Галкин

язвы передней и задней стенок сопровождаются подобными деформациями по обоим контурам луковицы.

Язва двенадцатиперстной кишки постбульбарная локализуется после луковицы, в 95% случаев в верхней кривизне (изгибе) и в проксимальной трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологическая симптоматика складывается из морфологических и функциональных изменений. Симптом ниши является основным и решающим. При выходе на контур ниша имеет округлую форму и небольшой размер, не изменяется во время перистальтики. После опорожнения кишки бариевая взвесь задерживается в нише. Показательна картина конвергенции складок в виде воротничка из-за их поперечного хода. В месте локализации язвы всегда определяется эксцентрическое сужение кишки и признаки сопутствующего дуоденита. Язва сопровождается дискинезией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рак двенадцатиперстной кишки по локализации делится на над-

сосковый (супраампулярный), околососковый (перипапиллярный) и подсосковый.

Рентгенологически определяется угнетение или отсутствие перистальтики и замедление продвижения контрастной массы в зоне поражения, наличие маятникообразных, антиперистальтических движений, усиление перистальтики выше пораженного участка, расширение желудка, недостаточность привратника, увеличние размера луковицы, циркулярный дефект наполнения, суживающий просвет двенадцатиперстной кишки. На месте опухоли круговые складки разрушены. При ее распаде на фоне дефекта наполнения выявляется депо контрастного вещества с изъеденными контурами.

Рефлюкс дуодено-гастральный — перемещение содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Обусловлен недостаточностью, расслаблением или зиянием привратника.

Одним из ведущих инструментальных методов диагностики недостаточности привратника является рентгенологический. Для этих целей рекомендуется применять в основном два способа. При первом способе в двенадцатиперстную кишку через зонд вводят бариевую взвесь и на экране рентгеновского аппарата или телевизора регистрируют заброс РКВ в желудок. Второй способ предусматривает применение внутривенной и пероральной холецистографии. Недостаточность привратника и наличие синдрома дуоденального рефлюкса определяют по регургитации из двенадцатиперстной кишки в желу-

211

док. Этот способ наиболее объективный: осуществляется без нарушения физиологических взаимоотношенийвгастро-дуоденальной зоне.

7.2.6. Тощая и подвздошная кишки

Дивертикулы подвздошной кишки — непостоянно встречающий-

ся врожденный дивертикул нижней трети подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного стебля.

Рентгенологически выявляют выпячивание стенки подвздошной кишки длиной от 1 до 20–30 см, диаметром 0,5–5 см на расстоянии от илеоцекального клапана у новорожденных 10–25 см, у взрослых 40– 80 см, иногда и 1,5–2 м. Если имеется сообщение между дивертикулом и подвздошной кишкой, его можно заполнить бариевой взвесью. В зависимости от степени и характера облитерации протока дивертикул приобретает форму конуса, шара или аппендикса. Бариевая взвесь длительно задерживается в дивертикуле. Дивертикул следует дифференцировать с червеобразным отростком, который при пероральном контрастировании заполняется бариевой взвесью позже дивертикула. Если дивертикул открываются в пупоный канатик, он определяется в виде яркого возвышения и свища на коже, из него выделяется жидкость. Контрастировать дивертикул в таких случаях можно через этот пупочный свищ.

Дискенизия тонкой кишки — нарушение двигательной деятельности кишки. Различают спазматическую гиперэвакуаторную, паретическую гипоэвакуаторную и дистоническую дискинезию.

Спазматической гиперэвакуаторной дискинезии свойственны сужение просвета кишки и ускорение продвижения бариевой взвеси по ее петлям с более быстрой, чем в норме, эвакуацией содержимого в слепую кишку. Паретическая гипоэвакуаторная дискинезия сопровождается расширением просвета тонкой кишки и медленным продвижением контрастного вещества по ее петлям. Дистоническая дискинезия проявляется чередованием суженных и расширенных сегментов тонкой кишки, вследствие чего РКВ надолго задерживается, перебрасываясь вперед или назад в расширенных петлях в других сегментах кишки эвакуация его бывает ускоренной.

Непроходимость тонкой кишки динамическая обусловлена на-

рушениями ее двигательной деятельности.

На обзорном снимке отмечают вздутие отдельных петель по ходу всего кишечника без четких горизонтальных уровней жидкости. Четко выраженного симптома Клойбера не бывает. При отсутствии уровней жидкости концы кишечных арок у основания как бы закруглены, а при

212

наличии небольшого количества жидкости ее горизонтальные уровни располагаются на одной высоте. Симптома перемещения жидкости из одной петли в другую никогда не наблюдается. Стенка кишки не утолщена, контуры ее четкие. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Вздутые петликишечникавплотнуюприлегаютдруг кдругу.

Непроходимость тонкой кишки механическая обусловлена пре-

пятствием на пути продвижения кишечного содержимого. Сопровождается резким расширением просвета кишки до 5–6 см и

образованием чаш Клойбера, у которых ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря. Симптом арки при этом представляет собой изогнутую кверху петлю тонкой кишки, эаполненную газом и почти наполовину жидкостью, которая образует горизонтальные уровни, расположенные на равной высоте. Особое диагностическое значение имеет симптом перемещения (переливания) жидкости из одной петли кишки в другую, являющийся отображением усиленной двигательной функции кишки. При просветлении выявляются быстрое перемещение уровней жидкости, своеобразное качание их наподобие сообщающихся сосудов. Важен также симптом постстенотического спадения (сужения) кишки, характеризующийся отсутствием газа или малым его содержанием в толстой кишке (дистальнее уровня препятствия). Постоянный признак — супрастенотическое расширение просвета кишки. При этом виден характерный рисунок складок слизистой оболочки в виде поперечных полос или растянутой пружины. Решающий момент в установлении диагноза — выявление стойкой задержки РКВ над местом препятствия с сохранением горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке. В результате скопления бария в нижнем отделе кишечника образуются контрастированные чаши, над которыми располагаются жидкость и газ. При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживаются фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой.

Непроходимость тонкой кишки странгуляционная — механи-

ческая непроходимость кишечника, сопровождающаяся перекручиванием или ущемлением брыжейки со сдавлением проходящих в ней кровеносных сосудов. Такой вариант непроходимости наиболее часто встречается в клинической практике. Выделяют 4 стадии развития процесса: 1 — изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости; 2 — появляются и горизонтальные уровни жидкости с перемещением их из одной петли в другую; 3 — резкое вздутие тонкой кишки и множественные горизонтальные уровни

213

жидкости; 4 — тонус кишки резко снижается вследствие развития некроза всех слоев стенки ущемленного участка кишки. Высота газового пузыря резко уменьшается, а длина уровней жидкости увеличивается, причем уровни располагаются на одной линии.

Заворот кишок — один из видов странгуляционной непроходимости кишечника, характеризующийся перекручиванием петли кишки вокруг оси брыжейки с нарушением кровоснабжения и проходимости. Особенно тяжело протекает тонкокишечный заворот. Клинически он проявляется схваткообразными болями и вздутием живота, повторной рвотой. Состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие развивающегося шока.

Завороту петель кишечника способствует отсутствие фиксации брыжейки или недостаточное ее прикрепление на всем протяжении. Заворот может произойти в эмбриональном или постнатальном периоде. Он приводит к сдавлению проксимальных отделов тощей кишки, тромбозу брыжеечных сосудов, омертвлению средней кишки. Клинически врожденный заворот средней кишки проявляется усиленной перистальтикой кишечника, задержкой стула, редким мочеиспусканием, рвотой с примесью желчи. При осмотре живота отмечается его увеличение в объеме, при перкуссии — тимпанит.

Рентгенологическое исследование дает симптоматику механической кишечной непроходимости. Желудок и ДПК значительно увеличены в размерах, с горизонтальными уровнями жидкости.

Инвагинация илеоцекальная характеризуется внедрением тонкой кишки в толстую.

На обзорном снимке брюшной полости иногда удается определить «головку» инвагината на фоне газа в слепой или восходящей кишке в виде конуса или опухолевидного образования. Ретроградное контрастирование толстой кишки взвесь бария показывает полную непроходимость на участке инвагинации: полукруглый дефект наполнения с хорошо очерченными ровными контурами (симптом полумесяца или полулуния). Медленно проникая между «головкой» инвагината и стенками кишки, бариевая взвесь скиалогически дает картину «раковых клешней». После акта дефекации на уровне инвагината может появиться серия колец, отображающих растянутые складки рельефа слизистой.

Болезнь Крона — болезнь неясной этиологии, характеризующаяся ограниченным воспалением какого-либо участка пищеварительного тракта. В кишечной стенке его появляются гранулематозные изменения, изъязвления слизистой оболочки и сужение просвета кишки

214

вплоть до полной обтурации. Чаще воспалительный процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки.

Рентгенологически обнаруживаются неравномерное, прерывистое сужение пораженного отдела кишки, деформация ее контуров, ригидность стенки, часто со свищами, имеющиими характер «слепого синуса», и ограничение подвижности кишечных сегментов. Если форма стенозирующая, появляется «признак веревки» — резкое и стойкое сужение просвета кишки на значительном протяжении. Рельеф слизистой становитсязернистым, полиповидным, приналичии язввыявляютсяниши.

Опухоли тонкой кишки

Опухоли карциноидные тонкой кишки чаще встречаются в подвздошной кишке, особенно в ее терминальном отделе.

Обычно обнаруживают небольшой округлый дефект наполнения. Эластичность стенок кишки не нарушена, рельеф слизистой вокруг опухоли не изменен. При наличии нескольких рядом расположенных карциноидов возникает множество дефектов наполнения, разделенных неизмененными участками кишки. Если несколько карциноидов сливаются в единый конгломерат, образуется бугристая опухоль, диаметр которой может быть равным диаметру просвета кишки или превышать его. Иногда наблюдается инфильтративный рост опухоли, характеризующийся коротким циркулярным сужением пораженной кишки с ее супрастеноточеским расширением и задержкой пассажа. При ангиографии выявляют звездчатую деформацию мелких артериальных сосудов, сужение ветвей верхней брыжеечной артерии и нерезко выраженное «пропитывание» опухоли контрастным веществом.

Рак тонкой кишки встречается чаще в начальном отделе тощей и конечных петлях подвздошной кишки. Опухоль в большинстве случаев растетв просвет кишки, реже — внутристеночно (инфильтративно).

В рентгеновском изображении опухоль имеет вид дефекта наполнения неправильной формы с неровными контурами. Вследствие циркулярной инфильтрации кишки равзиваются сужение ее просвета и непроходимость кишечника. Обнаруживается деформация рельефа слизистой в зоне опухоли, складки слизистой разрушаются, замещаясь бугристой опухолью. Контуры кишки изъедены, перистальтика на этом участке отсутствует. Опухоль может изъязвляться и давать метастазы в основном лимфогенным путем.

Туберкулез тонкой кишки встречается в виде изолированного поражения или как осложнение туберкулеза легких. Наиболее часто поражается илеоцекальная область (особенно терминальный отдел тонкой кишки вблизи илеоцекального клапана), часто сочетается с

215

туберкулезным мезентериальным лимфаденитом. Рентгенологически вначале на рельефе обнаруживают гипертрофированные лимфатические фолликулы, имеющие вид зернисто-нодулярных образований до 2–3 мм в диаметре и располагающиеся между складками. Позже могут определяться резидуальные контрастные пятна, свидетельствующие о наличии изъязвлений, придающих своеобразную мраморность рельефу тонкой кишки; в местах расположения язв нередко обнаруживают локальные спазмы. При обызвествлении туберкулезных бугорков в стенке кишки видны кальцификаты с четкими контурами.

При гиперпластической форме туберкулеза определяются дефекты наполнения в местах поражения тонкой кишки, в этих участках отмечаются сужения просвета кишки. Петля кишки, расположенная выше суженного участка, дилатирована, содержит газ, перистальтика ее вначале нередко усилена, а в далеко зашедших случаях ослаблена. При просвечивании в кишечных петлях, расположенных выше суженного участка кишки, обнаруживаются газигоризонтальные уровнижидкости.

Стенозирование кишки может наблюдаться и при рубцевании язв. Если язвы множественные, пораженные петли тонкой кишки неравномерно сужаются и приобретают четкообразный вид, болезненны при пальпации, ограничены в подвижности, часто спаяны между собой. Иногда обнаруживаются разрозненность, развернутость пораженных петель кишки, что связано с ригидностью кишечной стенки и сопутствующим мезентериальным лимфаденитом. Определяются болезненные пустоты между кишечными петлями (симптом лысины).

7.2.7. Толстая кишка

Рентгеновское исследование производится, в основном, методом ирригоскопии — заполнением кишки путем контрастной клизмы. При этом изучается проходимость отделов кишки, их размеры, соотношения, подвижность.

Введение контрастной взвеси в количестве 1,0–1,5 литра производят обычно с помощью

Рис. 65. Ирригоскопия. Толстая кишка при тугом (А) аппарата Боброва или других заполнении и после частичного опорожнения (Б)

устройств (рис. 65).

Под контролем просвечивания заполняют все отделы кишки, а после опорожнения изучают рельеф слизистой.

216

Изучение состояния кишки через 24 часа после перорального приема контрастного вещества дает меньше, в сравнении с ирритокопией, информации.

7.2.7.1. Аномалии толстой кишки и заболевания, развивающиеся на их основе

Гиршпрунга болезнь проявляется запорами и признаками хронической интоксикации.

Рентгенологически выявляют расширение и удлинение кишки, а также агаглионарную зону. От 44 до 70% случаев зона локализуется в ректосигмоидальном отделе, от 22 до 35% — прямой кишке, от 6 до 14% случаев — в нижнеампулярном отделе прямой кишки и редко —

востальных отделах толстой кишки.

Увзрослых аганглионарная зона проявляется сужением просвета кишки до 1–3 см у 43–50% больных либо отсутствием такового у остальных. В некоторых случаях возможно даже небольшое расширение просвета кишки, особенно прямой, в зоне поражения, до 6–9 см. Определяются и другие признаки: резкий воронкообразный переход от расширенных к нормальным или несколько суженным дистальным отделам толстой кишки, выпрямленность контуров дистальных отделов и отсутствие ампульности прямой кишки, грубая продольная складчатость с отсутствием гаустр в расширенных отделах. При пассаже бариевой взвеси отмечается задержка ее в переходной зоне.

Аганглиоз толстой кишки врожденный сегментарный — особая патоморфологическая форма болезни Гиршспрунга, при которой в толстой кишке имеется одна либо две аганглионарные зоны с нормальным участком кишки между ними. Кроме этого, характерная особенность — аганглиоз не распространяется на прямую кишку.

Рентгеновская картина зоны аганглиоза такая же, как и при болезни Гиршпрунга.

Мегаколон — значительное расширение части или всей ободочной кишки. Возникает как аномалия развития или в результате патологического процесса. Исходя из патогенеза заболевания, выделяют следующие типы расширения кишки: аганглионарный (болезнь Гиршпрунга), обструктивный, психогенный, эндокринный, токсический, нейрогенный, идиопатический.

Обструктивный тип расширения кишки обусловливается механическими препятствиями на пути эвакуации кишечного содержимого: длительное сужение просвета кишки либо стойкие перегибы ее из-за внутрипросветных образований или спаечных и рубцовых процес-

217

сов, послеоперационных деформаций анального канала и прямой кишки и других причин. Исследование толстой кишки методом контрастной клизмы при обструктивном типе расширения, как и при идиопатическом, редко позволяет судить о природе заболевания. Значение РИ при данном типе определяется главным образом возможностью оценить морфологические и функциональные изменения толстой кишки. Протяженность расширения последней бывает различной — от мегаректум до тотального. Степень расширения толстой кишки зависит от взаимодействия многих факторов: характера механического препятствия, длительности заболевания, индивидуальной способности к компенсации, эффективности предшествующего лечения. Психогенный мегаколон развивается вследствие «неправильных привычек», длительного подавления рефлекса на дефекацию из-за каких-либо неблагоприятных внешних условий или особенностей личности. Этот тип носит вторичный характер и обусловлен несвоевременностью опорожнения прямой кишки, постоянное перерастяжение которой ведет к формированию мегаректум. Причинами нейрогенного расширения кишки служат различные заболевания центральной нервной системы. Патологическое расширение толстой кишки у данной категории больных не отличается от психогенного. Расширение толстой кишки может наблюдаться при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности, микседеме, кретинизме и др. Рентгенологически дифференцировать последние типы практически невозможно.

Долихосигма — аномалия развития, при которой определяются удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка при нормальной ширине просвета и толщине стенок кишки. Удлиненная сигмовидная кишка, как правило, образует 2–3 и более добавочных петель. Выявляется симптом трехстволки. При этом рядом со «стволом», соответствущим нисходящему отделу толстой кишки, два «ствола» образует удлиненная сигмовидная ободочная кишка, делающая в селезеночном углу дополнительный изгиб. Вследствие этого селезеночный угол представляется заполненым петлями толстой кишки, растянутыми газом. Такое скопление газа является своеобразной «воздушной подушкой», приподнимающей левый купол диафрагмы и смещающей сердце в противоположную сторону. У детей удлинение сигмовидной кишки сопровождается ее расширением.

Дивертикулы толстой кишки бывают внутристеночные, гребневидные и мешотчатые. Размеры 0,2–3 см. Чаще всего дивертикулы,

218

особенно множественные, располагаются в сигмовидной кишке, но нередко их можно обнаружить на всем протяжении толстой кишки или только в правой ее половине.

РИ: выявляются характерные одиночные или множественные выпячивания кишечной стенки с плавными, четкими контурами, вызывающими деформацию гаустр. После опорожнения на фоне нормального рельефа слизистой отчетливо контурируются округлые скопления бариевой взвеси, отображающие выполненные дивертикулы. Особенно хорошо они видны при последующем раздувании воздухом опорожненной кишки, так как при этом дивертикул расширяется, а задержавшаяся в нем бариевая вавесь окаймляет его стенки хорошо очерченным ободком.

7.2.7.2. Воспалительные заболевания

Колит хронический встрчается довольно часто. Чаще локализуется в сигме и прямой кишке (проктосигмоидит).

При ирригоскопии определяется патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки, нарушение тонуса и эластичности стенки кишки, двигательные расстройства. Обычно обнаруживают множественные асимметричные сокращения, выраженную асимметрич-

ную гаустрацию, спастические сужения в раз-
личных участках толстой кишки, уменышение
размеров и спазм ампулы прямой кишки. В
части случаев из-за спастического сокращения
просвет кишки полностью закрывается (сим-
птоп шнура), что приводит к задержке бария и
болям в животе (рис. 66). Особенно характер-
ны изменения со стороны слизистой оболоч-
ки. Вследствие воспалительного отека рельеф
		Рис. 66. Ирригоскопия.
ее пестрый, складки расширенные, подушко-
	Спастическое сокращение нис-
образные, число их уменьшено. Направление	ходящей ободочной и сигмо-
складок изменено, нередко в дистальных от-	видной кишок

делах ободочной кишки обнаруживаются поперечные складки (полоски), не совпадающие с гаустрами.

Колит язвенный неспецифический — болезнь неясной этиоло-

гии, характеризующаяся развитием язв, кровоизлияний, псевдополипов, эрозий и других поражений кишечной стенки. Клинически проявляется главным образом болями в животе, поносом с тенезмами и кишечными кровотечениями.

219

Рентгеновская симптоматика в начальных стадиях болезни бедна и проявляется спазмами, ускоренным заполнением толстой кишки, позывами на дефекацию с последующим быстрым опорожнением, утолщением и извитостью складок слизистой оболочки, в ряде случаев нарушением правильности их хода. Характерны также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой, крапчатость на рельефе. На контурах кишки и складках появляется мелкая зубчатость, фестончатость. Кишка может быть диффузно расширенной или с отдельными циркулярными спастическими сокращениями.

В острых фазах болезни вследствие большого отека слизистой оболочки и мышечных сокращениях просвет кишки сужается, гаустры исчезают или становятся поверхностными, продольная складчатость не определяется.

При прогрессировании процесса и распространении его на мышечный слой ширина просвета кишки еще более уменьшается, в пораженных участках скапливаются жидкость и газ, гаустрация отсутствует, стенка кишки на протяжении всего исследования не изменяется. Характерно быстрое прохождение бариевой взвеси. Контуры кишки приобретают отчетливую зубчатость или бахромчатость, появляется двойной контур.

Иногда удается видеть лишь обрывки, отчетливые фрагменты складок слизистой оболочки (лоскутный рельеф), складки слизистой чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, — рубцами на месте бывших язв. В таких случаях внутренняя поверхность кишки имеет «ландкартообразный рельеф», который французские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или «мостовой короля».

Если изменения ведут к глубокой инфильтрации с последующим развитием индуративных процессов, картина имеет ряд особенностей: кишка значительо укорачивается, печеночный и селезеночный изгибы ее смещаются книзу и медиально, просвет кишки суживается, кишка превращается в узкую ригидную трубку с отсутствием гаустр; складки слизистой сглажены, рисунок рельефа бедный, местами может вовсе не прослеживаться, появляются продольные полосы.

Серьезным осложнением заболевания может быть острая дилатация толстой кишки, часто заканчивающаяся перфорацией. На обзорной рентгенограмме проявляется расширением просвета кишки до 15 см и более, истончением стенки, исчезновением гаустр, появ-

220