Галкин

При нарастании сердечной недостаточности полости сердца увеличиваются (в основном левого желудочка), минутный объем снижается, диастолическое давление в левом желудочке повышается; развиваются разные виды асинергии сокращений — гипокинезия, акинезия, дискинезия. На рентгенограмме сердечные дуги определяются плохо, контуры сердца сливаются с тенями корней легких, утрачивающих первоначальную форму и очертания. Тонус сердца снижается. На рентгенограмме зубцы имеют малую амплитуду, а в ряде случаев по левожелудочковому контуру могут вообще отсутствовать.

Перикардит эксудативный характеризуется скоплением эксудата в полости перикарда. Рентгенологически выявляется при наличии в полости перикарда не менее 50–100 мл жидкости, которая скапливается прежде всего в передне-верхнем отделе и по бокам сердца, а затем уже при большом количестве выпота спускается книзу.

Рентгеновское исследование. В начале заболевания левый контур сердца выпрямляется или становится даже несколько выпуклым в верхней части. Далее сердечная тень приобретает все более округлую форму, поперечник ее преобладает над длинником, тень сосудистого пучка укорачивается, кардио-диафрагмальные углы, особенно правый, заостряются, пульсация контуров сердечной тени в зависимости от количества выпота ослаблена или полностью отсутствует при сохранении нормальной пульсации аорты.

При больших количествах жидкости срединная тень на рентгенограмме имеет своеобразную форму «крыши дома с трубой». Нижние отделы тени резко расширены, по сравнению с нормой, а верхние представляются даже как бы суженными. Перикардит может сопровождаться нарушением легочного кровообращения, застойными явлениями в корневых и прикорневых отделах легких. Быстрое расширение перикарда влечет за собой сдавление и коллабирование прилегающих участков легких. При наличии в перикарде жидкости и воздуха тень сердца пульсирует на их фоне, выявляется волнообразное движение уровня жидкости вследствие пульсаций сердца.

Рентгеновская компьютерная томография выявляет 50–70 мл жидкости в перикарде.

При УЗИ выявляется повышенная экскурсия эпикарда, даже при отсутствии в поле зрения эксудата. Основными признаками эксудативного перикардита при эхокардиографии являются свободное от эхосигналов пространство вокруг сердца либо у какой-то отдельной его стенки; снижение амплитуды движений перикарда; увеличение

171

глубины локализации передней стенки правого желудочка; деформация камер сердца, изменение формы и скорости движения клапанов; электромеханическая альтернация.

Перикардит фибринозный может развиваться как самостоятельное заболевание или быть начальной стадией эксудативного перикардита. Бываетограниченным иобщим. Проявляется шумомтренияперикарда.

Рентгеновская картина бедная, на рентгенограмме можно обнаружить только утолщение стенки перикарда свыше 2 см, свидетельствующее об отложении фибрина.

Рентгеновская компьютерная томография. Визуализации перикарда способствует жировая клетчатка эпикарда и средостения, увеличение толщины перикарда, появление неровностей, спаек с плевральными листками и других изменений указывает на патологическое состояние.

Перикардит констриктивный — хронический спаечный (слип-

чивый) перикардит. Характеризуется развитием мощных перикардиальных сращений между обоими листками перикарда и между наружным листком перикарда и средостенной плеврой.

Рентгеновское исследование. Размеры сердца чаще всего не увеличены или увеличены незначительно. К прямым рентгенологическим признакам относятся неровности, зазубренности, угловатости и другие нарушения очертаний сердечного силуэта. Иногда эти изменения выявляются на вдохе. К прямым симптомам относятся и кальциноз перикарда, который чаще всего тонкой полоской окаймляет с боков сердечную тень или отображается на рентгенограмме в виде мелких островков и крупных полосок. Нередко сердце на большом протяжении окружено обызвествленным перикардом (панцирное сердце). Медиастино-перикардиальные сращения распознаются по затемнению ретрокардиального и ретростернального пространства. В случае перикардиальных сращений отмечаются ограниченная смещаемость сердца при перемене положения больного, смещение тени сердца во время вдоха вслед за передними отделами ребер и др. Нередко определяются застойные явления в легких.

Наиболее эффективна одномерная эхокардиография, которая выявляет утолщение и обездвиженность перикарда, уменьшенные размеры левого желудочка и другие симптомы.

Гидроперикард — скопление транссудата в полости перикарда. Как правило, наблюдается при общей водянке в результате общего венозного застоя, хронической почечной недостаточности, при гипотиреозе.

Рентгеновское исследование. При скоплении жидкости около 200 мл и более выявляют увеличение тени сердца в поперечнике, укорочение

172

сосудистого пучка и еле заметную, поверхностную пульсацию по контуру сердца.

КТ позволяет обнаружить минимальное количество жидкости в перикарде (50–70 мл). При таком количестве жидкости имеет место картина равномерного утолщения перикарда вследствие сохраненной резистентности листков и поверхностного натяжения жидкости. Большое количество жидкости, растягивая перикард, занимает преимущественно нижележащие отделы. При положении больного на животе жидкость перемещается в боковые отделы в результате прилегания сердца к передней грудной стенке. Этот прием позволяет дифференцировать транссудат отограниченногоутолщенияперикарда инеопластических изменений.

Сердце легочное — патологическое состояние, характеризующееся гипертрофией и (или) дилатацией правого желудочка сердца в результате легочной гипертензии. Возникает, как правило, при поражениях бронхов, легких, легочных сосудов, диафрагмы, плевры и грудной клетки.

Сердце легочное декомпенсированное характеризуется выра-

женной недостаточностью кровообращения и внешнего дыхания. Рентгенологически проявляется увеличением размеров сердца в

основном за счет увеличения правого желудочка, расширением поперечника правой и левой легочной артерии и обеднением легочного рисунка на периферии.

Сердце легочное острое проявляется внезапным и стремительным развитием правожелудочковой недостаточности. Возникает при внезапном и резком повышении кровяного давления в системе легочного ствола, чаще при эмболии легочного ствола или его крупных ветвей.

Рентгеновское исследование. Расширение тени сердца в поперечном направлении и кпереди за счет увеличения размеров правых отделов сердца, особенно правого предсердия, расширение легочной артерии (легочного ствола) и верхней полой вены. При окклюзии крупных ветвей легочной артерии правое предсердие увеличивается в 70% случаев, а при окклюзии мелких ветвей у большинства больных его расширение не выявляется. Рентгенологическими признаками тромбоэмболии легочной артерии также является расширение верхней полой вены. Степень ее расширения отражает повышение центрального венозного давления. Тень расширенной полой вены имеет вид полосы, идущей по правому сосудистому контуру, и прослеживается от места перехода восходящей аорты в дугу аорты (до уровня ключицы), где направляется несколько косо вверх и кнаружи.

173

Сердце легочное хроническое развивается постепенно на протяжении многих лет при хронических заболеваниях легких, например, диффузном пневмосклерозе, эмфиземе легких, хронической пневмонии, при которых уменьшается сеть кровеносных сосудов в малом круге кровообращения и увеличивается сопротивление току крови в легких. Рентгеновская картина в каждом конкретном случае не носит абсолютно типичного характера, а зависит от степени и длительности легочной гипертензии и изменений миокарда, которые варьируют.

Ведущими рентгенологическими признаками являются гипертензия в малом круге кровообращения и гипертрофия правого желудочка.

Рентгеновские симптомы правожелудочковой недостаточности при легочном сердце: увеличение сердца вправо вследствие расширения правого предсердия из-за диастолической гипертензии в правом желудочке или из-за относительной недостаточности трехстворчатого клапана; свободный выпот в плевральной полости справа; расширение верхней полой вены; уменьшение симптомов отека легких с одновременным развитием левожелудочковой недостаточности.

Опухоли сердца могут быть первичными и вторичными, доброкачественными излокачественными. Наиболее частовстречается миксома.

Рентгеновское исследование. К прямым признакам относятся симптомы обызвествления опухоли и неровные очертания контура сердца. Часто опухоли сердца сопровождаются скоплением жидкости в полости перикарда. Жидкость маскирует рентгеновскую картину опухоли. Наибольший диагностический интерес представляют внутриполостные опухоли, которые проявляются значительным увеличением камер сердца и вызывают нарушение кровообращения. В диагностически трудных случаях с помощью ангиокардиографии выявляют дефекты наполнения полостей сердца, а точнее левого (чаще) и правого предсердий. Желудочковая локализация встречается казуистичеки редко.

УЗИ. При миксоме левого предсердия регистрируют облако различной плотности эхосигналов кзади от передней митральной створки. Применение двухмерной эхокардиографии дает возможность проследить характер движения опухоли, ее расположения относительно полости сердца и створок митрального клапана в разные фазы сердечного цикла, а также оценить размеры опухоли.

Инородные тела в сердце и перикарде выявляются, прежде всего, с помощью рентгеноскопии при многоосевом рентгеновском исследовании, после чего делаются прицельные рентгенограммы.

174

Топическая диагностика инородного тела осуществляется путем сопоставления движений тела с движениями сердечной мышцы. Инородное тело, расположенное в полости перикарда, выводится на контур сердечной тени и пульсирует вместе с нею. Если в перикарде скопилось жидкое содержимое, то инородное тело располагается в полости перикарда свободно и при изменении положения тела больного меняет свое расположение по отношению к тени сердца. Инородное тело, находящееся в мышце сердца, пульсирует синхронно с ней и на рентгенокимограмме образует зубцы, подобные сердечным зубцам этой области. Инородные тела, расположенные свободно в полостях сердца, при пульсации сердца совершают вихреподобные вращательные движения. Инородные тела в межжелудочковой перегородке образуют тень, погруженную в сердечный силуэт в проекции перегородки и совершающую небольшие горизонтальные движения. Уточнение локализации инородного тела в сердце по одним лишь рентгенограммам, даже произведенным в двух проекциях, ни в коем случае не может быть точным. Только функциональная оценка способствует определению их локализации.

6.5.ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОСУДОВ

Коронаросклероз — склероз венечных артерий сердца. Возрастной коронаросклероз — проявление генерализованного артериосклероза. Стенозирующий коронаросклероз обычно имеет атеросклеротическое происхождение и характеризуется значительным и быстрым сужением венечных артерий.

Рентгеновское исследование. На суперэкспонированных прицельных снимках с очень короткой экспозицией можно выявить обызвествленные артерии в форме тонких прерывающихся неодинаковых линейных теней или маленьких овальных кружочков. При различном расположении кальциевых отложений в коронарных сосудах возникают тени, проецирующиеся в различных участках по ходу сосудов. Единственным методом, позволяющим судить о проходимости венечных артерий и об анатомическом типе коронарного кровообращения, является коронарография. С ее помощью выявляются как ограниченные атеросклеротические участки в виде дефектов наполнения, сегментарных или полных окклюзий венечных сосудов, так и неравномерность заполнения коронарных артерий, их извитость и истонченность, отсутствие постепенного сужения от центра к периферии.

175

Атеросклероз аорты — хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки аорты эластического и смешанного типа с последующим развитием в ее стенке соединительной ткани и кальциноза.

Рентгеновское исследование. Вначале проявляется удлинением аорты и увеличением степени выбухания аортального «клюва». В дальнейшем развиваются расширение и изогнутость аорты, тень становится развернутой, размеры «аортального окна» увеличиваются. Расширение может быть равномерным по всей аорте или ограниченным в области восходящей части и ее дуги. При удлинении аорта выступает вправо и вверх, значительно заходя за тень верхней полой вены, а вверх может дойти до высоты грудино-ключичного сочленения или даже превысить его. Расширение восходящей аорты выявляется в виде добавочной тени с четким наружным контуром, проецирующейся паракардиально в левом легочном поле. Характерными признаками атеросклероза являются уплотнение аорты и наличие кальцинированных атеросклеротических бляшек, которые лучше всего выявляются в области дуги аорты и выглядят в виде почти замкнутого кольца, полукольца или цепочки. При резко выраженном атеросклерозе может иметь место массивное обызвествление всей грудной аорты, распространяющееся на ее абдоминальный отдел. В случае атеросклероза аорты обычно имеет место аортальная конфигурациясердца, обусловленнаягипертрофией левогожелудочка.

Атеросклероз периферических артерий поражает чаще мужчин старше 40 лет. В большей степени процесс локализуется в крупных артериях, чаще в местах их разветвлений и изгибов.

При рентгеновском исследовании обнаруживают обызвествления в стенках сосудов, которые выглядят в виде двух параллельных неровных линий по ходу извитых и удлиненных сосудов. При ортоградном расположении артерии определяется тень в виде кольца с целостными или зернистыми очертаниями.

Ангиографически заболевание проявляется неравномерными сужениями артерий, неровностью их стенок и четкообразностью пораженного сосуда. В некоторых случаях может наблюдаться и локальное расширение артерий или полное исчезновение их просвета. От места полной закупорки к периферии идет богатая коллатеральная сеть, которая связывает отдаленные друг от друга участки артерии.

Тип коллатералей при окклюзиях зависит от характера поражения сосуда. Если окклюзии распространенные, то коллатерали длинные и извитыекак«штопор», еслисегментарные— короткие, типа«мостиков».

176

Синдром Лериша — совокупность клинических проявлений хронической окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий, развивающийся, в основном, вследствие атеросклероза. Характер и выраженность симптомов зависят от уровня и протяженности поражения, а также от степени коллатерального кровообращения.

Рентгеновское исследование. Основным методом диагностики является аортография, при которой выявляют удлинение и изогнутость брюшной аорты и подвздошных артерий, неровность контуров сосудов и мелкие дефекты наполнения; неравномерная интенсивность тени заполненных контрастным веществом сосудов, краевые и центральные дефекты заполнения; частичное или полное закрытие просвета сосуда и образование культи с неровными контурами; расширенные и извитые коллатерали.

Могут наблюдаться следующие формы синдрома Лериша: изолированная окклюзия бифуркации брюшной аорты, окклюзия общей подвздошной артерии, окклюзия наружной подвздошной артерии, сочетанная окклюзия общей и наружной подвздошной артерий, диффузный атеросклероз брюшной аорты и подвздошных артерий. Иногда встречается высокаяокклюзияаорты, вплотьдоуровняотхожденияпочечныхартерий.

Аневризма аорты — выраженное локальное или диффузное расширение просвета аорты. Может образоваться в любом ее участке. Основные причины — атеросклеротический процесс (65–75%), сифилис, травма, неспецифический аортит. Каждый из этиологических факторов имеет свое место локализации. Так, аневризма сифилитического происхождения локализуется преимущественно в восходящей аорте или ее дуге (около 95% случаев), аневризмы атеросклеротического происхождения — в брюшной аорте, дистальнее отхождения почечных артерий, при аортоартериите — в нисходящей аорте. Травматические аневризмы развиваются во всех слоях стенки аорты. Нередко аневризмы аорты заканчиваются расслоением и разрывом.

При рентгеновском исследовании наблюдается местное расширение тени аорты, величина которой может быть различной. По форме выделяют веретенообразные и мешковидные аневризмы аорты.

КТ — высокоинформативный метод диагностики аневризм аорты. Диаметр расширенной аорты колеблется от 3,5 до 11 см. Структура неосложненной аневризмы аорты выглядит однородной, денситометрический показатель соответствует плотности крови. Наличие тромботических масс в аневризме вызывает неоднородность ее структуры, тромбы располагаются циркулярно или пристеночно и выглядят как участки понижен-

177

ной плотности в сравнении с денситометрическим показателем крови. При расслоении аорты отмечается двуконтурность стенки. Обызвествленная интима может свободно лежать в просвете аорты, разделяя ее русло на истинный и ложный каналы. После введения рентгеноконтрастного вещества денситометрические показатели этих каналов возрастают неодновременно, чтосвязано сразницейскорости кровотока вних.

При разрыве аневризмы на рентгеновской компьютерной томографии около или вокруг наружного контура аорты определяется мягкотканный компонент с неровными и нечеткими контурами, размеры которого зависят от массивности кровотечения. Денситометрический показатель гематомы варьирует от 40 до 70 ед.Н.

Ультразвуковая диагностика обладает также высокой разрешающей способностью, но в ряде случаев отсутствует четкая визуализация ветвей аорты.

Аневризма легочной артерии может быть расположена в надклапанной области, в легочном стволе или в одной из ветвей легочной артерии. Обычноонасопровождаетсяпризнакамисклерозалегочнойартерии.

Наиболее характерный рентгенологический признак — расширение тени ствола и левой легочной артерии влево и вперед. Это выражается увеличением дуги легочной артерии в области корня левого легкого, имеющего вид пульсирующего округлого теневого образования с ровными и довольно четкими контурами. При более значительном расширении артерии во втором (левом) косом положении наблюдается затемнение, заполняющее «аортальное окно», особенно его переднюю часть, где общий ствол делится на две главные артерии. Расширение правой легочной артерии (в норме 10–13 мм) видно при исследовании в прямой передней проекции в области правого корня, нижняя половина которого расширена, равномерно уплотнена и очерчена в виде полукруга с выпуклостью в сторону легочного поля. Иногда это очертание состоит из двух или трех дуг. Контур обычно резкий, пульсирующий. В первом (правом) косом положении можно видеть оттеснение пищевода кзади расширенной правой легочной артерией.

Рентгеновская картина аневризмы периферических ветвей легочной артерии характеризуется затемнениями различной величины и формы.

Решающее значение для установления аневризм легочных сосудов имееттомография, данныекоторойподтверждаютсяангиокардиографией.

Варикозное расширение вен. Характеризуется неравномерным увеличением их просвета с образованием выпячивания стенки, развитием узлоподобной извитости сосудов и функциональной недостаточности

178

клапанов с извращением кровотока. Выделяют 2 стадии болезни: компенсация и декомпенсация. В стадии компенсации больные обычно не предъявляют серьезных жалоб. Только в стадии декомпенсации имеются все признаки венозного застоя: тяжесть в ногах, боли, отеки, пастозность тканей внижнейтретиголени, индурацияи, наконец, трофические язвы.

Болезнь диагностируется с помощью флебографии. Характерны широкие лентовидные тени, обычно весьма извилистые. Они образуют густую и грубую сеть. По ходу вен или в узлах этой сети наблюдаются круглые пятна — варикозные расширения. Очень богата коллатеральная сеть, вены которой по ширине достигают размеров главных вен. Тромбированные участки выявляются, как разрывы в тени контрастного вещества. В этих же участках обычно наблюдается развитие богатой коллатеральной сети. Флебография позволяет выявить частичную или полную реканализацию пораженных вен. При частичной реканализации имеется дефект наполнения вены и иногда раздвоение ее за счет выбухающего в просвет тромба. Если реканализация полная, отмечаются неровность стенки вены, отсутствие или деформация клапанов и значительное расширение коммуникационных вен.

6.6.РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВКАРДИОЛОГИИ

Использование РФП в кардиологической клинике началось на заре развития радионуклидной диагностики с измерения времени кровотока в сосудах. Для изучения кровообращения вводили больным РФП, установив два датчика — сразу за местом введения и на расстоянии. Так измеряли время кровотока на участках «локтевая вена — правый желудочек», «подвздошная артерия — артерия стопы», «вены стопы — вены бедра» и т.п. Большое распространение получили методы изучения тканевого кровотока, а также радиокардиоциркулография.

После появления гамма-камер появилась возможность изучения кровотока в миокарде и состояние камер сердца. Выделяют три основных раздела радионуклидной диагностики в современной кардиологии. Это радиокардиоциркулография, миокардиосцинтиграфияитканевойкровоток.

Радиокардиоциркулография (РКГ). Метод предложен в 1948 году

Prinzmetal и соавторами. РКГ основана на измерении скорости циркуляции болюса (небольшого количества, вводимого в локтевую вену) РФП через камеры сердца. Поскольку одной из составляющих РКГ является измерение объема разведения препарата в крови (объем циркулирующей крови — ОЦК), требованием к РФП является его нахождение в крови без

179

всасывания через стенки капилляров. Этому требованию отвечает альбуминчеловеческой сыворотки(PISA), меченный 131I или99mTc. Активность вводимого меченного 131I РФП составляет 30–50 микрокюри (1,11– 1,85 МБк), часть йода выделяется в виде свободных ионов. Поэтому предварительно, как и при подготовке к исследованиям других органов, связанными с введением йодистых РФП, необходимо блокировать щитовидную железу препаратами стабильного йода (раствор Люголя, йодистый калий и т.п.) по общепринятой методике. Исследование производят в положении больного лежа. Коллимированный датчик устанавливают над проекциейсердцатак, чтобыв«полеегозрения» находилисьобажелудочка.

Болюс РФП после предварительного измерения интенсивности излучения в импульсах в единицу времени вводится в вену правого локтевого сгиба. По достижении РФП правых отделов сердца, датчик начинает воспринимать излучение и на ленте самописца, движущейся со скоростью 30–60 см в минуту, вычерчивается «двугорбая» кривая ОАБВГ, соответствующая излучению препарата, проходящего через отделы сердца и малый круг кровообращения.

Запись продолжается 20–25 секунд. Через 10–15 минут после введения препарата записывают положение пера самописца, соответствующее интенсивности излучения после разведения РФП в крови.

После этого берется 2–3 мл крови, обязательно из другой вены. Брать кровь из той же вены нельзя, т.к. игла и зона введения неминуемо будут загрязнены РФП. Изменяется интенсивность излучения 1 мл крови в импульсах в единицу времени.

Метод позволяет рассчитать МОС (минутный объем сердца), УО (ударный объем), время кровотока в малом круге. Однако, с широким внедрением УЗИ и применением допплеровского исследования, радиоциркулография применяется редко.

Миокардиосцинтиграфия. При подозрении на инфаркт миокарда в некоторых учреждениях принято проводить сцинтиграфию с 99mTc пирофосфатом.

Наряду с накоплением пирофосфата в костях, он избирательно накапливается в зоне организации поврежденного вследствие ишемии участка миокарда. На сцинтиграммах в таком случае можно увидеть участки избирательного накопления 99mTc в поврежденной зоне.

Попытки визуализации миокарда путем введения в коронарные сосуды меченных макроагрегатов, как заключительный этап ангиокардиографии, не получили широкого распространения вследствие сложности выполнения.

180