Галкин

гайки, значки и др.). Для выявления рентгеноконтрастных инородных тел применяется рентгеноскопия с последующими снимками в различных положениях больного. При исследовании без искусственного контрастирования основным прямым симптомом инородного тела является дополнительная тень, располагающаяся во фронтальной плоскости длинником вдоль пищевода.

При отрицательных данных бесконтрастного исследования для искусственного контрастирования инородного тела следует использовать бариевую взвесь или водоpacтвopимыe йoдcoдepжaщиe препараты. Больному за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой взвеси, которая, медленно проходя по пищеводу, обязательно оседает, обмазывает инopoдное тело и делает его видимым. Повторяющаяся кратковременная задержка контрастного вещества в виде «помарки» или «полоски» по ходу складок слизистой признак повреждения стенки инородным телом. Признаками инородного тела в пищеводе являются также задержка контрастной массы и полная непроходимость пищевода на уровне расположения инородного тела.

Если пищевод перфорирован, можно выявить остаточное пятно на рельефе слизистой оболочки, инородное тело зa пределами пищевода, воздух в средостении или в мягких тканях шеи, проникновение РKB в мягкие ткани шеи или средостения, наличие горизонтального уровня жидкости в мягких тканях шеи или средостения, расширение срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объема превертебральных мягких тканей и смещение пищевода и трахеи кпереди, а также припухлость мягких тканеи.

Oжоги пищевода возникают от местного воздействия теплового или химческого фактора.

При тяжелой форме отравления кислотами или щелочами в первые три дня ограничиваются производством обзорных снимков для выявления различных осложнений: пневмонии, плеврита, пневмоторакса. Исследовать пищевод и желудок можно по истечении 6–8 дней. В остром периоде в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в пищеводе может наблюдаться сглаженность или утолщение складок слизистой оболочки. Bcледcтвиe понижения тонуса cтенок пищевода просвет его бывает расширенным, может определиться ослабление перистальтических сокращений. Из-зa большого количества слизи рельеф слизистой выглядит зернистым. Ее изъявлeния обусловливают неровность и мелкую изъеденность контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие

191

слои стенки наступает сужение просвета чаще всего в дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем сужения отмечается равномерное его расширение. При paзвитии периэзофагита стенки суженного участка выглядят ригидными. В завиcимocти от числа пораженных участков, их протяженности и развивающихся рубцовых изменений пищевод может в разных отделах иметь вид yзкого шнура, песочных часов, четок и др. В расширенном участке (над сужением) бариевая взвесь обычно длительно задерживается, и выявляется картина эзофагита.

7.2.3. Рентгеновская картина пищевода при некоторых заболеваниях

Ахалазия пищевода характеризуется нарушением сократительной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия.

Выделяют 4 стадии заболевания: 1 стадия — при прохождении контрастного вещества по пищеводу отмечается кратковременный спазм кардии, моторика пищевода несколько усилена с возникновением сегментарных сокращений, но выраженной задержки бария в нем не отмечается. Время прохождения контрольной массы по пищеводу от 15–20 с до 1–1,5 мин. Дистальный отдел пищевода сужен, имеет гладкие контуры, просвет не расширен, поперечник его равен 2–2,5 см. Газовый пузырь желудка небольшой.

При 2 стадии обнаруживается более стойкий, стабильный спазм кардии, эвакуация бариевой взвеси из пищевода замедлена. Характерные рентгеновские признаки: расширение грудного отдела пищевода от 2,5 до 4 см, конусообразное сужение его терминального отдела с гладкими контурами, нарушение эвакуации контрастного вещества в желудок и изменение перистальтики. Это проявляется выраженными сегментарными некоординированными сокращениями преимущественно в средней и нижней трети пищевода.

Вместе с тем, наряду с сегментарными сокращениями, выявляются и истинные перистальтические волны. Длительность задержки бария в пищеводе от 1–5 до 20 мин.

В 3 стадии отмечается значительное (4–9 см) довольно равномерное расширение грудного отдела пищевода, отмечают также некоторое его удлинение и искривление. Степень и протяженность сужения терминального отдела более выраженные, чем во 2 ст. Характерен постепенный переход расширенной нижней трети пищевода в суженный терминальный отдел с гладкими контурами — конусообразное суже-

192

ние терминального отдела. У большинства больных моторика пищевода усилена, глубина сегментарных сокращений по сравнению со 2 стадией уменьшается, становится поверхностной. Длительность задержки в пищеводе — 5–20 мин и более.

При 4 стадии прохождение пищи через желудочно-кишечный переход резко затруднено, что приводит к значительному расширению, удлиннению и искривлению пищевода. Сегментарные сокращения отсутствуют, пищевод выглядит широким атоничным мешком с конусовидным сужением в концевом отделе. Натощак в пищеводе обнаруживаются большое количество жидкого содержимого и пищевых масс. Длительность задержки содержимого пищевода 10–30 мин и более.

Прохождение первого глотка бариевой взвеси при этом заболевании нередко свободное, а потом задерживается. Ширина струи бария при эвакуации обычно узкая. Выявить рельеф слизистой абдоминального отдела пищевода, как правило, не удается. Эвакуация бариевой взвеси не зависит от высоты ее столба в пищеводе, т.е. от повышенного гидростатического давления.

Халазия кардии — стойкое расширение кардиального отверстия, обусловленное разными причинами и приводящее к желудочнопищеводному рефлюксу.

Чаще всего наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, встречается также после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением замыкающего аппарата кардии, при склеродермии и других заболеваниях. Функциональная недостаточность кардии развивается при повышении внутрижелудочного давления, гипертонусе желудка, значительном повышении внутрибрюшного давления.

Недостаточность функции пищеводно-желудочного перехода характеризуется его зиянием, плохим смыканием стенок, в результате чего в горизонтальном положении больного выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс — забрасывание в пищевод желудочного содержимого. При этом грудной отдел пищевода расширяется. Во время рентгеновского исследования применяют различные специальные диагностические приемы: натуживание, покашливание, давление тубосом в проекции желудка и другие, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

Частый желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к различным осложнениям, в первую очередь к развитию рефлюкс-эзофагита, периэзофагита, пептических язв, рубцовых сужений.

Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. Различают

193

острыйихронический. Наиболеечастовстречаетсяхроническийэзофагит. При рентгеновском исследовании наблюдаются изменение рельефа слизистой оболочки, неровные контуры пораженного отдела, замедленное прохождение РКВ, ослабление перистальтики, пептический (или язвеный) эзофагит проявляется желудочно-пищеводным рефлюксом, отечностью, наличием эрозий, язв, грубых складок слизистой, неровностью контуров, деформацией, укорочением пищевода, спазмом его дистального отдела. При периэзофагите наблюдается укорочение пищевода, вследствие чего часть желудка через пищевод-

ное отверстие втягивается в заднее средостение.

Язва пищевода — дефект слизистой оболочки пищевода и подлежащих тканей. Чаще встречается одиночная язва, реже — множественные. В развитии язв пищевода важную роль играет забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Прямыми рентгеновскими признаками являются ниша, чаще в супракардиальном отделе пищевода, воспалительный вал вокруг нее и радиарная конвергенция складок. Размер язвенной ниши чаще варьирует от 0,2 до 0,8 см (более крупные встречаются редко). К функциональным симптомам относятся спазм пищевода у кардии, циркулярное сужение на уровне расположения язвы, спастическое втяжение противоположной стенки пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода. Проявляется довольно характерными симптомами. Признаки заболевания зависят от степени расширения вен.

При 1 стадии определяют неравномерное расширение просвета пищевода и замедление прохождения бариевой взвеси, особенно в дистальных сегментах из-за снижения тонуса стенок. Рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные. Иногда выявляется недостаточность кардии в виде желудочно-пищеводных рефлюксов. Вторая стадия характеризуется появлением на рельефе или контуре пищевода единичных или групповых дефектов наполнения, расположенных, главным образом, вдоль его оси. Форма дефектов округлая, овальная или извитая. В процессе исследования картина постоянно изменяется. Наряду с признаками, подобными псевдополипозу, при растяжении слизистой оболочки во время прохождения бариевой взвеси рельеф ее может полностью исчезнуть. При 3 стадии варикоза складки слизистой оболочки расширены постоянно, отчетливо выявляются крупные узлы, гроздевидные и по-

194

Рис. 50. Дефект наполнения с изъеденными контурами при экзофитно растущем раке пищевода

липовидные их конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода. Эти изменения обнаруживаются в средней и нижней трети пищевода, контуры стенок которого становятся фестончатыми с полулунными краевыми дефектами, просвет его сужается. В отличие от опухоли никогда не наблюдается полной закупорки пищевода.

Рак пищевода бывает экзофитным и эндофитным. Эта опухоль, обладая злокачественным ростом, прорастает соседние ткани и органы, быстро суживает пищевод, распадается, дает метастазы, приводит к высокой интоксикаци и прогрессирующему истощению больного.

Рентгеновское исследование — ведущий метод в уточнении локализации опухоли, макроскопической формы роста, протяженности поражения и характера распада.

Экзофитная форма рака (рис. 50) проявляется разрушением слизистой оболочки на месте расположения опухоли (злокачственным рельефом или обрывом отдельных складок), дефектом наполнения с неровными полициклическими контурами, с

изъявлением или без такового. Отличают патологичскую тень на фоне заднего средостения соответственно расположению дефекта наполнения, ригидность стенки пищевода (аперистальтическая зона, неподатливость стенки) в области расположения опухоли, супрастенотическое расширение расположенных выше отделов при выраженном сужении просвета пищеводавыдающейся опухолью.

При высокой локализации опухоли может быть нарушенк акт глотания. При этом бариевая взесь забрасывается в дыхательные пути, наблюдаются асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных синусов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений.

Низко расположенные экзофитно растущие раковые опухоли обычно вызывают нарушение функции пищеводно-желудочного перехода из-за механического препятствия, развивающегося вследствие сопутствующего эзофагита, который вызывает спазм. Иногда экзофитно растущие опухоли, расположенные вблизи кардии, образуют клапанный механизм и резко увеличивают газовый пузырь желудка, что является косвенным признаком ракового поражения.

Эндофитно растущие опухоли пищевода вызывают ригидность,

195

Рис. 51. Циркулярный дефект наполнения с изъеденными контурами при раке пищевода

отсутствие перистальтики, более или менее выраженное сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, зависящее от степени выраженности и длительности существования сужения просвета пищевода. Определяются также истончение или сглаженность складок слизистой оболочки, утолщение стенки пищевода на ограниченном участке соответственно распопожению опухоли, мелкая зазубренность (изъеденность) контуров пораженного участка, выявляемая на рентгенограммах при расположении опухоли вблизи кардии, наблюдается непроходимость или зияние последней.

Если опухоль изъязвлена (рис. 51), контрастная масса задерживается в язвенном кратере в виде депо бария неправильной формы с нечеткими очертаниями. Величина и форма язвенного кратера варьируют в зависимости от размеров и глубины изъязвления, а также от степени заполнения пищевода и проекции исследования. Вокруг изъязвления определяется более или менее выраженный опухолевый вал.

КТ позволяет получить дополнительную информацию. Наибольшее применение она получила для оценки распространенности рака. При оценке местной распространенности следует обращать внимание на следующее: 1) ширину прилегания опухоли к грудной аорте; 2) наличие разделительных жировых прослоек между опухолью и

прилежащими структурами; 3) состояние медиастинальных листков плевры, толщину ножек диафрагмы, размеры и количество лимфатических узлов; 4) состояние паренхиматозных органов брюшной полости — величину, структуру, плотность и др. Специально для КТ разработана и классификация рака пищевода, в которой предусмотрено 4 стадии процесса: 1 — опухоль находится внутри просвета и не выходит за пределы мышечного слоя; 2 — опухоль вызывает локальное утолщение стенки; 3 — опухоль распространяется на регионарные структуры средостения с увеличением лимфатических узлов; 4 — имеются отдаленные метастазы.

196

7.2.4. Желудок

Лучевое исследование, обнаруживая патологический процесс, определяет его расположение, размеры, распространенность по органу и в соседние органы и ткани. Для описания патологии в желудке нужно обозначать его отделы в рентгенологическом представлении, т.е. выдерживать рентгенологическую номенклатуру отделов желудка, основанную на анатомической номенклатуре (рис. 52).

Рис. 52. Форма и положение желудка, заполненного бариевой взвесью в прямой проекции при нормальном тонусе (А), гипертонусе (Б), положении больного на левом боку на латероскопе (В) и желудок в боковой проекции (Г)

В практике врачей лучевых диагностов обычно пользуются следующими терминами

Кардиальный отдел — место впадения пищевода в желудок. Свод желудка — поддиафрагмальная часть желудка, содержащая

при вертикальном положении пациента газовый пузырь.

Тело желудка — вертикальная часть органа. Обычно делится на верхнюю, среднюю и нижнюю трети.

Антральный отдел — нижняя горизонтальная часть желудка (анатомы обознаяают этот отдел как antrum piloricom).

Синус — нижняя часть желудка у большой кривизны между телом и антральным отделом.

Препилорическийотдел— небольшойучастокжелудкаупривратника; Угол желудка — перегиб малой кривизны между телом и ан-

тральным отделом.

7.2.4.1. Изменения в желудке, связанные с пороками развития

Атрезия желудка может наблюдаться в области привратника, что связано с наличием в нем чаще перепончатой мембраны.

Рентгенологически выявляются больших размеров желудок и полное отсутствие воздуха в петлях кишечника.

197

Пилоростеноз врожденный обусловлен аномалией развития желудка в виде гипертрофии, гиперплазии и нарушения иннервации мышц привратника. Выражается нарушением проходимости его отверстия в первые 12–14 дней жизни ребенка. Клинически проявляется «фонтанной» рвотой после кормления ребенка.

До введения контрастного вещества в желудке натощак определяется жидкое содержимое, а количество газа в петлях кишечника уменьшено или вовсе отсутствует. При контрастировании желудка отмечаются его увеличение, сужение и удлинение пилорического канала, длительное закрытие привратника (иногда от 2 до 5 ч), переход контрастной массы небольшими порциями в петли тонкой кишки. Перистальтика желудка усиленная, глубокая или сегментирующая. Желудок принимает форму песочныхчасовсобразованием двухвалов, изменяется иегоположение.

Эвакуаторная способность желудка резко замедлена, часть бария выявляется в нем спустя 24–72 ч после приема.

Прямыми рентгеновскими приемами пилоростеноза являются сужение и удлинение пилорического канала. В процессе исследования картина меняется: начальная часть привратника может выглядеть как клюв (когда в результате гипертрофии и спазма просвет привратника закрывается и дальнейшее контрастирование прекращается), антральный отдел — в виде клина. Иногда образуется клюв либо клин с вдавлениями в антральном отделе за счет гипертрофированной мускулатуры. О сужении и удлинении пилорического канала говорит симптом «усика» или «жгутика», образующийся, когда контрастное вещество доходит до луковицы двенадцатиперстной кишки, но не контрастирует ее, т. е. имеется частичное заполнение стенозированного участка, дающее большой разрыв между «клювом» и луковицей ДПК.

УЗИ позволяет видеть пилорический канал в продольном и поперечном срезах, определять характер перистальтики желудка, наблюдать продвижение содержимого через канал привратника, который не раскрывается при прохождении перистальтической волны. Длина канала в среднем 21,1 мм (от 18 до 25 мм), наружный диаметр привратника от 11 до 16 мм. Циркулярная мышца представлена на продольном разрезе двумя параллельными гипоэхогенными полосами, между которыми — полоска слизистой. На поперечном срезе циркулярная мышца визуализируется в виде гипоэхогенного кольца вокруг эхогенного кружка слизистой. Толщина мышцы в среднем 4,8 мм (3,5–6 мм).

Выпадение слизистой оболочки желудка — внедрение части врожденно гипертрофированной слизистой оболочки желудка в про-

198

свет привратника, ДПК или пищевода, что может привести к высокой непроходимости.

У основания луковицы определяют дефект наполнения с фестончатыми полигональными контурами, чаще ассиметричного характера. В расширенном привратнике видны 2–3 складки, которые в момент перистальтики сжимаются и сходятся у основания луковицы. Вследствие этого здесь появляется пятно бария, напоминающее картину ниши на рельефе и исчезающее при расслаблении желудка. При асимметричном выпадении складок наблюдается асимметричная деформация луковицы, при симметричном вокруг привратника образуется картина «розы» или «морской звезды».

Если слизистая желудка выпала в пищевод, появляется грибовидный дефект наполнения в дистальном конце пищевода, лучше выявляемый при горизонтальном положении тела больного.

Дивертикул желудка — своеобразное ограниченное выпячивание, чаще по малой кривизне в кардиальном отделе.

Дивертикул имеет округлую или овальную форму с гладкими, четкими контурами. Характерны складки слизистой оболочки в шейке, иногда и в самом дивертикуле. Величина дивертикула чаще 1–3 см. Стенки эластичные, сохраняют способность к сокращению, вследствие чего размеры его во время исследования могут изменяться.

7.2.4.2. Изменения в желудке, связанные с функциональными нарушениями

Атония желудка — острое расширение желудка, возникающее чаще всего после операций на брюшной полости, реже после приема больших количеств пищи, травмы и др.

РИ: обнаруживают огромных размеров неопорожняющийся желудок; контрастная масса образует горизонтальный уровень и скапливается в его синусе, провисающем в малый таз. Перистальтика отсутствует, эвакуация бария не определяется.

Аэрогфагия — заглатывание избыточного количества воздуха с последующем его отрыгиванием. Наблюдается при неправильном приеме пищи (например, при быстрой еде), некоторых заболеваниях пищеварительного аппарата, неврозах.

Диагностируется по резко увеличенному газовому пузырю, высокому стоянию левого купола диафрагмы. Возможен функциональный каскад желудка.

7.2.4.3. Изменения в желудке при некоторых заболеваниях

199

Гастрит хронический — широко распространенное заболевание. Различают поверхностный и атрофический хронический гастрит. Поверхностный гастрит может быть очаговым и диффузным. Этот гастрит обратимый. Чтобы развился атрофический гастрит, требуется 15–20 лет.

По механизму развития хронические атрофические гастриты делят на типы А, В и АВ.

Гастрит типа А — аутоиммунный, для него характерно раннее начало атрофических процессов и поражение главным образом фундального отдела желудка.

Гастрит типа В — бактериальный, наиболее распространенный (около 80% всех случаев). Поражает вначале преимущественно антральный отдел желудка, а затем распространяется по малой кривизне в кардиальном направлении.

Гастрит типа АВ — это смешанная форма хронического гастрита, которомуприсущипризнакикакаутоиммуного, такибактериальногогастрита.

К рентгенофункциональным признакам хронического гастрита относятся гиперсекреция, изменение тонуса; стойкая деформация привратниковой части желудка, нарушение перистальтики и др. В диагностике такого гастрита решающее значение имеет изучение микрорельефа слизистой.

Так, при поверхностном гастрите наблюдается нежный равномерный рисунок ареол неправильно-округлой или полигональной формы, имеющих в поперечнике в среднем 2–5 мм, отграниченных друг от друга очень тонкими бороздками бария. Если поражаются железы, то имеет место равномерный тернистый рисунок, обусловленный большой высотой округлых или овальных по форме ареол размерами от 3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частокола.

При атрофическом гастрите отмечают грубый неравномерный рисунок желудочных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол более 5 мм), сходный в ряде случаев с картиной полиповидных образований. Типична мелкая рубчатость большой кривизны выходного отдела желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных ареол.

Если воспалительный процесс локализуется в дистальной трети желудка (антральный отдел), то эта часть органа деформируется, изменяется рельеф ее слизистой, нарушается перистальтика. Поздняя стадия этого гастрита характеризуется секреторной недостаточностью, исчезновением и уплотнением привратника, склерозированием подслизистой оболочки и развитием ригидного антрального гастрита.

200