Применение: тахикардии, экстрасистолии. Лидокаин – уменьшает проводимость и автоматизм волокон Пуркинье и рабочих кардиомиоцитов, подавляя эктопические очаги в желудочках. Препарат выбора при желудочковых аритмиях, возникающих после инфаркта миокарда.
Сердечные гликозиды – дигоксин.
При тахисистолической форме мерцательной аритмии. Снижает атриовентрикулярную проводимость – отрицательный дромотропный эффект снижается скорость проведения – повышение тонуса ядра блуждающего нерва – увеличение нисходящих холинергических (М2) влияний на узлы проводящей системы). (мерцание предсердий обусловлено повышением их автоматизма и беспорядочной циркуляцией возбуждения).
77. Лекарственные препараты для купирования и профилактики приступов коронарной недостаточности. Классификация. Фармакодинамика нитратов. Эффекты. Применение в клинике. Возможные осложнения.
1. Средства понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду
▪ Органические нитраты
▪ Блокаторы кальциевых каналов
▪ Активаторы калиевых каналов
▪ Разные средства
2. Средства понижающие потребность миокарда в кислороде
▪ Б-адреноблокаторы
▪ Брадикардические средства
3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
▪ Коронарорасширяющие средства миотропного действия
▪ Коронарорасширяющие средства рефлекторного действия
Препараты нитроглицерина и органические нитраты другой химической структуры.
Нитраты
Входят в группу антиангинальных срдств.
Выделяют:
препараты нитроглицерина
короткого действия - нитроглицерин
пролонгированного действия - сустак, сустонит, нитронг, тринитролонг, нитродерм ТТС
препараты изосорбита динитрата
короткого действия - нитросорбит, изо мак, изодинит
пролонгированного действия - кардикс, кардикет, кардиогард SR, изо мак ретард
препараты изосорбита мононитрата
короткого действия - моно мак, эфокс, моночинкве, оликард
пролонгированного действия - кардикс моно, моно мак депо, эфокс лонг, моночинкве ретард
Нитратоподобные соединения - молсидомин, нитропруссид натрия
Фармакодинамика
А. Периферическое действие нитратов:
1. Нитраты (не нитратоподобные соединения) взаимодействуют с SH группами нитратных рецепторов, которые находятся в эндотелии сосудов. Рецептором является цистеин. В результате взаимодействия нитрата с цистеином образуется нитрозоцистеин и освобождается группа NO2 , которая превращается в газ NO (оксид азота или эндотелиальный релаксирующий фактор). Он диффундирует в клетки сосудов, стимулирует гуанилатциклазу и сосуды расширяются.
2. Нитраты увеличивают выработку в эндотелии сосудов простациклина и уменьшают выработку тромбоксана А2 , что уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и способствует так же расширению сосудов.
В. Центральное действие нитратов
Подавляют адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам, что тоже способствует их расширению. Нитраты расслабляют больше мускулатуру вен, чем артерий.