Хірургія 2 модуль

При підшкірному введенні 0,85 %-ного розчину натрію хлориду в одну точку можна ін'єктувати 200-300 мл розчину (при умові зміни напрямків голки), а внутрішньом'язово в одне місце вводять до 2 л (крапельним методом). Ефект від внутрішньовенного введення 0,85 %-ного розчину натрію хлориду буває нетривалим. Це пояснюється тим, що розчин досить швидко виводиться із кровоносного русла і резорбується зневодненими тканинами. Тому необхідно додавати до розчину натрію хлориду глюкозу або перед введенням розчину натрію хлориду ін'єктувати 40 %-ний розчин глюкози. Внутрішньовенне введення глюкози у таких концентраціях підвищує осмотичний тиск крові, що, в свою чергу, сприяє підвищенню кров'яного тиску.

Поліглюкін - 6 %-ний колоїдний розчин, полімер глюкози в 0,85 %-ному розчині натрію хлориду. Препарат нетоксичний, непіро- генний, має високу осмотичну активність. Після внутрішньовенного введення збільшується об'єм крові за рахунок притягування в кровоносне русло тканинної рідини. Його можна використовувати для профілактики набряків, а також для їх розсмоктування.

Після внутрішньовенного введення поліглюкін утримується в кровоносному руслі від 3 до 7 діб. Протягом цього часу навіть при значних крововтратах (або важкому ступені шоку) відновлюється об'єм крові. Препарат виводиться, головним чином, нирками, а деяка кількість його через шлунково-кишковий тракт.

При втраті крові поліглюкін сприяє підвищенню поглинання кисню тканинами, що зумовлює компенсацію постгеморагічної гіпоксемії та підвищення судинного тонусу.

Препарат використовують при гострій втраті крові та шокових станах, спричинених механічною травмою, опіком. Його вводять із розрахунку 15-20 мл на 1 кг маси тіла.

Гемовініл - 3,5 %-ний розчин високомолекулярного полівінілпі- ролідону. Це кровозамінна рідина, яка має дезотоксичні властивості і високу осмотичну активність, що сприяє утриманню рідини в кровоносному руслі. Застосовують внутрішньовенно. Крім гострої втрати крові, призначають при шоці (травматичному, опіковому та операційному), розладах гемодинаміки, зумовлених інтоксикацією.

Гемодез - 6 %-ний водно-сольовий розчин низькомолекулярного полівінілпіролідону. Це кровозамінна рідина, яка має властивості зв'язувати токсини, що циркулюють у крові, і виводити їх з організму. 80 % гемодезу, введеного внутрішньовенно, виводиться з організму протягом перших чотирьох годин. Вводять внутрішньовенно, крапельним методом, по 40-50 крапель за 1 хв. Одноразова доза для великих тварин 500-1800 мл, дрібних - 200^00 мл.

Полівініловий спирт - порошок білого кольору, який добре розчиняється у воді і має виражену гемодинамічну та дезотоксичну дії.

Полівінол (2,5 %-ний колоїдний розчин полівінілового спирту) використовують при крововтратах, шоці, усуненні симптомів інтоксикації. Вводять внутрішньовенно в дозі дрібній рогатій худобі - 50-200 мл, коням - 500-1500, великій рогатій худобі - 1000-2000, собаці - 50-150 мл.

Білкові гідролізати (гідролізинJ1-103, гідролізат казеїну ЦОЛІПК, амінопептид, білковий замінник крові БК-8 та амінокровін). Широко застосовують як кровозамінні рідини. Зазначені гідролізати близькі за своїми характеристиками, оскільки в своєму складі мають амінокислоти (в тому числі й незамінні) та низькомолекулярні пептиди.

Гідролізати використовуються організмом як матеріал для синтезу білків, як засіб, що нормалізує азотний баланс. Всі вони взаємозамінні. їх вводять парентерально, а при необхідності - і всередину.

У залежності від мети їх вводять внутрішньовенно великим тваринам 1-5 л в день, дрібним - 500-2000 мл; разова доза для великих тварин - 500-2500 мл, дрібних - 200-500 мл.

Інфузійна суміш Павленка складається з 1 частини сумісної ци- трованої крові і 6 частин рідини такого складу: натрію хлорид - 9,0; натрію бікарбонат - 0,3; глюкоза - 1,5; вода дистильована - 100,0 (доза для внутрішньовенного вливання коню 1-3 л).

Переливання крові. Тваринам переливають сумісну кров. Дози крові, яку переливають, залежно від показань, можуть бути невеликими - 1-2 мл, середніми - 3-5, великими - 6-8 і масивними - 10 мл та більше на 1 кг маси тіла тварини. Для гемостазу використовують невеликі дози стабілізованої крові для поповнення втрат крові, а при опіках - середні й великі.

Для стабілізації крові найчастіше використовують 5-10 %-ний розчин натрію лимоннокислого в співвідношенні з кров'ю 1:10. Можна в таких самих концентраціях використовувати кальцію хлорид та натрію саліцилат. Вони мають деякі переваги перед натрієм лимоннокислим; стабілізована ними кров не має аглютинуючих властивостей, що особливо важливо в екстрених випадках переливання.

Можна також внутрішньовенно вливати сумісну кров на фізіологічному розчині: великим тваринам - 2-2,5 л, а дрібним - 200-500 мл.

З'ЄДНАННЯ ТКАНИН

Шви накладають з метою: а) захистити асептичну рану від мікробного забруднення й подальшого розвитку інфекції в ній; б) створити найкращі умови для регенерації тканин; в) прискорити загоєння гра- нулюючих ран; г) зменшити напруження тканин і зяяння рани; д) сприяти зупинці кровотечі; е) утримувати у взаємному зіткненні краї рани на протязі всього часу загоєння, доки вони міцно не зростуться й не матимуть потреби в штучному їх утриманні.

Широке розповсюдження одержали нитки натурального та штучного походження, які розсмоктуються або не розсмоктуються.

До натуральних ниток, що розсмоктуються, відноситься кетгут, який виготовляють, як правило, із стінки кишечнику жуйних у вигляді різної товщини ниток, які позначаються номерами: № 000, 00, 0, 1,2, 3, 4, 5, 6 (товщина їх зростає відповідно величині номера). Він здатний легко розсмоктуватися у тканинах, проте у різні терміни (від 10 до 24 (70) днів, у залежності від товщини та способу обробки). Збільшення терміну розсмоктування кетгутових ниток досягається імпрегнацією їх металами (хромований, посріблений кетгут). Шов із кетгуту послаблюється до 5-7-ї доби, тобто до загоєння, тому його застосовують тільки для заглибних швів у місцях із слабким натягом тканин, а також на стінках порожнистих органів. Однак кетгут не позбавлений антигенних властивостей і здатності викликати алергічні реакції та виражений запальний процес навколо лігатури з утворенням лігатурної нориці.

Нитки штучного походження, що розсмоктуються, з окцелону (СРСР), дексону (США), вікрилу (Англія), поліглактину-910 та інші значною мірою позбавлені цих недоліків: вони міцні, гнучкі, еластичні і розсмоктуються в тканинах в оптимальні для загоєння рани терміни внаслідок гідролізу та макрофагальної реакції. Наприклад, окце- лон розсмоктується за 14-30 днів і на відміну від кетгуту не викликає запальних та алергічних реакцій.

Натуральними нитками, що не розсмоктуються, є: шовкові, бавовняні, льняні та з кінського волосу.

Шовк - один із найчастіше використовуваних матеріалів для шва. Він буває кручений та плетений (останній міцніший). Випускається 12 номерів шовку, товщина ниток якого збільшується відповідно ве- личині номера: № 0000, 000, 00, 0, 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. Шовкова нитка розсмоктується в організмі дуже повільно і частіше всього не розсмоктується, а інкапсулюється. При інфікуванні вона не інкапсулюєть- ся і не розсмоктується, а здатна роками підтримувати нагноєння (лігатурні нориці)! Шовк викликає значну реакцію тканин, володіє капілярними властивостями, що сприяє проникненню мікро- організмів у товщу тканин і при неасептичному оперуванні призводить до нагноєння каналів шва!

Бавовняні та льняні нитки не тільки міцні, але й більш інертні у тканинах, просто стерилізуються, не втрачаючи при цьому своєї міцності, проте легко просочуються кров'ю, що збільшує ризик інфікування. Однак, на відміну від шовку, вони легше і скоріше інкапсулю- ються, тому загроза утворення лігатурних нориць при їх використанні менш вірогідна. Застосовують №№ 10 і 20.

Кінський волос - еластичний, міцний, стійкий при стерилізації, не подразнює тканини й застосовується при пластичних операціях, для з'єднання стінок внутрішніх органів, слизових оболонок тощо.

До синтетичних ниток, що не розсмоктуються, відносяться нитки з капрону, лавсану, дакрону, нейлону, перлону, доторхону та ін. Синтетичні нитки, порівняно з натуральними, переважають своєю міцністю, інертністю у тканинах, але вузли їх легко розпускаються.

Шовні нитки можуть складатися з одного волокна (монофіламен- тна нитка, мононитка) чи з декількох волокон (мультифіламентна нитка); волокна в нитці можуть бути з'єднані шляхом скручування, плетення, в'язання. Для надання нитці гладкої поверхні, з метою зменшення травмуючої, подразнюючої дії на тканини, її інколи покривають силіконом, воском тощо.

Нерідко використовують шовний матеріал з металу: дужки Мі- шеля (з нержавіючої сталі чи нікелевого сплаву), танталові скріпки, дріт (бронзо-алюмінієвий, міднолужений, срібний, магнієвий тощо). Міцність, гнучкість, відсутність набухання, гладенька поверхня - позитивні якості цього шовного матеріалу; бронзо-алюмінієвий та срібний дріт володіють антисептичною дією, магнієвий - розсмоктується в тканинах.

Проте шовний матеріал, який використовується в хірургічній практиці, продовжують удосконалювати. Це здійснюють шляхом покращення його конструкції, підвищення показників міцності та зміни гідрофільних властивостей, надання йому пролонгованих антимікробних властивостей з метою профілактики інфекційно-запальних ускладнень у рані. Синтезовані такі антимікробні нитки, як тефлон, фторлон, біолан, йодин, летилан та інші. Останні, наприклад, мають бактерицидну дію щодо спороутворюючих анаеробів, стафілококів, протею, кишкової палички в організмі на протязі 30 діб.

Промисловість випускає хірургічну антимікробну капронову нитку "Капромед", яка розсмоктується в організмі впродовж 6-9 місяців; для надання антимікробних властивостей на її поверхню нанесено спеціальне полімерне покриття, що містить діоксидин та гентаміцину сульфат.

Розроблений новий шовний матеріал, що не розсмоктується, з полімерів третього покоління ароматичних амідів - нитки з синтетичного високоміцного матеріалу (СВМ). Вони мають значні пе- реваги перед шовком, лавсаном, капроном та іншими нитками різного походження, що не розсмоктуються в організмі: більш міцні (у 3-5 разів), еластичні, інертні в тканинах, добре в'яжуться у вузол при відсутності тенденції до розпускання при зав'язуванні хірургічного вузла.

Шматок нитки певної довжини, який застосовують при накладанні швів, називається лігатурою.

Шви накладають за допомогою голкотримачів, хірургічних голок та пінцетів.

Голкотримачі. У сучасній хірургії використовуються голкотримачі з автоматичними і неавтоматичними замками. Найбільше поширення одержали голкотримачі Матьє (Mathieu) і Гегара (Hegaf).Якість інструмента визначається відсутністю стомлюваності пальців при роботі, можливістю захопити міцно голку й швидко звільнити її в разі потреби. Кожен хірург вважає найкращим той голкотримач, яким він звик працювати. Слід, однак, відзначити, що при операціях на порожнистих органах (пряма кишка, матка, піхва) і в порожнинах голкотримачі з більш довгими ручками мають безсумнівні переваги.

Хірургічні голки, уживані при накладанні швів, мають різноманітну форму і величину. При накладанні швів на внутрішні органи можна також застосовувати звичайні швацькі голки із закритим вушком, з якого лігатура не висковзає. Розрізняють голки круглої і тригранної форми на поперечному розрізі.

Голки круглої форми на поперечному розрізі вживаються, головним чином, при накладанні швів на внутрішні органи, але непридатні для накладання швів на шкіру. Кругла голка має властивість розсовувати тканини, але не розсікати їх, завдяки чому вона погано проникає в щільні, мало податливі тканини, а утворені нею канали шва не кровоточать.

Голки тригранної форми найбільш уживані. Будучи оснащеними гострими гранями, вони легко проникають навіть через щільні, мало- податливі тканини. Однак утворений ними канал шва тригранної фо- рми має схильність до зяяння, завдяки чому, при відсутності належного догляду за раною, створюються найбільш сприятливі умови для розвитку вторинної інфекції.

Хірургічні голки мають гостре або тупе вістря. Голки з гострим вістрям застосовують при накладанні швів на щільні тканини (шкіра, м'язи, сухожилки), а з тупим кінцем - на м'язи, паренхіматозні органи.

Нині в хірургії широко застосовують атравматичні голки для накладання швів на кровоносні судини. У цих голок відсутнє вушко, в яке заправляють лігатуру. Остання запаяна в тупий кінець голки, тому вони одноразові.

Хірургічні голки можуть бути прямими, напівкруглими і круглими. Прямі голки застосовуються переважно при операціях на внутрішніх органах, напівкруглі - при операціях на слизових оболонках, шкірі, м'яких тканинах, які лежать неглибоко в рані. Круглі голки є універсальними, ними зручно користуватися при накладанні швів на глибокоприлеглі тканини.

Пінцети. При накладанні швів користуються анатомічними і хірургічними пінцетами. Останні мають зубчики на кінцях і тому краще утримують тканини. їх застосовують для накладання швів на шкіру, м'язи, фасції, сухожилки, зв'язки. Анатомічні пінцети використовують при накладанні швів на внутрішні органи. За допомогою пінцетів фіксують тканини країв рани, цим самим полегшуючи проведення голки і лігатури через них.

Під час накладання швів пінцет фіксують у лівій руці між великим і вказівним пальцями. При зав'язуванні вузла губки пінцета переводять у долоню і, прикриваючи їх середнім, безіменним і мізинним пальцями, звільняють вказівний і великий.

Види вузлів

При зав'язуванні кінців лігатур застосовують морський і хірургічний вузли

Морський вузол зав'язують таким способом. Після того, як буде зроблений укол і викол голкою, беруть правий кінець лігатури в ліву руку, а лівий кінець - у праву. Кінець лігатури, який в правій руці, повинен знаходитися при цьому під лігатурою, яка в лівій. Зав'язавши перший вузол, підводять кінець лігатури, утримуваний правою рукою, під кінець лігатури лівої руки і зав'язують другий вузол. У морському вузлі кінці лігатур, що залишилися вільними, лежать паралельно стібку. Цей вузол міцно утримує шов і ніколи не розпускається. Ним починають і закріплюють усі безперервні шви, а також зав'язують кожен стібок переривчастих швів.

Хірургічний вузол зав'язують подібно морському, з тією тільки різницею, що при накладанні першого вузла кінці лігатури обвивають між собою не один, а два рази. Ним користуються, головним чином, при зашиванні ран, що мають велику напруженість тканин.

Аподактильний шов

Хірургічну голку фіксують голкотримачем. Кровоспинним пінцетом захоплюють кінець лігатури й відрізають останню на певну довжину. Захопивши правою рукою голкотримач і пінцет, який повинен знаходитися справа, лівою рукою беруть другий кровоспинний пінцет і захоплюють ним вільний кінець лігатури (рис. 96; 1). Останню обводять знизу позаду голки навколо голкотримача, а потім уводять у вушко голки, через вирізку, яка в ньому є (див. рис. 96; 2). Лігатуру можна уводити в голку й правою рукою, але тоді голкотримач разом із пінцетом слід брати в ліву руку, як показано на рис. 96; 3. Коли лігатура буде уведена в голку, хірург знімає, гемостатичний пінцет, який був поряд з голкотримачем (див. рис. 96; 4), подовживши ним попередньо короткий кінець лігатури. Після цього хірург накладає перший стібок (див. рис. 96; 5, 6) і приступає до зав'язування вузла. Гемостатичний пінцет, який залишився з фіксованим кінцем лігатури, хірург бере в ліву руку. Взявши потім другий гемостатичний пінцет у праву руку, він кладе його зверху на лігатуру, обвиває один раз бран- ші лігатурою по спіралі (див. рис. 96; 7) і, злегка відкривши бранші пінцета, хірург захоплює вільний кінець лігатури (див. рис. 96; 8) і протягує її через утворену петлю. Відводячи пінцети в протилежні боки (рис. 97; 1), хірург затягує утворений перший вузол.

Якщо необхідно зав'язати морський вузол, то після зав'язування першого вузла слід діяти так. Захопивши лівою рукою пінцет із зафіксованим кінцем лігатури, необхідно взяти в праву руку другий кровоспинний пінцет, підвести вільний його кінець під лігатуру й злегка натягнути її таким чином, щоб вона була звернена випуклим своїм краєм до хірурга (див. рис. 97; 2). Потім необхідно один раз обвити лігатурою бранші інструмента, привідкрити їх і захопити вільний кінець лігатури (див. рис. 97; 3). Протягнувши кінець лігатури через петлю, можна легко переконатися, шо кінці лігатури розташовуються паралельно першому вузлу й вільно можуть бути закріплені за типом морського вузла (див. рис. 97; 4). Коли необхідно зав'язати хірургічний вузол, тоді при зав'язуванні першого вузла слід покласти пінцет на фіксований кінець лігатури й обвити бранші гемостатичного пінцета лігатурою двічі (див. рис. 97; 5), а при зав'язуванні другого вузла - покласти пінцет під лігатуру й обвити інструмент лігатурою один раз (див. рис. 97; 6).

Принципи з'єднання тканин. Для того, щоб утримати швом перерізані тканини в зіткненні і досягти швидкого утворення міцної спайки, необхідно:

1) попередньо ретельно зупинити кровотечу в рані, видалити згустки крові, мертві тканини, сторонні предмети;

2) усунути кишені, якщо вони є в рані, щоб у них не могли затримуватися кров, кров'яні згустки, лімфа, а у випадку гнійного запалення - гнійний ексудат;

3) при накладанні швів необхідно стежити за рівномірним приляганням (коаптація) один до одного країв і стінок рани, щоб поверхні стикалися між собою на всьому протязі;

4) у випадках загортання шкіри усередину чи вивертання її назовні, або рана довга чи має неправильну форму, слід застосовувати відповідні коректурні шви;

5) уникати застосування товстих голок, подвійних чи дуже товстих лігатур на м'які тканини;

6) безперервні шви на шкіру не накладають. Це пояснюється тим, що коли розірветься лігатура одного сті- бка або край рани хоча б в одному місці, краї рани повністю розійдуться;

7) шви накладають не дуже близько від країв рани, щоб попередити прорізування тканин лігатурами, й з однаковим інтервалом між стібками, що призводить до рівномірного зближення країв рани;

8) перший і останній стібки накладають, відступивши від кутів рани 0,5-1,5 см;

9) укол і викол голки роблять суворо один проти одного, щоб не було зміщення тканин і не утворювалися складки й щілини, на відстані 0,5-1,5 см від краю рани;

10) стібок від стібка також повинен бути на такій самій відстані;

11) щоб досягнути повного взаємного зіткнення ранових стінок на всьому їх протязі, без завертання країв рани всередину або вивертання їх назовні, а також без залишення "мертвих просторів" в глибині рани, де буде накопичуватися рановий ексудат, необхідно щоб лігатура обов'язково проходила під дном рани або поблизу нього;

12) при зав'язуванні вузлів слід помірно стягувати краї рани, щоб не порушувати крово- і лімфообіг у тканинах і не прорізувати їх;

13) глибокі рани закривають багатоповерховим швом, з'єднуючи однойменні шари;

14) вузли зав'язують не на рані, а з одного боку від неї (біля уколу чи виколу);

15) шви знімають не раніше 7-го дня, а у виснажених тварин, при значній напрузі тканин і в місцях із значною їх рухливістю - на 10-14-й день;

16) при розвитку запалення наглухо закритої рани (на 3-4-й день) негайно знімають частину швів для забезпечення витікання гнійного ексудату назовні.

При накладанні швів варто суворо дотримуватись правил антисептики та асептики, щоб не інфікувати канали шва і всю рану: а) перед накладанням швів знову продезінфікувати руки; б) змазати шкіру поблизу країв рани 5 %-ним спиртовим розчином йоду чи тією антисептичною рідиною, якою готували операційне поле перед операцією; в) не торкатися тканин рани руками; г) користуватись свіжопростери- лізованим шовним матеріалом; д) не застосовувати для шва лігатури, забруднені кров'ю; е) при накладанні вузлового шва не користуватись лігатурами, що були проведені через тканини; є) захищати рану стерильною пов'язкою.

Класифікація швів.

Шви можуть бути кривавими і некривавими. Кривавими є способи з'єднання тканин рани хірургічною голкою і лігатурою з утворенням каналу шва. До некривавих відносяться способи з'єднання країв шкірної рани без утворення каналу шва - за допомогою дужок Мішеля, склеювання тощо.

ПІви поділяються на загальні і спеціальні. До загальних відносяться всі різновидності швів, які застосовують для зближення країв ран шкіри, слизових оболонок, підшкірної клітковини, м'язів, фасцій і апоневрозів. Ці шви мало відрізняються між собою як за технікою накладання, так і за своїм призначенням, яке зводиться до зближення ранових поверхонь тканин, однорідних за своєю структурою.

До спеціальних швів відносяться: кишкові, сухожилкові, кісткові, шви на паренхіматозні органи, нерви, кровоносні судини. Для їх накладання потрібен, крім вище перерахованого, спеціальний шовний матеріал (наприклад, дріт, металеві дужки, гвинти, штифти, шурупи, пластинки для з'єднання кісток), а також спеціальні інструменти (наприклад, кишкові жоми при накладанні кишкового шва, свердло і дриль для з'єднання кісток тощо). Особливості оперативних прийомів при накладанні спеціальних швів знаходяться в прямій залежності від анатомічної структури, фізіологічної функції тканин, що зшиваються, і тих вимог, які пред'являються до цих швів. Так, наприклад, кістковий шов повинен мати високу міцність; кишковий - забезпечувати герметичність і сприяти швидкій спайці серозних поверхонь між собою; паренхіматозний - зупиняти кровотечу тощо.

Загальні шви

Шви поділяють на переривчасті і безперервні. Переривчасті шви — кожен стібок шва накладають окремою лігатурою, довжина якої становить 10-15 см, а безперервні - зашивають всю рану однією довгою лігатурою.

Залежно від ступеня з'єднання країв рани, шви поділяють на глухі, часткові і зближувальні.

Глухий шов накладають на асептичні рани таким чином, щоб досягнути повного взаємного зіткнення ранових поверхонь на всьому їх протязі. Якщо говорять "рана зашита наглухо", це означає, що шви накладені на всю рану, без залишення щілин для стоку ранового ексудату чи для введення дренажу.

Частковий шов використовують у тих випадках, коли є підозра розвитку ранової інфекції, гнійного запалення рани або при необхідності введення дренажу. При його накладанні наглухо зашивають верхню частину рани, а на нижню шов не накладають, щоб був стік ексудату. Якщо після накладання глухого шва розвилася інфекція, в нижньому куті рани знімають кілька стібків (щоб створити умови для стоку ексудату), і він також буде називатися частковим.

Зближувальний шов застосовують тільки для зближення, але не для повного зіткнення поверхонь і країв рани, у наступних випадках: а) коли рана сильно зяє і належна коаптація її країв і поверхонь не- можлива через значний натяг тканин; б) при необхідності залишити гой чи інший проміжок між краями рани для стоку ранових виділень або введення дренажу.

Таким чином, зближувальний шов накладають для того, щоб зменшити зяяння рани і, тим самим, сприяти більш швидкому виповненню її грануляційною тканиною з наступним рубцюванням.

У залежності від часу накладання є первинні, відкладені і вторинні шви.

Первинні шви накладають під час операції на асептичну операційну або свіжу випадкову рану негайно чи в перші години після поранення (не пізніше 6-12 годин).

У тих випадках, коли застосування первинного шва при свіжій рані протипоказано (можливе гнійне запалення), його накладають тільки після усунення небезпеки розвитку ранової інфекції на 3-5-й день і він називається відкладеним. Його часто застосовують при лікуванні випадкових і особливо вогнепальних ран.

Вторинні шви накладають на гранулюючу рану через 12-14 діб після поранення, коли в ній повністю минуло гнійне запалення. Головними умовами накладання вторинного глухого шва є відсутність збудників інфекції в самій рані і можливість зближення поверхонь, що гранулюють. Відсутність збудників інфекції встановлюється за клінічними ознаками, а також бактеріоскопічно. Якщо в рані і навколо неї відсутня запальна реакція (набряк, почервоніння, підвищення місцевої температури), шкіра і підшкірна клітковина рухливі, поверхня рани вкрита здоровими грануляціями, кількість доброякісного гнійного ексудату і мік- роорганізмів незначна, можна накладати глухий вторинний шов.

Вторинний шов накладають за типом вузлового шва. Голку з лігатурою проводять під дном рани, уникаючи пошкодження грануляційної тканини. При зав'язуванні кінців лігатури уникають тугого стягу- вання. За кілька днів до накладання шва рекомендують дренувати рану марлею, просоченою 10 %-ним розчином натрію хлориду, до утворення здорових грануляцій, а потім накладати шов.

У випадках, коли є протипоказання для накладання глухого вторинного шва, рану можна закрити частковим або зближувальним швом і проводити лікування.

Коли необхідно зупинити кровотечу, зафіксувати тампони або дренаж у рані, попередити евентрацію внутрішніх органів при глибоких ранах у ділянці черевної стінки тощо, застосовують провізорні, або тимчасові, шви.

До них відносяться обвивний і часто вузловий шви. Після того, як цей шов виконає свою функцію, його знімають і на рану накладають необхідний шов.

Інколи рана може бути дуже довгою або мати непрямолінійну форму. Тому, застосовуючи звичайні шви, неможливо досягнути правильної коаптації (з'єднання) країв рани. У цьому випадку застосовують коректурні шви.

Коректурні шви накладають у тих випадках, коли необхідно виправити положення тканин рани з метою їх правильної коаптації. До них відносяться: петлеподібні, ситуаційні, а інколи і вузлові шви.

У залежності від глибини рани накладають одноповерхові і багатоповерхові шви. Одноповерхові - це шви, якими з'єднують тканини на всю глибину рани однією лігатурою. їх застосовують у тих випадках, коли рани неглибокі.

Багатоповерхові шви застосовують у тих випадках, коли доводиться зашивати глибокі рани, що складаються з різних за своєю структурою тканин (наприклад, рану черевної стінки). Внаслідок неоднакового скорочення цих тканин, після їх розтину утворюються кишені, порожнини, що утруднюють анатомічну реконструкцію оперованої ділянки, сприяють накопиченню в них крові, лімфи та ексудату. Ці явища доводиться спостерігати при розсіканні м'язової тканини в перпендикулярному до волокон напрям- ку. Перерізані апоневрози й фасції також виявляють схильність до розходження країв рани. Накладанням у цих випадках багатоповерхових швів прагнуть з'єднати однорідні тканини для відновлення анатомічної будови оперованої ділянки й усунути порожнини й кишені. Зрозуміло, що поверхи швів розташовуються на різній глибині, відповідно положенню тієї тканини, рану якої закривають.

Вони бувають двоповерховими, триповерховими і більше. При їх застосуванні перший поверх накладають, наприклад, на фасції, другий - на м'язи, третій - на шкіру. Багатоповерхові шви накладають таким чином, щоб лігатурою наступного поверху захоплювати тканини попереднього. Це роблять з тією метою, щоб між поверхами зашитих тканин не утворювалися порожнини (рис. 98). У них розрізняють заглибні і поверхневий шви.

Поверхневий - де шов на шкіру. Для його накладання застосовують переривчасті шви з матеріалу, що не розсмоктується, стібки якого в подальшому знімають.

Заглибні шви накладають на фасції і м'язи, застосовуючи при цьому, як правило, безперервні шви, які не знімають.

Шовний матеріал і способи накладання ба- шов гатоповерхових швів можуть бути різні. Наприклад, при накладанні заглибних швів на тканини черевної стінки очеревина може бути зашита безперервним швом з кетгуту, м'язи і фасції - безперервним швом із шовку, а шкірна рана - переривчастим швом з шовку.