Галкин

лительного процесса на его составные элементы часто расширен, малоструктурный, контуры его нечеткие, определяются увеличенные бронхолегочные лимфаузлы. Рассасывание инфильтрации идет обычно в обратном направлении — от корня легкого к периферии. В процессе рассасывания интенсивность инфильтрации уменьшается, появляется изображение сосудов, более четко определяются просветы бронхов, могут быть участки буллезного вздутия легочной ткани. В смежных участках часто наблюдаются гипервентиляция, дисковидные ателектазы.

Диагностика острой пневмонии строится на совокупности клинической картины, рентгенологических данных и результатах исследования крови и мокроты.

Рентгеновское исследование (рис. 34): рентгенологические признаки выявляются позднее клинических симптомов, а в некоторых случаях вообще могут быть не выявлены. Рентгеновская продольная томография позволяет обнаружить очаги инфильтрации паренхимы легкого, которые не определялись при обычном рентгеновском исследовании. Нередко пневмоническая инфильтрация может быть впервые выявлена в участках легких, которые не получают своего изображения на рентгенограмме, в частности, за куполами диафрагмы, на фоне позвоночного столба, в медиальных отделах легких.

	Рентгеновская	компь-
	ютерная томография име-
	ет ограниченное примене-
	ние. По мнению большин-
	ства авторов, показания-
	ми к рентгеновской ком-
	пьютерной томографии яв-
	ляются: 1) наличие рентге-		Рис. 34. Схемытеневойкартины прикрупознойпневмонии
	нонегативных, но очевид-
			различной локализации
	ных клинических	прояв-

лений болезни; 2) необходимость дифференциальной диагностики (например, прикорневой пневмонии и обструктивного пневмонита на почве центрального рака); 3) необходимость контрольного исследования больных с торпидным, плохо поддающимся терапии течением воспалительного процесса; 4) контроль излеченности больных с рецидивирующими и хроническими процессами.

В соответствии с принятым в отечественной литературе делением пневмоний по этиологическому принципу особое внимание обращается на клинические симптомы и лабораторные показатели, позволяющие

111

поставить предположительный, а затем и окончательный этиологический диагноз. Для окончательного диагностического заключения учитываются примерно в равной мере и характер тенеобразований легких, и особенности клинических проявлений болезни.

Пневмония стафилококковая развивается у лиц, имеющих очаги стафилококковой инфекции, или на фоне инфекции верхних дыхательных путей. Чаще болеют дети первого года жизни и лица пожилого возраста.

В зависимости от тяжести болезни возможно либо очаговое, либо гомогенное поражение сегментов. Характерна быстрая смена рентгеновских симптомов в течение 1–2 недель заболевания. Типично присоединение экссудативного плеврита. На одной рентгенограмме легких можно обнаружить все стадии развития болезни, что придает рентгеновской картине своеобразный пестрый вид: наличие инфильтратов, тонкостенных полостей и экссудативного плеврита (триада Шинца).

Пневмония неразрешающая — затянувшаяся острая пневмония, при которой воспалительный процесс не разрешается в течение месяца. Выяснение этиологии этих пневмоний — трудная диагностическая проблема. Неразрешающиеся долевые и сегментарные пневмонии особенно часто приходится отличать от инфильтративно-пневмонических форм туберкулеза легких, от опухолей бронха, альвеолярного рака легкого, легочной формы лимфогранулематоза. Очаговые пневмонии дифференцируют с тромбоэмболией в системе легочной артерии, очаговым туберкулезом легких, альвеолярным раком, туберкулемой легкого, лимфогранулематозом и саркомой легких. Диффузные милиарные неразрешающиеся пневмонии нередко симулируют гематогенно-диссемированные формы туберкулеза легких, милиарный карциноматоз, саркоидоз, пневмокониоз, альвеолиты идругиепатологические процессы.

Прикорневую неразрешающуюся пневмонию весьма трудно отличить от центрального рака и туберкулезного бронходенита. Наибольшие трудности возникают при разграничении прикорневой пневмонии и центральных опухолей легких, когда картина обструктивного пневмонита настолько сходна с банальным воспалением, что снять диагностические сомнения может только бронхологическое исследование. Если при рентгеновской компьютерной томографии обнаруживаются просветы воздушных бронхов (симптом воздушных бронхов) в уплотненной ткани легкого, то следует думать о воспалительном процессе. Наличие культи или сужения бронха, утолщение его стенок, увеличенные лимфоузлы говорят о раке. Опыт показывает, что неразрешающаяся при-

112

корневая пневмония у лиц среднего и пожилого возраста нередко оказывается вдействительности осложненным центральным ракомлегкого.

Бронхопневмония — очаговая, дольковая пневмония. Это самая частая пневмония у детей и взрослых в холодное время года.

Достоверным рентгенологическим признаком бронхопневмонии являются отдельные инфильтративные тени средней и малой интенсивности чаще в нижних отделах легких размером 0,3–1,5 см. Сосудистый рисунок в зоне очагов обогащен. У детей раннего возраста бронхопневмония вначале носит преимущественно односторонний характер и очаговые тени располагаются в пределах одного сегмента. При нарастании воспалительного процесса они могут распространяться на соседние сегменты. Возможно также появление очагов в противоположном легком. В процесс вовлекается интерстициальная ткань и имеет место лимфостаз.

Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологиче-

113

ски однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.

5.8.2. Туберкулез легких

Туберкулезный комплекс первичный (рис. 35) — ранние первич-

ные специфические изменения в легких. Выявляются в основном у детей и подростков. Комплекс характеризуется поражением легочной ткани, лимфатических путейэтогоотделаирегионарныхлимфатическихузлов.

Рис. 35. Первичный туберкулезный комплекс:

А — прикорневая инфильтративная тень; Б — биполярность изменений — легочный и корневой компоненты; В — уплотнение и обызвествление бронхопульмонального узла и очага в легком (формирование очага Гона)

Вначале на рентгенограмме обнаруживают усиление легочного рисунка, корней и их деформаций. Затем процесс протекает по типу бронхиолита, а в выраженной форме — в виде экссудативно-десквамативной пневмонии и захватывает один или несколько ацинусов. По периферии

114

последних появляется зона перифокального неспецифического воспаления, или так называемая первичная легочная инфильтрация. Первичный фокус имеет вид округлого или неправильной формы затемнения с размытыми контурами. Одновременно уплотняется и расширяется корень легкого за счет увеличения бронхолегочных лимфоузлов. Первичный легочный очаг, пораженные лимфоузлы средостения и характеризуют картину первичного туберкулезного комплекса («биполярности изменений»), в котором легочный и железистый компоненты в различныефазыразвитияимеютмногообразную рентгенологическую картину.

При первичном туберкулезном комплексе рентгеновская продольная томография позволяет уточнить локализацию и характер воспалительного процесса в легочной ткани, особенно в «скрытых» (медиальных и базальных) участках легких, выявить изменения внутригрудных лимфоузлов и их связь между собой в виде периваскулярной и перибронхиальной воспалительной инфильтрации и мелких туберкулезных очагов по ходу сосудисто-бронхиального пучка, распад в зоне поражения, определить наличие сегментарных и субсегментарных ателектазов, изменений в окружающей легочной ткани в виде очагов отсева или генерализации процесса. На томограмме легких обычно отображаются лимфатические узлы диаметром более 1 см. Практически не выявляются нижние трахеобронхиальные лимфоузлы без обызвествления. При неосложненном течении первичного комплекса выделяют 4 фазы его развития: 1) пневмоническая без реакции или с реакцией со стороны корня легкого; 2) рассасывание; 3) уплотнение (через 2–3 года); 4) кальциноз и окостенение очагов — очаг Гона (через 5–20 лет).

Туберкулез легких диссеминированный характеризуется двусто-

ронней локализацией, однотипностью и симметричностью патологических изменений в легких.

При острой форме изменения определяются на 7–10-й день заболевания в виде густого мелкоочагового обсеменения с величиной очагов до 3 мм. Прозрачность легочных полей снижена. Если форма подострая, то густота очаговых теней меньшая, а размеры различные: в верхних отделах легких диссеминация мелкоочаговая, в нижних — крупные очаги с эксудативной реакцией. Последние нередко подвергаются распаду с образованием штампованных (тонкостенных) каверн. При хронической форме выявляются четко очерченные очаги различной величины и плотности и свежие, плохо контурируемые фокусы затемнения. Локализуются поражения преимущественно в I–II сегментах легких на фоне мелкопетлистой фиброзной сетки. Тени корней подтянуты кверху, име-

115

ются уплотнения плевры. Если процесс длительный, волнообразный, развиваются фиброзно-рубцовые изменения, более выраженные в верхнихотделахлегких, атакжеполостираспада икаверны.

Для хронических диссеминированных процессов бронхогенного генеза характерны многоэтапность формирования, наличие исходного очага в фазе распада (в легком или лимфоузлах), асимметрия их расположения и утолщение стенок бронхов. Чаще преобладает односторонняя диссеминация, необильная и неравномерная; очаги разной величины, более крупные и не столь округлые, с размытыми контурами, располагаются группами.

При диссеминациях лимфогенного генеза рентгенологически определяются мелкоочаговые интерстициальные образования в верхних кортикальных отделах легких и в прикорневой зоне.

Рентгеновская продольная томография при диссеминированном туберкулезе легких позволяет уточнить распространенность процесса, преимущественную локализацию очагов, характер последних и их слияние, дифференцировать гематогенную и бронхогенную диссеминацию, выявить тонкостенные полости распада на фоне густой очаговой диссеминации, увеличение внутригрудных лимфоузлов, изменения бронхов, включая нарушение их проходимости, плевры, контролировать обратное развитие или прогрессирование процесса.

Рентгеновская компьютерная томография более точно определяет локализацию патологического процесса, степень вовлечения различных слоев легочной паренхимы, что имеет значение для дифференциальной диагностики.

Туберкулез легких инфильтративный характеризуется возник-

новением в легких очага эксудативного воспаления, обычно с творожистым некрозом в центре и выраженной перифокальной реакцией, склонного к быстрому распаду и обсеменению.

Различают ограниченные и обширные инфильтративные процессы. Ограниченные инфильтраты — это поражения группы долек легкого, субсегмента, сегмента легкого. Такие инфильтраты составляют группы близко расположенных бронхолобулярных очагов, в ряде случаев объединенных диффузной тенью перифокального воспаления, вследствие чего очертания их нечеткие. Форма затемнения неправильно вытянутая по направлению к корню, размер от 1 до 3 см в диаметре, окружающая легочная ткань изменена мало.

Часто ограниченные инфильтративные уплотнения бывают округлой или овальной формы более крупных размеров. Локализуются они

116

преимущественно в I и II сегментах легкого, ближе к кортикальному слою. Инфильтрат Ассмана-Редекера однородный, имеет ясные очертания и размер 3–5 см, располагается в подключичной зоне. Неравномерный инфильтрат, без четких границ, называют облаковидным. От этих инфильтратов в сторону корней прослеживается усиление легочного рисунка — воспалительные перибронхиальные изменения, напоминающие симптом «тенисной ракетки». Если облаковидный инфильтрат, располагаясь в сегменте, локализуется у главной или дополнительной щели, его определяют как краевой инфильтрат (перисциссурит). Облаковидный инфильтрат с перисциссуритом чаще располагается в верхней доле правого легкого.

Обширные инфильтративные процессы имеют протяженность в двух и более сегментах. В основе их лежат множественные бронхолобулярные пневмонические очаги, объединенные перифокальным воспалением, которое характеризуется менее интенсивной тенью.

Если процесс распространяется на всю или большую часть доли легкого, то распознают лобит, который чаще всего наблюдается в верхней доле справа и дает интенсивное затемнение ее. Если перифокальная инфильтрация приобретает казеозный характер, то развивается казеозная пневмония, которая проявляется сначала в виде неравномерного, а затем диффузного интенсивного затемнения всей доли легкого без существенного изменения ее объема. В случае лобулярной казеозной пневмонии отмечаются ограниченные или рассеянные крупноочаговые затемнения во всех легочных полях. Форма их чаще неправильная, контуры нечеткие, интенсивность высокая. При выраженном казеозе возникают полости распада. Если в процесс вовлечены крупные бронхи, развиваются гиповентиляционно-ателектатические процессы, быстро появляются неправильной формы единичные или множественные полости. В отдаленных участках легких возникают очаги диссеминации.

Рентгеновская продольная томография при инфильтративном туберкулезе легких позволяет уточнить локализацию и протяженность процесса, определить структуру инфильтративного затемнения, выявить полость распада, очаги бронхогенной диссеминации, изучить структуру отводящей дорожки, определить состояние дренирующих бронхов и регионарных лимфатических узлов, провести дифференциальную диагностику, контролировать заживление полостей распада.

Рентгеновская компьютерная томография более точно устанавливает топографические структурные особенности инфильтратов, обнаруживает мелкие, иногда не выявляемые при рентгеновской продоль-

117

Рис. 36. Туберкулезная каверна в подключичной зоне правого легкого. Наружная граница стенки полости нечеткая, тени очагов отсева, сливающиеся с тенью стенки полости

ной томографии полости распада. Рентгеновская компьютерная томография позволяет обнаружить паренхиматозные, корневые и плевральные признаки заболевания.

Туберкулез легких кавернозный

(рис. 36) — характеризуется образованием тонкостенной каверны при малоизмененной остальной ткани легкого. Поражение в большинстве случаев одностороннее, ограниченной протяженности (1–2 сегмента).

Рентгеновские исследования выявляют кольцевидную тень, иногда неправильной формы, различных размеров, чаще от 2 до 4 см. Каверна смещается при дыхании и по-

кашливании, не изменяя формы и величины. Внутренние контуры кольцевидной тени не повторяют ее наружных очертаний, Стенки дренирующих бронхов уплотнены. Одним из признаков каверны считается симптом «мениска» — скопление небольшого количества жидкости на дне каверны. В окружающей ткани часто обнаруживаются очаговые образования, а на уровне каверны — тени плевропульмональных рубцов.

При кавернозном туберкулезе рентгеновская продольная томография позволяет не только выявить каверну, но и детализировать ее, определить выраженность воспалительных изменений в стенке каверны и по ходу «дорожки» к корню легкого, проводить дифференциальную диагностику, контролировать динамику процесса.

С помощью рентгеновской компьютерной томографии удается детально изучить состояние стенок каверны, соотношение их с прилежащими структурамииполучитьчеткоепредставлениеодренирующембронхе.

Туберкулез легких милиарный развивается при гематогенной диссеминации возбудителя. Характеризуется тяжелым острым течением с образованием в легких мелких туберкулезных бугорков (см. Туберкулез легких диссеминированный).

Туберкулез легких очаговый характеризуется развитием органических очагов воспаления. Отличается большим полиморфизмом, наличием одиночных или множественных очагов различного генеза и давности, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких при поражении 1–2 сегментов.

Свежие очаги бывают различной величины, но чаще до 1 см в

118

диаметре, малой интенсивности с нерезкими очертаниями, переходящими в нормальный легочной рисунок. При некоторой давности процесса очаговые тени характеризуются меньшей величиной (до 3–6 мм), очертания их более четкие. Тень очагов однородная, по интенсивности несколько превышает тень продольной проекции сосудов. В случае обызвествления тень очагов становится очень интенсивной, очертания их резкие, форма неправильно округлая, иногда овальная или вытянутая (очажки Симона).

Если обострились старые очаги, то вокруг них видна зона перифокального воспаления. Рентгенологические изменения детализируются томографией легких. При этом выявляется до 80% малых полостей распада, невидимых на обзорной и даже прицельной рентгенограмме.

Туберкулез легких фиброзно-кавернозный характеризуется об-

разованием каверн, фиброзными изменениями и утолщением плевры. На рентгенограмме могут обнаружиться каверны с деформиро-

ванными стенками ввиду неравномерно выраженного фиброза окружающей легочной ткани, тяжистость от рубцовых изменений, очаги бронхогенной диссеминации в средних и нижних отделах обоих легких, утолщение плевральных листков, плевральные сращения, уменьшение объема легкого вследствие сморщивания (замещение легочной ткани фиброзной), смещение органов средостения в наиболее пораженную сторону. Течение этой формы туберкулеза, как правило, сопровождается развитием бронхогенных метастатических очагов. Постоянно наблюдаются изменения корней легких: в результате склероза они деформируются и уплотняются, смещаются кверху, кзади, кнаружи. Диафрагма уплощена, располагается низко, деформирована.

Рентгеновская продольная томография при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких позволяет выявить каверны, их локализацию, количество, форму, признаки прогрессирования или инволюции каверн, определить состояние дренирующих бронхов и окружающей легочной ткани, уточнить распространенность процесса в целом, проводить дифференциальную диагностику с неспецифическими заболеваниями легких, кистами и буллами, уточнить показания к оперативному вмешательству, его объем, тактику.

В тех случаях, когда развитие фиброза сочетается с выраженными процессами очищения и рубцевания каверн, с частичным исчезновением в их стенках специфических изменений, фиброзно-кавернозный туберкулез переходит в цирротический.

Туберкулез легких цирротический. Исход заболевания — об-

119

ширное поражение ткани легких, а именно: развиваются фиброз, бронхоэктазы, эмфизема легких, выражены признаки легочной и сер- дечно-сосудистой недостаточности.

Рентгеновское исследование: в области пораженных участков отмечаются диффузное понижение прозрачности за счет фиброзных изменений, четко очерченные плотные очаги. Непораженные участки легких эмфизематозно расширены, а цирротически сморщенная доля легкого значительно уменьшена в объеме. При циррозе верхней доли корень подтянут кверху, тяжист и хвостовая часть его напоминает симптом «плакучей ивы»; средостение смещено в сторону цирроза; диафрагма уплощена, мало подвижна, в зоне поражения межреберные промежутки сужены; отмечаются плевральные наложения.

При цирротическом туберкулезе легких рентгеновская продольная томография позволяет определить деформацию, неравномерное расширение и сужение бронхов различного калибра, утолщение их стенок, бронхоэктазы, туберкулезные очаги, туберкулемы, каверны, признаки активности туберкулезного процесса и бронхогенной диссеминации, изменения эмфизематозного и индуративного характера, симптомылегочной гипертензии, провести дифференциальнуюдиагностику.

Рентгеновская компьютерная томография помогает оценить имеющиеся изменения, несмотря на наличие плевральных наложений и смещение срединной тени, маскирующих процесс. Разрешающая способность ее выше, чем рентгеновская продольная томография.

Бронхография в пораженной доле выявляет деформацию или стеноз бронхов, их цилиндрические или мешотчатые расширения.

Ангиопульмонография обнаруживает резкое объединение и деформацию сосудов.

Туберкулез трахеи и бронхов представляет собой осложнение у больных с деструктивными формами туберкулеза легких и массивным бактериовыделением. В ряде случаев поражение бронхов возникает в результате перехода воспалительного процесса с внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха. Различают инфильтративную язвенную и свищевую формы туберкулеза бронхов.

При рентгеновском исследовании обнаруживают изменения ширины просвета и толщины стенок бронха, выбухание или прерывистость внутреннего контура бронха на отдельных участках. Вместе с тем находят нарушение вентиляции отдельных сегментов и долей легких (гиповентиляция, клапанное вздутие легкого, ателектаз), бронхогенное обсеменение без явлений деструкции в легких. Чтобы уточ-

120