Галкин
.pdf
ных кавернах, еще не вскрывшихся абсцессах. Иногда в полости находится кусок некротизированной ткани — секвестр.
Стенки полости. При полостях кистозного характера стенки тонкие, гладкие, наружный контур стенки повторяет внутренний. Стенка в виде довольно толстого более или менее очерченного кольца свидетельствует о развитии в ней фиброзной ткани. Для активных воспалительных процессов характерна стенка, имеющая неровный, изъеденный, волнистый внутренний контур и нечеткий наружный контур (инфильтративный вал). При распадающемся раке стенка полости составляется как самой опухолевой тканью, так и зоной периканкрозной пневмонии.
Все это дало возможность К. А. Помельцеву сформулировать такой признак: «Внутренний контур стенки полости никогда не повторяет наружный». Автор относил этот признак к туберкулезной каверне, хотя он относится в равной мере и к другим полостям воспалительной природы (или имеющим вокруг стенки зону перифокального воспаления).
5.7. СИМПТОМАТИКА, ВЫЯВЛЯЕМАЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
Ателектаз (рис. 28) — состояние легкого или части его, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшимися.
Ателектаз легкого врожденный — ателектаз нефункциониро-
вавших легких или частей легких, например, у мертворожденных или недоношенных детей, при аспирации новорожденным околоплодных вод. Разновидностью является дизонтогенетический ателектаз, в основе которого лежит аномалия развития бронхиального дерева.
Рис. 28. Аталектаз левого легкого, верхней доли правого легкого, средней доли правого легкого (боковая проекция). Аталектазированные участки легких уменьшены, средостение смещено в сторону
Ателектаз легкого приобретенный — развивается в функциони-
ровавшем до этого легком в результате закупорки бронха опухолью, инородным телом, а также при некоторых других заболеваниях.
101
Рентгеновское исследование: в первые часы после закупорки бронха тень ателектазированного участка легкого неравномерная. Затем затемнение становится равномерным, треугольной формы, с ровными вогнутыми и четкими контурами, типичной локализации, соответствующей определенной доле или сегменту, объем которых уменьшен. Это влечет за собой увеличение и перемещение смежных частей легкого, а иногда и изменение положения соседних органов (высокое стояние диафрагмы, смещение корня и средостения к области поражения). Наблюдается и сужение межреберных промежутков. Нередко, особенно когда дело касается крупных бронхов, отмечаются рентгенофункциональные симптомы: симптом Гольцкнехта-Якобсона, толчкообразное смещение средостения в больную сторону при резком вдохе (симптом Вестермарка) или симптом кашлевого толчка, коромыслоподобные (парадоксальные) движения куполов диафрагмы при дыхании.
Рентгеновская компьютерная томография: гиповентиляция проявляется умеренным расширением, незначительным сближением сосудистых ветвей и нечеткостью их контуров. Показатель плотности легочной ткани в пораженных участках в среднем составляет 624 ед.Н (в норме в среднем 760 ед.Н). Полная облитерация просвета бронха сопровождается уменьшением объема ателектазированной части легкого, структура которой гомогенная, контуры ровные, полигональные или слегка волнистые. В зависимости от срока облитерации бронха показатель плотности ателектаза варьирует от — 5 до 23 ед.Н. Часть ателектазов может расправиться, тогда как другая — необратима и часто осложняется карнификацией.
Гидроторакс —
скопление жидкости в плевральной полости (рис. 29).
Выявляют затемнение в задненаружном отделе с кажущейся верхней ко-
сой границей. (Объясним рис. 30.) Если граница жидкости располагается
выше уровня заднего конца IV–V ребер, говорят о тотальном гидротораксе, если между V и VII ребрами, достигая угла лопатки, — о
102
среднем гидротораксе. Малый гидроторакс — это когда уровень жидкости не достигает угла лопатки. Правильное распознавание строится с учетом анамнеза и повреждений (переломы ребер, эмфизема легких, тканей груди и пр.). Без затруднений в плевральной полости обычно обнаруживается одновременное наличие воздуха и жидкости — гидропневмоторакс, при котором верхний уровень жидкости всегда горизонтальный. Ограниченный гидроторакс занимает небольшой участок плевральной полости, окруженный спайками. Различают верхушечный, междолевой, наддиафрагмальный, паракостальный и парамедиастинальный гидротораксы с соответствующей локализацией и характерной рентгеновской картиной.
Пневмосклероз — скле-
роз легочной ткани, развивающийся в исходе хронического воспалительного или дистрофического процесса. Он бывает диффузным (распространенным) и ограниченным.
В зоне поражения определяются усиление и деформация легочного рисунка,
местами с отчетливой ячеистостью, небольшие участки просветления (буллезной эмфиземы) и затемнения (ателектазы), грубые тяжи, исходящие из корня и постепенно исчезающие к периферии. Нередко наблюдаются изменения плевры, обусловливающие снижение прозрачности легочного поля в том или ином участке, либо видимая тень междолевой плевры, либо деформация купола диафрагмы. При бронхографии выявляются изменения, типичные для хронического бронхита или бронхоэктазов.
Пневмоторакс (рис. 31) — на-
личие воздуха в плевральной полости. Сопровождается частичным или полным коллапсом легкого. Воздух проникает в плевральную полость снаружи, при повреждении грудной стенки, или из легкого, при разрыве висцеральной плевры, причиной чего может быть перелом ребра, когда
Рис. 31. Схемасрентгенограммыгруднойклетки при гидропневмотораксе. Тень имеет горизонтальнуюверхнююграницу, надней— просветление103
острый конец отломка разрывает оба листка плевры. Наблюдают и так называемый спонтанный пневмоторакс, причиной которого может быть субплеврально расположенная эмфизематозная булла.
Рентгеновская картина. Небольшое количество воздуха в плевральной полости лучше видно на снимках при максимальном выдохе. Определяется развертывание реберно-диафрагмального синуса, а также полоса просветления разных размеров, вызванная спадением легкого. В спавшемся легком отмечается усиление рисунка и диффузное снижение прозрачности. В зависимости от количества воздуха, попавшего в плевру и наличие плевральных спаек, обнаруживается полное или частичное спадение легкого.
Если пневмоторакс сопровождается наличием жидкости в плевральной полости (кровь в плевральной полости при травме, попадание газа в плевральную полость при пункции по поводу эксудативного плеврита) на рентгенограмме виден газ и тень жидкости с горизонтальным уровнем над ней.
Цирроз легкого — разрастание фиброзной ткани в легком, сопровождающееся перестройкой его структуры и сморщиванием. Развивается при длительном воспалительном процессе. Часто сопровождается формированием бронхоэктазов и эмфиземой.
Эмфизема легких характеризуется увеличенным содержанием в легких воздуха или стойким увеличением размеров воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных брохиол и сопровождающихся деструктивными измененимя стенок альвеол.
Рентгеновское исследование можно довольно часто наблюдать изменения грудной клетки в виде бочкоили колоколообразной формы с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными промежутками, отмечается симптом «зияния» переднего средостения (расширение загрудинного пространства). Прозрачность легочной ткани повышена, изменение ее при максимальном вдохе и выдохе незначительное (проба Ю.Н. Соколова). Экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании уменьшена. Легочный рисунок разрежен и обеднен. Корни легких расширены и выглядят в виде запятых. У больных эмфиземой легких наблюдается легочное сердце. Однородное повышение прозрачности нижних легочных полей, обеднение легочного рисунка, низкое стояние диафрагмы и «висячее сердце» более характерны для диффузной эмфиземы. При обструктивном бронхите, сопровождающемся обструктивной эмфиземой, более прозрачными выглядят верхние отделы легких, прозрач-
104
ность нижних отделов значительно меньше вследствие перибронхита, пневмосклероза, связанного с перенесенными пневмониями, микроателектазов, а также расширения легочных артерий.
Рентгеновская продольная томография: выявляются редукция мелких артерий, сужение средних ветвей и расширение основных стволов легочной артерии, а также эмфизематозные буллы, расположенные преимущественно субплеврально, чаще в I–II сегментах. Буллы чаще множественные, восновномдо3 смвдиаметре, неправильно-овальнойформы.
Рентгеновская компьютерная томография: регистрирует уменьшение плотности паренхимы легких до –8 ед. Н и более. Имеет место различие между выше- и нижележащими отделами легких в пределах 115–130 ед. Н из-за повышенного кровенаполнения этих отделов. При выраженной декомпенсированной эмфиземе плотность паренхимы легких снижается до 925±25 ед. Н. Перепад показателей плотности у больных эмфиземой на высоте вдоха и выдоха примерно на 50% ниже, чем у здоровых лиц, и составляет в среднем соответственно 54±20 и 115±30 ед. Н. Нередко наружный контур легких волнистый вследствие вдавления паренхимы в межреберные промежутки. Часто наблюдаются медиастинальные легочные грыжи. В редких случаях могут быть выявлены аваскулярные поля.
5.8. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
5.8.1. Воспалительные заболевания
Абсцесс легкого острый (рис. 32) — быстро развивающееся гнойное воспаление легкого с расплавлением его ткани, образованием в ней полости. В развитии болезни выделяют две фазы: 1) острого инфекционного воспаления легкого; 2) открытого гнойника.
Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа и в нижней доле слева. Причем преимущественно поражаются II и VI сегменты. Размеры абсцесса могут быть самые различные: от 2–3 см до 4–10 см и более. В 90% случаев абсцессы одиночные.
В начальной фазе в зоне поражения видна массивная воспалительная инфильтрация без четких границ, округлой формы, с усилением плотности тени в центральном участке. Перед про-
105
Рис. 32. Субтотальная теньспросветлением, ниже которого определяется горизонтальный уровень жидкости при остром абсцессе легкого
рывом гнойника в бронх нередко можно выявить участки просветления. В первые дни после прорыва гнойника в бронх полость имеет вид небольшого эксцентрически расположенного просветления. По мере разжижения содержимого и опорожнения гнойника появляется горизонтальный уровень жидкости. Стенки абсцесса первоначально неравномерные по толщине, внутренний контур неровный, бахромчатый. Наличие секвестра в полости всегда свидетельствует об активности процесса. По мере отторжения некротических масс и формирования капсулы полость абсцесса принимает правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровными внутренними контурами. Наружные контуры абсцессов, как правило, нечеткие. При благоприятном течении через 6–8 недель на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. Если гнойник опорожнился плохо, процесс становится хроническим.
Абсцесс легкого хронический — медленно протекающий абс-
цесс, в стенках которого наступили необратимые изменения. Характерна цикличность болезни — периодические обострения и ремиссии. Внутри или вокруг полости абсцесса постоянно или периодически имеет место воспалительный процесс.
Выявляют полость неправильной конфигурации с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В окружающей легочной ткани определяются склеротические изменения. Иногда наблюдаются бронхогенные отсевы в виде пневмонических очагов. Лимфоузлы в корнях гиперплазированы, отмечаются ограниченное уплотнение и дефор-
мация реберной или междолевой плевры.
Гангрена легкого — острое прогрес-
сирующее гнилостное расплавление омертвевшей легочной ткани с образованием секвестров и полостей.
Рентгеновское исследование гангрена иногда не отличается от абсцедирующей пневмонии или проявляется интенсивным затемнением, которое часто бывает обширным, бесформенным и диффузным с постепенным переходом в неизмененную легочную ткань. На фоне затемнения определяются множественные просветления
106
неправильной формы, особенно хорошо они видны на жестких рентгенограммах и томограммах. Корень пораженного легкого расширен, неструктурен. В процесс вовлекается плевра, в плевральной полости определяется жидкость.
Рентгеновская компьютерная томография: дает возможность выявить мелкие полости и секвестры (диаметром до 0,5 см), обнаружить изменения, которые при обычном рентгеновском исследовании не определяются, а также патологические изменения наиболее трудных локализаций — ретрокардиальное и парамедиастинальное пространства.
Бронхит — воспаление бронхов, встречается как самостоятельная болезнь и как вторичный процесс при различных заболеваниях. Этим термином обозначаются отдельные нозологические формы (острый бронхит и хронический бронхит) и вторичное воспаление бронхов. В зависимости от функциональных нарушений различают необструктивные и обструктивные формы бронхита, а по наличию осложнений выделяют бронхиты неосложненные и осложненные астмоидным синдромом, перибронхитом, эмфиземой легких и др.
Бронхит острый проявляется весьма многообразно. Рентгеновское исследование ограничивается распознаванием
функциональных расстройств, связанных с нарушением вентиляционной способности бронхов вследствие их спазма, отечности слизистой оболочки и задержки бронхиального секрета. На рентгенограмме легких на фоне общего их вздутия могут быть видны очаговые или пластинчатые ателектазы, а иногда и небольшие участки пневмонии, осложняющей острый бронхит. Дыхательная подвижность диафрагмы ограничена. В участках гиповентиляции сосудистый рисунок становится избыточным, в плаще легкого появляются мелкие сосудистые веточки. В зонах повышенной пневмотизации сосудистый рисунок, наоборот, скудный и менее заметный. При общем вздутии изображение мелких сосудов исчезает, а крупные отображаются более отчетливо.
Бронхит хронический делится на диффузный и ограниченный. Рентгеновское исследование выявляет зону поражения, степень и характер патологических изменений в бронхах и легочной ткани. Вначале легочный рисунок усилен вследствие уплотнения стенок бронхов, осевые сечения которых хорошо видны при ортоградном их ходе. В поздних стадиях, когда развивается легочная гипертензия, легочный рисунок усиливается за счет сосудистого компонента. Изменение легочного рисунка в основном носит диффузный характер, но может наблюдаться различная степень выраженности его в верхних и ниж-
107
них отделах легкого. Нередко прозрачность легочных полей неравномерно повышена, что отражает неоднородное регионарное распределение кровотока и эмфиземомотозного процесса. Повышение прозрачности чаще отмечается в верхних отделах, а усиление деформации легочного рисунка — в нижних зонах. Корни легких теряют свою дифференцировку. Характер прикорневого рисунка меняется, т.к. контуры сосудов и бронхов становятся нечеткими, появляются дополнительные линейные тени. При хроническом бронхите часто формируется легочное сердце.
Рентгеновская продольная томография позволяет уточнить наличие диффузного пневмосклероза, явлений обструктивной эмфиземы легких, утолщения стенок сегментарных и субсегментарных бронхов преимущественно базальных отделов. В ряде случаев выявляются деформация бронхов, участки гиповентиляции и мелких ателектазов легочной ткани.
Рентгеновская компьютерная томография дает возможность зарегистрировать уменьшение числа средних и мелких ветвей легочной артерии в единице объема паренхимы. Обеднение сосудистого русла отражает снижение кровотока в малом круге кровообращения и характеризует перфузионные нарушения, являющиеся патогенетическим звеном формирования легочного сердца.
С помощью бронхографии у больных хроническим бронхитом можно обнаружить изменения в бронхах. На бронхограмме контуры бронхов неровные, образуют дивертикулоподобные выпячивания; калибр бронхов неравномерный (чередование расширенных и суженных участков), направление их изменено (уменьшены углы расхождения). Мелкие бронхи и бронхиолы чаще не заполняются контрастным веществом. Если же удается контрастировать бронхиолы, то в них обнаруживаются изменения типа бронхилоэктазов.
Бронхоэктазы — врожденные или приобретенные расширения ограниченных участков бронхов с нарушением структуры их стенок вследствие воспалительно-дистрофических изменений.
Основной метод диагностики — бронхография. В зависимости от рентгеновской картины различают следующие бронхоэктазы: варикозные (четкообразные), веретенообразные, мешотчатые, цилиндрические и смешанные. Описаны также ателектатические, атрофические, гипертрофические, деструктивные, диспластические, постбронхитические, ретенционные бронхоэктазы. Бронхоэктазы наиболее часто встречаются в левой нижней и правой средней долях.
Бронхоэктатическая болезнь развивается при инфицировании
108
бронхоэктазов и наличии в них хронического гнойного воспалительного процесса.
Рентгеновское исследование. Выраженность рентгенологических признаков зависит от распространенности и формы бронхоэктазов, степени изменений в бронхах и окружающей ткани. На обычных рентгенограммах просветы расширенных бронхов выявить удается далеко не всегда. Вследствие этого приходится ориентироваться по таким косвенным признакам, как уменьшение объема пораженных отделов легкого, повышение прозрачности выше и нижерасположенных сегментов, появление перибронхиального склероза, подтягивание органов средостения в сторону поражения и т.д. На фоне грубого и усиленного легочного рисунка можно обнаружить ячеистость. При уменьшении объема доли легкого наблюдаются смещения междолевых шварт, средостения в сторону пораженной доли и высокое стояние соответствующего купола диафрагмы.
Рентгеновская продольная томография подтверждает диагноз и более точно определяет распространенность процесса. На томограмме более четко определяются неоднородное пятнисто-тяжистое затемнение чаще всего доли легкого, уменьшение ее объема и смещение в соответствии с известными закономерностями, множественные округлые или продолговатые просветления вследствие расширения бронхов — мешотчатых, цилиндрических или смешанных бронхоэктазов. Стенки бронхов обычно утолщены. Если бронхоэктазы заполнены жидкостью, то они отображаются в виде множественных крупноочаговых, довольно четко очерченных теней.
Рентгеновская компьютерная томография также уточняет распространенность бронхоэктазов и выясняет наличие осложнений. В зависимости от формы бронхоэктазы имеют вид тубулярных или кольцевидных структур с уровнями жидкости или без них.
Решающим методом диагностики является бронхография. При наиболее характерной мешотчатой форме патологически измененные бронхи IV–VI порядка выглядят неравномерно булавовидно расширенными, слепо заканчиваются, сближаются и лишены боковых ветвей. Диаметр их 3–4 мм — 2–3 см. При цилиндрических бронхоэктазах бронхи равномерно расширены до 4–6 мм, не имеют тенденции к сужению по направлению к периферии. Часты смешанные бронхоэктазы, при которых обнаруживаются цилиндрические и мешотчатые деформации бронхов.
Пневмония — быстро развивающийся воспалительный процесс в
109
тканях легкого с преимущественным поражением альвеол, межуточной ткани или сосудистой системы. Различают первичные и вторичные пневмонии. Последние развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы с застоем в малом круге кровообращения, почек, кроветворной системы и др.
По клинико-морфологическим признакам острую пневмонию подразделяют на крупозную (долевую или сегментарную), очаговую и интерстициальную. Для крупозной пневмонии характерна локализация в верхних и средних долях, для очаговой — в нижних.
В зависимости от зоны поражения различают верхушечную, центральную (прикорневую), паравертебральную и тотальную пневмонии (рис. 33). Если воспалительный процесс локализуется вокруг бронхов и возникает вследствие распространения из них воспаления на легочную ткань, то такая пневмония называется перибронхиальной. Об интерстициальном течении процесса свидетельствуют уплотнения межальвеолярных перегородок. Воспалительный процесс может поражать только альвеолы (альвеолярная пневмония), группу альвеол, образующих ацинус (аценозная пневмония), отдельные ацинусы и группы ацинусов (ацинозно-нодозная пневмония), дольку легкого (дольковая пневмония), сегмент легкого (сегментарная пневмония), долю легкого (долевая
пневмония) и все легкое (тотальная пневмония). |
|
|
|
||
|
В зависимости от характера по- |
||||
|
ражения легочной ткани рентгеноло- |
||||
|
гически |
выявляют множественные |
|||
|
мелкие, диаметром 1–2 мм, воспали- |
||||
|
тельные очаги (милиарная пневмо- |
||||
|
ния), мелкоочаговые тени, занимаю- |
||||
|
щие ацинус или дольку (мелкооча- |
||||
|
говая пневмония), очаговую ин- |
||||
|
фильтрацию ограниченных участков |
||||
|
легочной ткани (очаговая пневмо- |
||||
|
ния) и слияние отдельных мелких |
||||
|
воспалительных |
очагов |
в |
более |
|
Рис. 33. Рентгенограмма грудной клетки. |
крупные (сливная пневмония). При |
||||
Сегментарная правосторонняя верхнедолевая |
рентгеновской |
продольной |
томо- |
||
пневмония. Небольшое количество жидкости |
|||||
в плевральной полости слева |
графии |
пневмоническую |
инфильт- |
||
рацию наиболее часто обнаруживают в основаниях сегмента, и по направлению к корню легкого интенсивность ее уменьшается. Корень легкого из-за распространения воспа-
110