Хірургія 2 модуль

При загоєнні рани заглибні шви інкапсулюються або відторгаються як сторонні тіла, шляхом утворення нориць. Ці обставини спонукають хірурга дотримуватися наступних вимог: а) оперувати суворо асептично; б) якомога менше травмувати тканини; в) на м'язову тканину накладати шви перпендикулярно до м'язових волокон і застосовувати шовний матеріал, що не розсмоктується, лише у випадках крайньої необхідності; г) зшивати тільки однорідні за будовою тканини; д) під час закріплення стібків уважно стежити за правильною коаптацією країв рани; е) при значному розходженні тканин накладати перші стібки в місці найменшої напруги тканин. Необхідно пам'ятати, що у випадку занурення в тканини нестерильних лігатур дуже легко утворюються лігатурні нориці, які будуть існувати доти, поки не відбудеться відторгнення лігатур мимовільно чи шляхом оперативного втручання!

Переривчасті шви

До переривчастих відносяться усі види швів, при накладанні яких потрібна окрема лігатура для кожного стібка шва. Використовують вузловий, ситуаційний, обвивний, зменшуючий напруження тканин, з валиками, петлеподібні, вісімкоподібний шви і дужки Міиіеля.

Вузловий шов - найбільш уживаний з усіх видів швів, якими користуються в сучасній хірургії. Його застосовують як основний шов для зближення країв найрізноманітніших ран і з'єднання всіх видів тканин. Не менше значення він має і як допоміжний шов при зашиванні клаптевих ран, коли необхідно усунути утворення порожнин, сприяти утворенню спайок шкіри з підлягаючими тканинами, попередити зміщення тканин і зменшити їх напругу. Для накладання вузлового шва необхідно мати хірургічні голки, лігатури довжиною 10- 15 см. У залежності від рухливості й товщини тканин, а також виду тварини, укол і викол голки роблять на відстані 0,5-1,5 см від країв рани. Щоб полегшити уведення голки через щільну шкіру, особливо у великих тварин, необхідно захопити один край рани хірургічним пінцетом і зробити укол голки перпендикулярно до шкіри. Після цього проводять голку поблизу дна або під дном рани (рис. 99) і роблять викол на протилежному її боці. Голку поблизу вістря захоплюють голкотримачем і ривком, описуючи дугу, витягують з тканин, одночасно звільнюючи її від лігатури. Для цього кінець лігатури фіксують великим і вказівним пальцями лівої руки біля уколу голки. Голка, як правило, легко проникає в тканини, якщо нанизувати їх на неї пінцетом. Після видалення голки стягують краї рани кінцями лігатури, допомагаючи двома пінцетами, до повного зіткнення їх між собою (рис. 100). Для більш рівномірного накладання стібків і кращої коаптації країв рани, асистент захоплює хірургічним пінцетом тканини поблизу кутів рани і розтягує її за довжиною. Якщо рана має значну довжину, то необхідно перший і другий стібки накласти поблизу кутів рани і після цього розтягти її за допомогою кінців лігатури. При зав'язуванні лігатур варто уникати занадто сильного стягування тканин, тому що це неминуче призводить до анемії та некрозу тканин країв рани й небезпеки розвитку ранових ускладнень!

Кожен стібок зав'язують морським або хірургічним вузлом. Закривши всю рану швами, обрізають лігатури ножицями з таким розрахунком, щоб їхні кінці були довжиною 0,5-1,0 см. Для економії масу можна зав'язувати стібки після того, як буде повністю накладений шов на всю довжину рани. Зав'язування кожного стібка після його накладання вимагає більших затрат часу. При можливому розходженні країв рани, необхідно перед зав'язуванням другого вузла притиснути кінчиком пінцета перший, щоб він не встиг розпуститися, або користуватися хірургічним вузлом. Вузли повинні знаходитися збоку від країв рани, поблизу уколу чи виколу, щоб уникнути розсовування ними країв рани, розладу кровообігу від тиску на них і болючості при знятті швів. Усі наступні стібки накладають на відстані 0,5- 1,5 см один від одного.

Вузловий шов є найбільш простим і зручним. Він дозволяє знімати окремі стібки за бажанням, дає можливість у випадку розвитку інфекції зняти частину швів і створити умови для стоку ексудату, не побоюючись розходження країв всієї рани. Ослаблення однієї лігатури внаслідок прорізування тканин або розрив однієї лігатури не послаблює всіх інших стібків. Правильно накладений вузловий шов менше порушує кровообіг у тканинах рани й утримує її краї набагато міцніше в порівнянні з іншими швами.

Вузловий шов можна використовувати як коректурний. При завертанні країв рани всередину укол і викол потрібно зробити по можливості ближче до країв, а лігатуру провести далі від її стінок (рис. 101; І). При такому способі накладання шва шкіра буде витримувати мінімальне стискання, а тканини в глибині рани - максимальне.

При вивертанні країв рани назовні укол і викол потрібно зробити далі від її країв, а лігатуру провести якомога ближче до стінок рани (див. рис. 101; II).

Поряд з позитивними якостями, вузловий шов не позбавлений недоліків. Насамперед, слід зазначити, що для накладання вузлового шва потрібні більші затрати часу і шовного матеріалу. Якщо шов залишають на тривалий час, то при наявності навіть незначного набряку, окремі стібки легко прорізують тканини і викликають зяяння каналу шва і рани

Ситуаційний шов застосовують у тих випадках, коли необхідно заздалегідь встановити положення ранових поверхонь і майбутніх стібків шва. Найчастіше в цьому виникає необхідність при зашиванні клаптевих ран з нерівними краями і великих лінійних ран, де при звичайному накладанні шва можуть легко утворитися шкірні складки внаслідок неправильного з'єднання країв. Тому він відноситься до коректурних швів.

Ситуаційний шов є різновидністю вузлового. Різниця полягає в тому, що перший стібок при довгій лінійній рані починають накладати не з кута рани, а з її середини. Наступні стібки накладають з таким розрахунком, щоб кожна половина рани була розділена на дві рівні частини (рис. 102). Інші чотири стібки повинні лежати на рівних відстанях між накладеними. Для більш рівномірного розподілу стібків після зав'язування вузла необхідно використовувати кінці лігатур для натягу всієї лінії розрізу й обрізати їх ножицями тільки після закінчення накладання шва.

Якщо рана має неправильну форму, перший стібок шва накладають у тому місці, де найбільше розходження країв рани. Наступні стібки шва накладають, чергуючи від першого зліва і справа, до повного закриття рани.

Обвивний шов застосовують для зупинки кровотечі з ран у ділянці голови. Його також використовують у польових умовах, наприклад, коли в ділянці черевної стінки глибока рана і є загроза випадіння внутрішніх органів, а інструменти для накладання швів відсутні. Для цього шва потрібні: ін'єкційні голки або цвяхи, шматки дроту; лігатури або волосся з хвоста чи гриви. З'єднання країв рани роблять таким чином. Голками чи цвяхами проколюють послідовно краї рани її перпендикулярному напрямку, а потім навколо них обвивають 4-5 разів лігатуру у вигляді вісімки, кінці якої зав'язують вузлом (рис. 103), потім знову вводять голку на відстані 1— 1,5 см і роблять так само. При необхідності видалення шва голки витягують, а разом з ними відпадають і лігатури. Після того, як кровотеча зупинилася, або лікар підготувався до накладання необхідних швів, його знімають. Тому цей шов відноситься до провізорних швів.

Шов, зменшуючий напруження тканин. Його застосовують при зашиванні ран, що мають значне напруження тканин, схильність до зяяння, зміщення країв рани внаслідок нерівномірного скорочення ушкоджених тканин. Найчастіше показаннями для застосування цього шва є глибокі, довгі рани, розташовані в найбільш рухливих частинах тіла, наприклад, у ділянці стегна, гомілки, нижньої третини шиї. Основна мета цього шва - зменшити натяг країв рани, запобігти прорізуванню тканин лігатурою, розриву самих лігатур.

Шов, зменшуючий напруження тканин, накладають за типом вуз- лового й використовують товсті номери шовного матеріалу. Укол і викол голки повинні знаходитися на відстані 2—4 см від країв та кута рани. Стібок від стібка повинен бути на такій самій відстані. Оскільки закривати всю рану швом, зменшуючим напруження тканин, не потрібно, його, як правило, комбінують з простим вузловим. Спочатку накладають шов, зменшуючий напруження, а між його стібками - 2- 3 стібка вузлового (рис. 104).

Шов з валиками є різновидністю шва, що зменшує напруження тканин, і має однакові з ним показання. Для накладання шва необхідно мати заздалегідь приготовлені і простерилізовані марлеві валики або краще відповідної величини гумові чи поліхлорвінілові трубки. Розмір валиків повинен відповідати ступеню напруги тканин і зяяння рани. Чим більше зяяння рани, тим товстіші повинні бути валики. Найбільш уживані валики довжиною 1 см і товщиною 0,5 см. Кількість валиків повинна бути вдвічі більшою, ніж число передбачуваних стібків.

Рекомендують брати замість коротких гумових або поліхлорвіні- лових трубок по одній довгій трубці на кожен край рани.

Для накладання шва з валиками використовують товсті номери шовного матеріалу. Укол і викол голки роблять на такій же відстані від країв рани, як і при простому вузловому шві, чи вдвічі більшій. Для того, щоб накласти стібок шва з валиками, необхідно мати в голці лігатуру з однаковими за довжиною кінцями. Зробивши укол, а потім викол, видаляють голку. Таким чином, біля уколу будуть лежати два вільних кінці лігатури, а біля виколу - петля. Асистент бере пінцетом валик і уводить його в петлю, а хірург підтягує кінці лігатури. Потім між кінцями ниток біля місця уколу вкладають другий валик, а хірург зав'язує вузол так туго, щоб краї рани були добре зближені між собою (рис. 105; І). Кінці лігатур необхідно зав'язувати мор- ським вузлом. Якщо рана сильно зяє, то для послаблення напруги тканин асистент повинен натиснути пальцями на шкіру в бік країв рани. Так само роблять при накладанні кожного наступного стібка.

При накладанні шва з валиками не завжди досягається повна коа- птація країв рани, тому необхідно в усіх, без винятку, випадках комбінувати його з вузловим, накладаючи їх по черзі (див. рис. 105; II).

Петлеподібними швами закривають зяючі чи схильні до розходження країв рани. Цими швами нерідко користуються для закриття грижового кільця при оперативному лікуванні гриж, де накладання простого вузлового шва іноді веде до прорізування тканин, розходження країв грижового кільця й розвитку рецидиву захворювання. Петлеподібні шви накладають також на м'язи, коли вони розсічені перпендикулярно або паралельно ходу волокон. Петлеподібні шви в даному випадку є заглибними. Однак їх використовують і при накладанні швів на шкіру, особливо в тих випадках, коли є схильність до завертання країв рани всередину чи вивертання їх назовні. Розрізняють петлеподібні горизонтальний і вертикальний шви.

Петлеподібний горизонтальний шов застосовують у тих випадках, коли краї рани завернуті всередину або при накладанні на м'язи як заглибний шов при поперечному розрізі їх волокон. Його наклада- ють таким чином. Укол голки роблять з одного боку рани, а викол - з протилежного, відступивши від її краю 1,5 см. Потім, не знімаючи лігатури, змінюють напрямок голки. Наступний укол роблять на боці попереднього виколу голки, відступивши від нього вздовж рани 1,0 см, а викол - з протилежного. Після закріплення вузлом центральна частина лігатури та її кінці будуть лежати зовні, паралельно до країв рани (рис. 106, а). При його застосуванні тканини в глибині рани витримують більший тиск, ніж на її поверхні, внаслідок чого шкіра буде займати нормальне положення.

Петлеподібний вертикальний шов застосовують у тих випадках, коли краї рани вивернуті назовні, або його накладають на м'язи як заглибний шов при поздовжньому розрізі їх волокон. Накладають його так. Укол і викол голки роблять паралельно краю рани з одного її боку, відступивши від краю 1,5 см, з інтервалом між ними 1,0 см. Не знімаючи лігатури, міняють напрямок голки й наступний укол і викол роблять на протилежному боці рани. Повторний укол голки роблять проти першого її виколу, а викол - проти попереднього її уколу. Після закріплення вузлом центральна частина лігатури та її кінці будуть лежати зовні, перпендикулярно до країв рани (див. рис. 106, б).

Вісімкоподібний шов застосовується при зашиванні глибоких ран з різнорідними тканинами, з метою найкращої їх коаптації, щоб не накладати багатоповерховий шрв. Ще більшої уваги він заслуговує при зближенні країв рани, в якій утворюються умови для накопичення крові й лімфи. У цьому випадку вісімкоподібний шов відрізняється від інших видів тим, що він дає можливість одержати рівномірне зближення ранових поверхонь, не вдаючись до заглибного шва, та уникнути утворення кишень і просторів у глибині рани.

Укол голки роблять иа відстані 1,0 см від краю рани, а викол - на середині стінки цього ж її боку. Потім міняють напрямок голки і наступний укол роблять на середині протилежної стінки, проходять під дном рани, а викол - у тому самому місці, де був перший викол голки. Знову міняють напрямок голкгі, і укол роблять на середині протилежної стінки рани поряд з другим уколом, а викол - на шкірі з протилежного боку навпроти першого уколу (рис. 107).

ЗНЯТҐЯ швів

Знімають тільки поверхневі (цікірні) шви; заглибні шви інкапсу- люються або розсмоктуються, а при нагноєнні відторгаються як сторонні тіла, шляхом утворення нортЩь.

Терміни зняття швів різні. Прії загоєнні рани первинним натягом їх, як правило, видаляють на 8-9-й день і ні в якому разі не раніше 7-го. У виснажених, ослаблених тварин шви знімають на 2-3 дні пізніше. Якщо шви знаходяться у місцях, де тканини мають значну рухливість або в ділянках із значним їх натягом, на інфікованих ранах (частковий шов), їх знімають не раніше 10-12-го дня. Зближувальні шви залишають до виповнення рагіи грануляціями (на 14-20 днів).

Техніка зняття швів. Перед зняттям шви змащують 5 %-ним спиртовим розчином йоду або іншим антисептиком. Хірургічним пінцетом піднімають вузол (або валик), дещо витягують лігатуру з каналу шва (щоб з'явилась світла її частина) і перерізають її біля поверхні шкіри ножицями (рис. 108). Потім витягують лігатуру за вузол і таким чином не допускають протягування через канал шва тієї її частини, що знаходилась на поверхні шкіри. Цим самим попереджується мікробне забруднення каналу шва і подальший розвиток інфекції. Це слід приймати до уваги й при знятті безперервного шва, в якому розрізають і видаляють кожен стібок окремо. Спайку рани і отвори каналів шва знову змазують антисептиком.

Безперервні шви

їх застосовують у тих випадках, коли необхідно накласти шви на асептичну рану слизових, серозних оболонок, м'язової тканини і фас- цій, коли відсутнє зяяння й не потрібно зусиль для зближення її країв. Безперервні шви, як правило, застосовують як заглибні, для прискорення проведення операцій при загрозливому стані хворої тварини чи для економії шовного матеріалу. У тих випадках, коли безперервні шви накладені на шкіру, при їх знятті кожен стібок видаляють окремо.

До безперервних швів відносяться: кушнірський, матрацний і кисетний.

Кушнірський, або швацький шов, застосовується найчастіше з усіх видів безперервних швів. Особливість накладання його полягає в наступному. Беруть достатньої довжини лігатуру і заправляють її у вушко голки таким чином, щоб один кінець її був значно коротший від іншого. Перший стібок роблять поблизу кута рани. Голка повинна проходити перпендикулярно до країв рани з таким розрахунком, щоб укол і викол знаходилися на відстані 0,5-0,75 см по обох боках від її країв. Зблизивши краї рани до повного їх зіткнення між собою, закріплюють цей перший стібок морським вузлом. Усі наступні стібки роблять тією ж голкою й лігатурою на однакових відстанях від країв рани, з рівними проміжками між уколами і виколами. Укол голки постійно роблять з одного краю рани. При такому шві лігатура повинна лежати на поверхні рани в косому напрямку, а в глибині рани - перпендикулярно до ЇЇ країв (рис. 111). Коли закінчують накладати шов, вузол зав'язують таким чином. Перш, ніж зробити останній укол, вільний кінець лігатури роблять настільки довгим, щоб після накладання останнього стібка він залишався на боці уколу. Видаляють голку, а петлю лігатури, що звільнилася, зав'язують з її кінцем морським вузлом. При такому способі закріплення шов добре тримається і не утворює складки. Якщо доводиться зашивати безперервним швом довгу рану і виникають побоювання за його міцність, то можна закінчити безперервний шов на середині довжини рани, а на другу її частину, що залишилася, накласти новий безперервний шов чи підкріпити його кількома стібками вузлового. Оскільки кушнірський шов за- Рис т Купн~^Ький шов безпечує герметичність рани, він знаходить широке застосування при зашиванні очеревини після розкриття порожнини живота, операціях на шлунку, кишечнику, а також м'язів, фасцій тощо.

Матрацний шов іноді застосовується при з'єднанні пухкої клітковини, що легко рветься, а також м'язів, розрізаних перпендикулярно до напряму волокон. Перший стібок роблять поблизу кута рани так само, як і при кушнірському шві. Наступні стібки накладають таким чином, щоб зовні лігатура кожного стібка знаходилася між уколом і виколом паралельно краю рани (рис. 112). Для цього при накладанні кожного наступного стібка міняють напрямок голки, а також укол і викол відносно краю рани. Після закінчення шва вузол зав'язують як і при кушнірському. Матрацний шов дає можливість легко зблизити краї рани й уникнути прорізу- Рис , 12 Матрацний шов вання тканин лігатурою.

Недоліком цього шва є утворення складок і вивертання країв рани, що можна усунути накладанням кількох стібків вузлового шва там, де це необхідно.

Кисетний шов застосовують на невеликі рани очеревини, колоті рани порожнистих органів, наприклад, кишки, сечового міхура, шлунка, при операціях на прямій кишці, а також його накладають на шкіру навколо ануса і зовнішніх статевих губ, щоб попередити випадання прямої кишки, піхви й матки.

Виконують його таким чином: за допомогою голки і голкотримача проводять лігатуру на деякій відстані від країв рани, роблячи по черзі уколи й виколи паралельно її краям, по колу. Кінці лігатур стягують до повного закриття рани і закріплюють морським вузлом (рис. 113).

Будь-який безперервний шов позбавляє можливості частково розкрити рану, якщо в цьому виникне необхідність! Якщо хоча б один стібок проріже тканини або розірветься, то і всі інші стібки легко слабшають і перестають виконувати своє призначення, тому рана розходиться!

СПЕЦІАЛЬНІ ШВИ

Шов на слизові оболонки

Показаннями для застосування такого шва на слизову оболонку є операції на слизових оболонках, при яких залишення відкритих ранових поверхонь призводить, як правило, до потрапляння в них мікроорганізмів. Матеріалом для шва на слизовій оболонці рота є кінський волос або тонкий кетгут чи шовк. Для з'єднання країв рани застосовують вузловий шов. Якщо одночасно є ушкодження чи розріз інших тканин і накладання ізольованого шва на слизову оболонку, наприклад, ротової порожнини, неможливе, то застосовують шов на шкіру і прилеглі тканини, не захоплюючи слизової оболонки. Так доводиться робити і при зашиванні ран повік або соскового каналу.

Кишкові шви

Кишкові шви - це збірна назва. Ці шви накладають не тільки на кишечник, а й на всі інші порожнисті органи: стравохід, шлунок, передшлунки, сечовий міхур і матку.

Шви на стінках порожнистих органів (шлунка, кишечнику тощо), вистелених слизовою оболонкою, повинні забезпечувати: 1) герметичність закриття рани, що попереджує проникнення вмісту кишечнику не тільки через ранову щілину, але й по каналах шва; 2) міцність з'єднання країв рани, яка досягається шляхом щільного зближення серозних оболонок органа. Остання, на відміну від слизової, швидше утворює ранову спайку (склеювання серозних покривів настає вже в перші години після операції), тому що уже через 3 год між з'єднаними серозними оболонками випадає фібрин, який склеює їх; 3) збереження нормальної прохідності органа, що особливо важливо при операціях на тонкому відділі кишечнику.

Правила накладання кишкових швів. 1. На порожнисті органи накладають дво- або триповерхові шви. 2. На другий або на третій поверхи накладають шов таким чином, що прошивають тільки серозний і м'язовий шари порожнистих органів. Слизову оболонку прошивати не можна, тому що лігатура буде являтися провідником рідкого вмісту порожнистих органів. 3. Шви накладають таким чином, щоб проходило з'єднання серозної оболонки із серозною. 4. Перший поверх шва повинен починатися й закінчуватися на відстані 0,2-0,5 см від кута рани. 5. Другий поверх шва накладають, відступивши від першого 0,2-0,5 см. 6. На 1,0 см довжини рани накладають не менше трьох стібків шва. 7. Укол голки від краю рани роблять на відстані 0,2-0,8 см. 8. Для з'єднання країв рани застосовують як безперервні, так і переривчасті кишкові шви. 9. Рану стінки кишечнику зашивають у поперечному напрямку, щоб запобігти звуженню просвіту кишки.

Для кишкових швів використовують тонкі номери шовку або льняні, бавовняні чи синтетичні нитки (кетгут як матеріал, що швидко розсмоктується, в цих випадках ненадійний) та голки тільки з круглою формою на розрізі, зігнуті чи прямі, а також анатомічні пінцети, кишкові або шлункові жоми!

Як правило, двоповерховий шов накладають так: перший - наскрізний, що охоплює всі шари кишкової стінки; другий - серозно- м'язовий, яким прошивають тільки серозний, м'язовий та частково підслизовий шари. На товстому відділі кишечнику, шлунка, передшлунках, матці й сечовому міхурі можна застосовувати триповерховий шов (перший - наскрізний і два - серозно-м'язових; рис. 114).

Шов Шмідена. Його застосовують на перший поверх, прошиваючи ним всю товщу стінки кишки, досягають міцного сполучення країв рани. Це безперервний ввертальний шов, який характеризується тим, що кожен укол голки виконують з боку слизової оболонки, а викол - на серозній, прошиваючи лігатурою всі шари стінки порожнистого органа (рис. 115; 3). Слизова оболонка при затягуванні стібків шва завертається в просвіт кишки, а серозна оболонка з'єднується із серозною, чим досягається герметичність з'єднання. Замість безперервного шва можна застосовувати вузловий шов. Відстань уколу і виколу голки від краю рани може коливатись на тонкому відділі кишечнику від 0,2 до 0,3 см, на товстому - від 0,4 до 0,5 см, на шлунку, передшлунках, сечовому міхурі, матці - від 0,5 до 0,8 см.

Прошиваючи усі шари стінки кишечнику (першим поверхом), досягають міцного з'єднання країв рани. Перший поверх шва повинен починатися й закінчуватися дещо відступивши за межі рани, а другий - перевищувати за довжиною перший.

Накладаючи серозно-м'язовий шов (другий поверх), тобто проколюючи тільки серозний, м'язовий і частково підслизовий шари, переслідують мету збільшити ступінь герметичності і міцності шва та закриття рани шляхом з'єднання протилежних ділянок серозного покриву кишки та наступного швидкого склеювання їх фібрином. Якість серозно-м'язового шва має вирішальне значення для кінця операції на порожнистих органах. Другий поверх шва накладають, відступивши від першого 0,2-0,6 см.

Серозно-м'язовий шов може бути накладений двома способами

Шов Ламбера - основний кишковий шов, який застосовують у вигляді вузлового чи безперервного шва. Для накладання шва Ламбера голку уколюють з боку серозної оболонки на відстані 0,4-0,8 см від краю, і на цьому ж боці рани її виколюють на відстані 0,2-0,4 см від краю. Слизову оболонку не проколюють. На протилежному боці рани діють у зворотному порядку - голку уколюють, відступивши 0,2-0,4 см від краю, а виколюють - на відстані 0,4-0,8 см від нього (див. рис. 115; 1, 2; 116). При затягуванні шва і зав'язуванні кінців лігатури краї рани завертаються у порожнину органа, а серозні оболонки обох країв рани стикаються між собою.

Шов Плахотіна-Садовського дещо нагадує матрацний, але відрізняється напрямком проведення лігатури в тканинах. Перший стібок розміщують за межами рани так, щоб в утворену серозно-м'язову складку міг повністю зануритись перший поверх шва. Після цього укол і викол голки роблять паралельно краю рани на одному її боці, а потім так само на іншому. Відстань між уколом і виколом голки становить 0,3-0,5 см. На відміну від матрацного шва, кожен наступний стібок на протилежному боці розміщують, відступивши назад на 1/3 довжини по відношенню до попереднього (див. рис. 115; 4). Цей шов усуває можливість розриву стінки кишки, а при його стягуванні забезпечує заглиблення обох поверхів шва та з'єднання серозних оболонок.

Крім вищезгаданих, при з'єднанні кишок дуже часто використовують швацький, кисетний шви та діагональний шов Султана.

Діагональний шов Султана застосовують як серозно-м'язовий, при колотих ранах кишечнику, для створення глухої його кукси і накладають його наступним чином. Укол і викол голки роблять з одного боку від ранового отвору, а потім переходять на протилежний бік, і проти попереднього уколу роблять другий, а викол також буде знаходитися один проти одного. При цьому центральна частина лігатури проходить у косому напрямку над стінкою, її кінці обернені у протилежні боки (рис. 117).

Показаннями до застосування кишкових швів є рани кишечнику та його резекція. Невеликі рани на стінці кишечнику зашивають серозно-м'язовим швом (кисетним, діагональним). ГІри його затягуванні пінцетом впра- вляють краї рани в просвіт кишок, щоб сероз- Рис. 117. Діагональний ні оболонки щільно стикались. Поздовжні шов Султана великі рани зашивають двоповерховим киш ковим швом. Перший поверх шва повинен починатися і закінчуватися, відступивши 0,2-0,5 см від кута рани, а другий поверх - перевищувати за довжиною перший. Щоб запобігти звуженню просвіту кишки, рани зашивають у поперечному напрямку!

У гуманній медицині широко застосовують прилади для накладання швів на кишечник.

Кишкові анастомози

Після резекції кишечнику його кукси з'єднують методом "кінець у кінець", "кінець у бік" та "бік у бік".

З'єднання "кінець у кінець" (осьове, або пряме сполучення) застосовують при достатньому просвіті кишки (переважно у великих тварин). Кукси кишки фіксують за допомогою кишкових жомів чи "три- малок" з лігатур. Кукси прикладають одну до одної боковими поверхнями. Для того, щоб зробити "трималки", прошивають з одного боку стінку однієї кукси, а потім другої з обох кінців біля місця прикріплення до них брижі, і лігатуру обрізають, залишаючи кінці довгими. Так само прошивають стінки обох кукс з протилежного боку. За утворені таким чином "трималки" фіксують куксу кишки. Після цього з'єднують внутрішні стінки швацьким швом через всі оболонки (рис. 118; 1). Кишку повертають і на зовнішні стінки накладають шов Шмідена як продовження швацького так, щоб вона була зашита повністю (див. рис. 118; 2). Зверху накладають другий поверх, але вже тільки серозно-м'язовим швом Ламбера чи Плахотіна-Садовського (див. рис. 118; 3).

Можна також на перший та другий поверхи накладати переривчасті шви (рис. 119).

З'єднання "кінець у бік" застосовують у випадках, коли виконали резекцію на межі тонкого відділу кишечнику із товстим, тобто при з'єднанні кишок різного діаметру. Перед виконанням даного типу з'єднання кінець тонкого відділу кишечнику роблять глухим: від краю рани кишки відступають на 1,0 см і накладають кисегний шов на серозно-м'язову і л »Ж оболонку стінки, куксу вправляють у просвіт кишечнику, а лігатуру стягують і зав'язують. Так само накладають ще один поверх (кисетний або діагональний шов Сул-гана; див. рис. 117, 120). Після цього від кукси відступають на 1,0- 2,0 см і на боці тонкого кишечнику роблять розріз за розміром довжини просвіту кукси ні "кінець у кінець'^ (рис. 121).