Галкин

Вкостях свода черепа чаще всего бывают трещины, реже вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы.

Вдетском возрасте нередко встречаются переломы, линия которых проходит через эпифизарную или апофизарную ростковые зоны, так называемые эпифизеолизы или апофизеолизы. При этом отмечается смещение ядра окостенения эпифиза или апофиза. Если линия перелома проходит не только через хрящ, но и через кость, возникает остеоэпифизеолиз, когда смещаются отломки не только эпифиза, но и части метафиза кости. Это грозит в дальнейшем нарушениями роста поврежденной кости.

У людей пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза переломы возникают при сравнительно небольшой травме. В основном, это переломы шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и др. Из-за хрупкости костей переломы, как правило, оскольчатые, края отломков заостренные, что способствует ранению сосудов и развитию кровотечений в зоне перелома.

Вывих — несоответствие расположения суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина запустевает, головка кости оказывается в стороне от нее. Если обнаруживается только частичное несоответствие положения головки и суставной впадины, говорят о подвывихе. Часто встречаются вывихи в плечевом, локтевом и других суставах. Нередко наблюдаются сочетанные повреждения костей — переломы и вывихи (перелом локтевого отростка локтевой кости и вывих в локтевом суставе, перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости, перелом дна вертлужной впадины и вывих головки бедренной кости и т.д.).

Иногда встречаются разрывы хрящевых сочленений (синхондрозов). Чаще всего отмечают разрыв ключично-акромиального сочленения, реже симфиза, очень редко — других синхондрозов. Рентгенодиагностика основана на определении расхождения сочленяющихся костей в сравнении с противоположной стороной или на расхождении костей на месте сочленения.

4.2.1. Характеристика переломов при изучении рентгенограмм

Линия перелома. Может располагаться поперек оси кости, проходить косо, по спирали, вдоль кости. При образовании осколков отмечают «сложную» линию перелома, условно сравнивая ее с буквами: Н-образный, М-образный, Х-образный и другие переломы. В резуль-

31

тате перелома образуются отломки, т.е. дистальный и проксимальный фрагмент кости, отделяющиеся друг от друга линией перелома.

Локализация перелома. Если перелом определяется в диафизе кости, следует указать, в какой трети диафиза он локализуется (дистальная, средняя, проксимальная треть). Если он локализуется в метафизе или эпифизе, указывают его расположение по отношению к ближайшим анатомическим образованиям в кости. Например, «линия перелома в двух сантиметрах от эпифизарной ростковой зоны», «в одном сантиметре проксимальнее суставной поверхности такого-то сустава», «проходит через верхушки надмыщелков», «выходит на суставную поверхность такого-то сустава» и т.п. Это дает возможность сразу указать особенности перелома данной кости. Здесь же указывается отношение линии перелома к суставу (внутри или внесуставно). Критерием для этого служит распространение линии перелома на суставную поверхность кости или захождение ее за место прикрепления капсулы сустава. Последнее особенно важно при переломах вблизи крупных суставов, где капсула прикрепляется ближе к метафизу, на некотором расстоянии от суставной поверхности, например, при переломах шейки бедренной кости. Это играетбольшуюрольвопределении тактики лечения перелома.

Необходимо в каждом случае отмечать: полный или неполный перелом.

Указывается, имеются ли осколки, т.е. фрагменты кости, отделенные от отломков. В случаях, когда имеется до трех осколков, описываются размеры, форма и положение каж-

	дого из них, если больше трех — обычно
	указывают, что осколков «несколько» или
	«много», описание проводится в общем,
	например, «от 1 до 3 см в длину и от 0,5 до
	2 см в ширину». Особенно важно отметить
	положение осколков, т.к. они могут нахо-
	диться вблизи сосудистых пучков, нервов и
	т.д. Указание на их локализацию может
	явиться решающим для определения ле-
	чебной тактики.
Рис. 6. Рентгенограмма области	Смещение отломков может быть не-
правого лучезапястного сустава. Пере-	скольких видов:
лом лучевой кости в так называемом	• поперечное смещение — смещение от-
«типичном» месте
	ломков поперек продольной оси кости; мо-

32

жет быть разной степени; измеряется в частях поперечника кости: «на 1/3 поперечника», «на 1/2 поперечника», «полное смещение» (рис. 6);

•продольное смещение (различают его разновидности: расхождение, захождение, вколачивание отломков, компрессию губчатых костей).

Расхождение (диастаз) отломков возникает при отрывных переломах отростков, а также при интерпозиции мягких тканей между отломками.

Захождение отломков друг за друга возникает в результате тяги мышц при полном поперечном смещении.

Количественно продольное смещение измеряется в сантиметрах. Вколачивание отломков возникает при направлении вектора силы травмирующей нагрузки вдоль оси кости, например, при переломе лучевой кости в области проксимального метафиза (так называемый, перелом лучевой кости в «типичном» месте). При этом конец дистального отломка вклинивается, вдавливается в конец проксимально-

го отломка и фиксируется в нем.

Компрессия характерна для переломов тел позвонков в результате избыточной нагрузки. Чаще всего бывает клиновидной с вершиной клина, обращенной кпереди. Структура тела компремированного позвонка при этом как бы уплотняется за счет сближения костных балок.

Смещение при переломах плоских костей, в частности, свода черепа, разбирается отдельно. Различают трещины (полные и одной из пластинок), вдавленные, террасовидные, дырчатые, оскольчатые переломы. В целом, эти разновидности переломов можно трактовать, как варианты поперечногосмещения отломков, относящиесякплоской кости.

Смещение под углом измеряется в градусах между продольной осью кости (продольная ось проксимального отломка) и продольной осью дистального отломка.

Ротационное смещение возникает при переломах диафизов длинных костей, либо в результате непосредственного воздействия силы («вращательная» нагрузка), либо в результате силы тяжести дистального отдела конечности, как это бывает при переломах диафиза бедренной кости.

4.2.2. Признаки заживления переломов

Как известно, при травме возникает гематома между отломками. Здесь выпадает фибрин, гематома организуется с размножением мезенхимальных клеток и не отличается по своему строению от обычной грануляционной ткани. При этом концевые отделы отломков кости окружаются грануляциями, а в их гаверсовы каналы врастают сосуды. Через 3–4

33

дня начинается образование костной ткани. Именно появление костной ткани является рентгенологическим признаком костной мозоли, раньше отмечать ее развитие не удается. Исходя из этого, различают сроки появления первых рентгенологических признаков консолидации перелома. Дляразноговозрастаидляразныхотделовкостиэтисрокиразличаются:

•7–10 дней — первичная мозоль;

•10–20 дней — остеоидная мозоль;

•20–30 дней — первые островки обызвествления в костной мозоли при переломах в зоне метафизов. Нужно отметить, что костная мозоль здесь возникает преимущественно за счет эндостально расположенных хрящевых клеток, так как надкостница здесь тонкая, обладающая меньшейспособностьютрансформироватьсявкостнуюткань, чемвдиафизах.

	Для молодого возраста (подростки) более
	характерно появление первых рентгенологиче-
	ских признаков костной мозоли сразу после 20-
	го дня, для взрослых, как правило, в метафизах
	костная мозоль отмечается к 28–30-му дню.
	При диафизарных переломах (рис. 7.) костная
	мозоль развивается преимущественно за счет
	трансформации надкостницы в кость. Первые
	признаки ее отмечаются через 45–50 дней после
	перелома (С.А. Рейнберг и др.).
	При переломах тел позвонков костная мо-
	золь, как таковая, не развивается, так как тела
	позвонков лишены надкостницы. Роль костной
Рис. 7. Рентгенограмма	мозоли выполняет в данном случае обызвеств-
нижних 2/3 бедренной кости	ление передней продольной связки.
области коленного сустава и
черезтримесяца послеосколь-	После переломов дужек и отростков позвон-
чатого перелома со смещением	ков признаки костной мозоли отмечаются поз-
под углом. Частично сформи-	же, 2–2,5 месяца спустя. В некоторых случаях
ровалась костная мозоль
	костная мозоль развивается в виде массивных

костных наплывов, на фоне которых трудно различить структурные элементы позвонков.

Сроки заживления переломов зависят от нескольких факторов, в частности, является ли повреждение открытым, осложненным или закрытым, неосложненным, правильно ли сопоставлены концы отломков, достигнута ли устойчивая их фиксация. Немаловажное значение имеет своевременное восстановление кровоснабжения в зоне перелома.

34

При радиационных поражениях и интоксикациях, например, солями тяжелыхметаллов, отмечаетсязадержкарепаративныхпроцессоввкостях.

4.3.ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

ВРАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ СКЕЛЕТА

Плечевой пояс и верхняя конечность. Ключица. На заднем снимке хорошо видны тело ключицы, ее акромиальный конец и клю- чично-акромиальное сочленение. Грудинный конец виден хуже из-за наложения тени средостения и позвоночника. Поэтому, при подозрении на повреждение в зоне медиального конца ключицы нужно делать снимок в специальной укладке для грудинно-ключичного сочленения.

Переломы ключицы встречаются довольно часто при прямом травмирующем воздействии (обычно при падении на плечо), иногда бывают у новорожденных при родовой травме.

Различают переломы акромиального конца ключицы, средней трети, грудинного конца. Основой точной локализации перелома, определения смещения отломков, наличия и локализации осколков является стандартная рентгенограмма, предпочтительнее в вертикальном положении больного.

У молодых людей в возрасте 18–20 лет может наблюдаться ядро окостенения в грудинном конце ключицы, что может быть принято за отделившийся при травме фрагмент кости. Это заставляет при подозрении на перелом в этой зоне делать для сравнения снимок другой ключицы.

При затруднениях в определении деталей смещения обломков дополнительно к снимку в прямой проекции рекомендуется делать снимок косым ходом луча.

Вывихи ключицы могут происходить как в ключичноакромиальном, так и в ключично-грудинном сочленениях. Определяются на обычных стандартных снимках или при наклонном ходе луча.

Учитывая, что в том и другом случае происходит разрыв связочного аппарата сочленений, нужно особо отмечать наличие или отсутствие костных фрагментов. Это может определять лечебную тактику.

Лопатка. Для диагностики повреждений лопатки выполняют снимки в прямой и, при необходимости, в специальной боковой укладках. Предпочтительнее делать эти снимки в положении больного стоя.

На снимках видны тело лопатки, ее углы, шейка, суставная поверхность, основание лопаточной ости, клювовидный и акромиальный отростки.

35

И. Л. Тагер

Крупнейший специалист в области рентгенодиагностики заболеваний костно-суставной системы

Рис. 8. Рентгенограмма области левого плечевого сустава в норме и при вывихе плечевой кости

Переломы лопатки встречаются сравнительно редко. Среди них чаще наблюдают переломы тела лопатки ниже ее ости, встречаются переломы шейки лопатки, углов и отростков.

В молодом возрасте (12–19 лет) переломы отростков и нижнего угла лопатки необходимо дифференцировать с несросшимися ядрами окостенения. Ядра окостенения, в отличие от отломков, имеют гладкие контуры. Щель между ними и телом кости более широкая, форма их более округлая, чем у отделенных вследствие травмы фрагментов.

Плечевая кость. Снимки плечевой кости взрослым обычно делают с захватом плечевого или локтевого сустава, т.е. по отдельности проксимальной или дистальной ее части (рис. 8).

Снимки области плечевого сустава обычно выполняют в прямой задней проекции, при необходимости — в боковой(с поворотом плеча кнутри) и аксиальной (т.е. при отведенной руке и направлении луча сверху вниз) проекциях. По снимкам можно изучить структуры проксимальной части плечевой кости: ее головку, анатомическую и хирургическую

шейки, бугорки, суставную поверхность головки, ее соотношение со структурами лопатки.

Переломы головки плечевой кости встречаются редко, обычно в старческом возрасте, когда они могут быть оскольчатыми.

Для обнаружения перелома головки плечевой кости снимка в прямой проекции обычно недостаточно, лучше они выявляются в боковой или аксиальной проекциях.

Чаще всего в этой области встречаются переломы хирургической шейки плечевой кости, обычно сопровождающиеся вколачиванием обломков и более или менее выраженным угловым смещением.

В детском и юношеском возрасте нередко наблюдают чрезбугорковые перело-

36

мы, у детей подбугорковые эпифизеолизы. Вывихи плечевой кости наблюдают чаще всех других вывихов, обычно вследствие падения на приподнятую ротированную вперед руку. Головка плечевой кости при этом смещается вперед, назад или вниз. Соответственно различают передний, задний и подмышечный вывихи.

На рентгенограммах определяют смещение головки. Однако, необходимо помнить, что одновременно с вывихом могут возникать переломы краев суставной впадины лопатки в виде отделившихся костных фрагментов, иногда и переломы хирургической шейки или большого бугорка плечевой кости, который может быть значительно смещен тягой мышц.

Переломы диафиза плечевой кости. Ход линии перелома при переломах диафиза может быть самым разнообразным: поперечным, косым, спиральным. Могут образовываться осколки. Смещение отломков определяетсятягоймышц, вбольшинствеслучаевотломкисмещеныподуглом.

Повреждения дистального отдела плечевой кости весьма разнообразны. Различают, прежде всего, внутри- и внесуставные переломы. Это определяет тактику лечения, а также анатомические и функциональные исходы переломов, поэтому на это нужно обращать особое внимание. Встречаются переломы надмыщелковые, чрезмыщелковые, обрывы надмыщелков, переломы мыщелка. Иногда линия перелома идет косо сверху вниз, пересекая метаэпифиз в самых разнообразных направлениях.

Смещение при таких переломах определяется механизмом травмы

итягой мышц.

Вдетском и юношеском возрасте иногда трудно отличить ростковые зоны от линии перелома. Поэтому в сомнительных случаях обязательно нужно делать снимки другого сустава.

Переломы костей предплечья также могут происходить в проксимальном и дистальном отделах.

Впроксимальном отделе встречаются внутрисуставные переломы локтевого отростка и венечного отростка локтевой кости, шейки лучевой кости.

Перелом локтевого отростка наступает либо в результате прямой травмы припадении, либоприпереразгибании рукивлоктевом суставе и можетсопровождаться вывихомлоктевой илиобеихкостейпредплечья.

Линия перелома проходит через середину или у основания отростка. При этом повреждается суставной хрящ, отломок локтевого отростка обычно смещается проксимально тягой трехглавой мышцы.

37

Переломы головки лучевой кости бывают внутрисуставными, шейки — внесуставными.

Вдиафизах костей предплечья линия перелома может проходить в разных направлениях. Смещение отломков чаще всего бывает под углом, при полных переломах обеих костей иногда наблюдается ротация отломков. Перелом диафиза локтевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой и, наоборот, перелом диафиза лучевой — вывихом головки лучевой кости. Поэтому при переломе диафиза той или другой кости необходимо захватитьнаснимках обаприлежащих сустава.

Особенно часто наблюдаются переломы дистального метафиза лучевой кости (так называемый перелом лучевой кости в типичном месте, см. рис. 6.) обычно в результате падения на ладонь вытянутой руки. В результате этого чаще возникает поперечная линия перелома, дистальный отломок смещается в тыльную сторону и вколачивается в проксимальный, образуя «штыковидную» деформацию. Нередко дистальный отломок фрагментируется дополнительными трещинами, зачастую проникающими в полость лучезапястного сустава. Одновременно с переломом лучевой наблюдаются внутрисуставные переломы шиловидного отростка локтевой кости.

Вдетском и юношеском возрасте наблюдаются эпифизеолизы, при которых линия перелома обычно проходит не через хрящ, а через прилежащую зону костной структуры.

Для выявления переломов костей запястья типичной прямой и боковой проекций недостаточно. Обычно при подозрении на такой перелом делают снимки в косых проекциях, устанавливая кисть под углом 45–50 градусов в ту и другую сторону.

Рентгенодиагностика повреждений пястных костей и фаланг обычно затруднений не вызывает. Однако, некоторые авторы (Г.А. Зедгенидзе, П.Л. Жарков и др., 1984 г.) указывают, что иногда для выявления трещин в основаниях пястных костей приходится делать томограммы.

Вывихи в области лучезапястного сустава встречаются реже, чем плечевого и локтевого. Описаны нарушения соотношений проксимального ряда костей запястья и лучевой кости, второго ряда костей запястья к первому и первого ряда пястных костей к костям запястья. Такие вывихи, как правило, сопровождаются переломами сочленяющихся костей.

Иногда наблюдают вывих полулунной кости в ладонную сторону вместе с переломом ладьевидной кости.

38

Таз и нижняя конечность. Переломы костей таза возникают как результат тяжелой травмы. Для их выявления нужно делать рентгенограммы таза целиком, не ограничиваясь отдельными участками.

Различают переломы без нарушения целостности тазового кольца: переломы подвздошных костей (отрывные переломы в местах прикрепления мышц), верхней и нижней ветвей лонной кости, седалищных бугров и т.д., а также переломы с нарушением тазового кольца. Последние могут сопровождаться разрывами крестцово-подвздошных и лонных сочленений. При сдавлении может разрушаться вертлужная впадина, при этом происходит так называемый центральный вывих бедра, т.е. протрузия головки бедренной кости в полость таза через разрушенное дно впадины.

Переломы и вывихи копчика распознаются на рентгенограммах далеко не всегда. Необходимо делать прицельные снимки в боковой проекции, на которых иногда удается отметить деформацию и смещение копчика по отношению к крестцу почти под прямым углом.

Особенное значение имеют переломы шейки бедренной кости, чаще наблюдающиеся у лиц пожилого возраста. Диагностируя такие переломы, необходимо помнить, что в этом возрасте артерия круглой связки уже запустевает, и питание головки бедренной кости осуществляется по гаверсовым каналам из питающих сосудов. Поэтому внутрисуставные переломы шейки бедренной кости превращают головку по сути в инородное тело, лишенное кровоснабжения, что приводит иногда к ее некрозу.

Различают внутрисуставные (субкапитальный, трансцервикальный, надвертельный) и внесуставные переломы кости в этой зоне (межвертельный и подвертельный). Внесуставные переломы могут сопровождаться переломами малого вертела и его основания.

При переломах непосредственно шейки бедренной кости дистальный отломок вследствие тяги мышц обычно смещается кверху, при подвертельных и межвертельных довольно часто наблюдается угловое смещение и вколачивание отломков.

Травматические вывихи бедра выявляются на рентгенограммах достаточно четко. Признаками их являются «пустая» вертлужная впадина и смещение головки бедренной кости в ту или иную сторону (назад и вверх, назад и вниз и т.д.). Важным является выявление на рентгенограммах нередко сопровождающих вывих краевых переломов вертлужной впадины с возможным внедрением отделившихся

39

фрагментов во впадину. Это осложняет лечение, так как препятствует вправлению головки на свое место.

Переломы диафиза бедренной кости могут наступать в результате прямого или косвенного воздействия силы (скручивание и т.п.). Встречаются и у взрослых, и у детей, особенно раннего возраста, могут быть поднадкостничными. Ход линии перелома может быть поперечным, косым, спиральным, у взрослых нередко образуются осколки.

Смещение отломков определяется тягой мышц. Наблюдаются угловые, поперечные, ротационные смещения, а также захождение отломков. Чаще всего встречаются переломы в средней трети диафиза бедра, несколько реже — в верхней и нижней трети, на границе диафиза и метафиза или в самом метафизе.

Так, в нижней трети бедренной кости различают надмыщелковые, межмыщелковые переломы, изолированные переломы одного или обоих мыщелков.

В детском возрасте поднадкостничные переломы диафиза могут не вызывать смещение отломков. Нередки дистальные эпифизеолизы, сопровождающиеся проникновением линии перелома в полость сустава, а также значительным смещением дистального отломка, вследствие тяги мышц, вперед.

Переломы надколенника, в зависимости от целости сухожилия четырехглавой мышцы бедра, могут не сопровождаться или сопровождаться значительным расхождением отломков.

Переломы костей голени весьма разнообразны. Также, как и в бедренной кости, различают переломы в зоне верхнего и нижнего метаэпифизовипереломыдиафизовбольшеберцовой ималоберцовой костей.

Переломы мыщелков большеберцовой кости обычно бывают внутрисуставными и нередко сопровождаются нарушением целости проксимального отдела малоберцовой кости. При этом нередко нарушается суставная поверхность, и на снимке можно видеть ступенчатую ее деформацию, а на контрастной артрограмме — нарушение целости мест прикрепления крестовидных связок и менисков.

Весьма часто (на втором месте по частоте среди всех переломов, по данным Г.А. Зедгенидзе и П.Л. Жаркова, 1984 г.) встречаются переломы диафизов костей голени и лодыжек. Линия перелома большеберцовой кости чаще всего проходит на границе средней и нижней трети, малоберцовой — либо на этом же уровне, либо выше, иногда сразу под ее головкой. Выраженное смещение отломков, как правило, не наступает, так как другая кость удерживает их.

40