Галкин

в тело позвонка

быть слабым. Тогда метастазы не обнаруживают не только на рентгенограмме, но и на распилах препаратов. При смешанных метастазах очаги деструкции чередуются с зонами склероза. По характеру и локализации метастазов определить их источник трудно. Существенную помощь в этом может оказать биопсия.

Очень часто метастазы в костях могут быть раньше, чем проявится первичная опухоль (рак предстательной и щитовидной желез, рак бронхов и др.). В поисках первичной опухоли у женщин следует в первую очередь думать о раке молочной железы, у мужчин — о раке бронха и почек. Исключение составляют только остеопластические ме-

Рис. 18. КТ. Метостаз рака легкого тастазы в пояснично-крестцовой области у пожилого мужчины, когда можно

считать почти доказанным рак предстательной железы. У обоих полов с одинаковой частотой наблюдаются метастазы при раке желудка. Затем исследуются другие органы.

Остеобластокластома — опухоль кости, содержащая большое количество гигантских многоядерных клеток типа остеокластов. Одна из наиболее частых опухолей скелета. Наблюдается, в основном, у лиц моложе 30 лет, поражает эпифиз и метафиз преимущественно длинных трубчатых костей. На долю бедренных и большеберцовых костей приходится 60–70% всех случаев остеобластокластом. Различают следующие формы заболевания: доброкачественную (литическую и активно-кистозную), рецидивную, злокачественную.

На рентгенограмме остеобластокластома имеет вид овального очага просветления (пока опухоль находится в пределах кости), причем вначале очаг располагается несколько эксцентрично. Характер его границ зависит от вида доброкачественной остеобластокластомы. Так, если опухоль активно-кистозная, то границы очага просветления четкие не со всех сторон: в местах его продвижения и роста (чаще всего в сторону эпифизарной пластинки) очертания размытые. По мере роста остеобластокластомы зона очага разрежения увеличивается, кортикальный слой истончается и вздувается. При литических опухолях, которым присуще более агрессивное течение, четкие склеротические границы отмечаются обычно с одной стороны, чаще со стороны диафиза (при метафизарном расположении).

71

Важным рентгенологическим признаком обоих видов доброкачественной остеобластокластомы является отсутствие периостальной реакции в зоне опухоли и общего остеопороза как пораженных, так и соседних костей. Структура очага различна и зависит от вида остеобластокластомы. Так, у активно-кистозной опухоли структура ячеистотрабекулярная, у литической — более или менее однородная с отсутствием вкраплений костной ткани в ее тень. Если в последнем случае опухоль прорывается за пределы надкостницы, что наблюдается в запущенных случаях, то ее тень определяется в мягких тканях, а надкостница прерывается и может выглядеть в виде козырька, имитируя саркому.

По-особому ведут себя доброкачественные остеобластокластомы

вотношении к эпифизарному хрящу при локализации их в метафизе. Активно-кистозная опухоль не проникает в эпифиз, останавливается в росте на эпифизарном хряще, продолжая увеличиваться в ширину. Литическая остеобластокластома повреждает эпифизарный хрящ, проникает в эпифиз и разрастается в нем, не разрушая суставного хряща. Оба вида опухоли, подходя близко к зоне роста и нарушая ее питание, задерживают рост конечности в длину и вызывают значительное ее укорочение. В зоне опухоли нередко наблюдаются патологические переломы, которые, как правило, хорошо срастаются, но рост опухоли не прекращается, может даже усилиться и привести к деформациям и псевдоартрозам. Если остеобластокластома своевременно не удалена, то возможно превращение менее активной опухоли со сравнительно спокойным течением в более активную с агрессивным течением, из доброкачественной в злокачественную.

Злокачественная остеобластокластома — остеобластокластома длинных трубчатых костей, отличающаяся агрессивным ростом и бурным метастазированием. Различают первично-злокачественные формы остеобластокластом и вторичные (озлокачествившиеся). Злокачественные остеобластокластомы встречаются преимущественно ввозрасте 25–40 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Чаще всего они локализуются

вметафизах длинных трубчатых костей. Клинические признаки малигнизации: усиление болей, ускорение роста опухоли и резкое нарушение функции близрасположенного сустава. Подобные симптомы нередко наблюдаются и при доброкачественной остеобластокластоме в период беременности. Прерывание последней приводит к стиханию указанных симптомов. Динамическое рентгеновское исследование позволяет обнаружить быстрое увеличение опухоли, разрушение костной скорлупы, врастание опухоли в мягкие ткани с отслойкой периоста в виде козырька

72

на границе со здоровой частью кости, бурное и раннее метастазирование вкости, легкиеидругиеорганы.

Болезнь миеломная (Рустицкого-Келера) — болезнь кроветвор-

ных органов, характеризующаяся диффузным или узловатым разрастанием плазматических клеток, обладающих свойством продуцировать парапротеины. Выделяют 4 клинико-рентгенологические формы миеломной болезни: 1) множественно-очаговую (множественно-узловую); 2) диффузно-поротическую; 3) остеосклеротическую; 4) солитарную (изолированную).

Множественно-очаговая форма (75% случаев) проявляется наличием многочисленных очагов деструкции в своде черепа, позвоночнике, костях таза, ребрах, реже — в трубчатых костях. Форма очагов округлая или слегка овальная, диаметр от нескольких миллиметров до 2–3 см. Как правило, они изолированы и четко очерчены. Форма костей не изменена. Реактивные изменения и периостальная реакция отсутствуют. Часты патологические переломы, что приводит к деформации костей, а в позвоночнике к сколиозу. В трубчатых костях корковое вещество изнутри истончается, костномозговая полость расширяется, на месте наиболее крупных узлов кость слегка вздувается и утолщается. В ряде случаев корковое вещество кости может полностью разрушаться с распространением опухоли в мягкие ткани. Характерная картина при поражении костей черепа: видны множественные, словно выбитые пробойником, дефекты кости.

Диффузно-поротическая форма (9–15% случаев) характеризуется общим распространенным остеопорозом костной системы без ограниченных очагов рассасывания костной ткани. Этот остеопороз может быть мелко-, грубозернистым или пятнистым. Локализуется чаще в плоских костях черепа, таза, ребрах. Иногда наблюдается резко выраженный системный остеопороз (диффузная миеломатозная декальцификация).

На остеосклеротическую форму приходится примерно 3% случаев. Она проявляется выраженным остеосклерозом очагово-гнездного или диффузного характера и в отдельных случаях дает картину мраморного позвонка.

Солитарная форма наблюдается еще реже, чем остеосклеротическая. Чаще выявляется в крыле подвздошной кости, в позвонке, черепе, ребре, бедренной и большеберцовой костях. Очаг разрушения кости бывает различных размеров и форм, ясно очерчен, контуры гладкие. В месте очага возможно вздутие кости, а внутри его — ячеистые образования.

73

4.5.3.1. Опухоли некоторых типичных локализаций, поражающие кости

Опухоли костей черепа подразделяются на первичные и вторичные, в свою очередь включающие опухоли доброкачественные и злокачественные. Первичные опухоли встречаются редко и в основном поражают лицевой череп, особенно верхнюю и нижнюю челюсти, и околоносовые пазухи.

Вторичные опухоли костей черепа наблюдаются значительно чаще. К доброкачественным вторичным новообразованиям относят арахноидэндотелиому и холестеатому среднего уха, к злокачественным — метастазы рака и миеломы, невробластому у детей, хордому, краниофарингиому, саркому мягких тканей и рак покровов, прорастающие в кости из соседних тканей.

Среди вторичных злокачественных новообразований в первую очередь выделяют метастазы из других органов. По частоте метастазирования в череп ведущим является рак молочной железы, далее идут рак легкого, рак почки, надпочечников, рак предстательной железы и матки, рак щитовидной железы, рак желудка.

Наиболее часто встречаются остеолитические метастазы. Количество и размеры очагов деструкции варьируют в широких пределах. Форма их также может быть разная. Реакция окружающей кости большей частью отсутствует. Контуры очагов иногда нечеткие, но могут быть резко отграниченными. В дифференциальной диагностике с миеломной болезнью ведущее значение имеет клиника.

Опухоли околоносовых пазух бывают доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным опухолям относятся полип и остеома. Полип развивается обычно при хронических воспалениях синусов. Чаще всего наблюдается в нижних углах верхнечелюстных пазух, встречается и на боковых стенках, реже на верхней.

Имеет вид однородной тени небольшой плотности, с гладкими очертаниями. Количество и величина полипов могут быть различными. Злокачественные опухоли в основном эктодермального происхождения. В начале своего развития выглядят как полип, затем по мере роста разрушают стенку пазухи. Опухоли часто осложняются вторичным воспалительным процессом.

Опухоли позвоночника могут быть доброкачественными и злокачественными. Последние в свою очередь бывают первичными и вторичными (метастатическими). Из первичных опухолей в позво-

74

ночнике чаще локализуются доброкачественные. К ним (в порядке убывающей частоты) относятся следующие: гемангиома, доброкачественная форма остеобластокластомы, остеохондрома, остеоидостеома, аневризматическая костная киста.

Опухоли спинного мозга развиваются из органов и тканей, расположенных в позвоночном канале. Достигнув определенного размера, начинаетоказыватьвоздействиенетольконасодержимое, нонередкоинастенки позвоночного канала, обусловливая симптомы атрофии от давления: углубление (экскавацию) дорсальных поверхностей тел позвонков; увеличение фронтального диаметра позвоночного канала за счет атрофии ножек дуг; укорочение ножки дуги; расширение межпозвонкового отверстия. На рентгенограмме эти изменения характеризуются сохранной замыкательнойпластинкойинормальнойструктуройпораженногоучасткапозвонка.

Опухоли турецкого седла бывают весьма разнообразными как по гистологической структуре, так и по локализации. Различают эндоселлярные, супраселлярные, параселлярные и ретроселлярные опухоли.

Для эндоселлярной опухоли типично наличие округленного расширения просвета турецкого седла, спинка которого истончена, а иногда и вовсе не видна. Вход в турецкое седло расширен, углубление дна сравнительно небольшое, спинка может быть укорочена. Параселлярные опухоли вызывают изменения в костях свода черепа. Ретроселлярные опухоли разрушают спинку седла, которая вначале истончается, отдавливается вперед, иногда может надламываться.

Менингиомы (арахноидэндотелиомы) внутричерепные — доб-

рокачественные опухоли, исходящие из клеток паутинной, реже мягкой оболочки головного мозга или стромы сосудистого сплетения. У детей встречаются редко, чаще наблюдаются у взрослых. Могут исходить из любого отдела оболочек мозга. Однако существуют места типичной их локализации, куда относятся серповидный отросток, обонятельная ямка, бугорок седла, малое и большое крыло клиновидной кости, скат черепа, мосто-мозжечковый угол, средняя и задняя черепные ямки, палатка мозжечка и боковые желудочки головного мозга.

Изменения кости в прилежащих к опухоли отделах могут проявляться либо истончением вплоть до образования дефекта, либо локальным гиперосторозом. В некоторых случаях при этом может быть перестройка костной структуры по типу спикул. Нередко при конвекситальной локализации на снимках выявляется локальное расширение каналов диплоических вен костей свода черепа. Обызвествлению может подвергнуться и ткань опухоли (полностью и частично) и ее капсула.

75

4.5.4. Заболевания суставов, сухожильных влагалищ и сумок

Артрит — воспаление сустава или некоторых его элементов. Может быть острым, подострым и хроническим. При остром артрите боль в суставе, которая носит спонтанный характер и наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения. В случае хронического артрита боль возникает при движении.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики артрита. Рентгенологические изменения при воспалительных процессах отстают от начальных клинических изменений. Первыми ранними рентгенологическими признаками всех артритов служат расширение суставной щели и появление остеопороза, затем вследствие разрушения хряща суставная щель суживается, появляются деструкции в суставных концах костей, краевые костные узуры; отмечаются очаги деструкции в околосуставных участках костей, образование секвестров (чаще при туберкулезе), периостальные наложения в области метафизов длинных трубчатых костей, реактивный остеосклероз. Рельеф суставных поверхностей изменяется, появляются краевые костные разрастания на костях, образующих сустав. Могут наблюдаться вывихи и подвывихи. Быстрое разрушение хрящевых образований при кокковой инфекции приводит к анкилозу. Диагноз ставится на основе анамнеза, клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Артрит ревматоидный — инфекционно-аллергическая болезнь из группы коллагенозов, характеризующаяся системным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией в суставах

идлительным прогрессирующим или хроническим течением. В диагностике большое значение имеет рентгенография суставов кистей, стоп и наиболее пораженных крупных суставов. Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита. На I стадии поражается только хрящ, отмечаются диффузно-очаговый остеопороз костей и нечеткость эпифизов. На II вследствие разрушения суставного хряща сужается суставная щель. III стадия — суставные поверхности костей неровные, изъеденные, разрушенные (наличие узур). IV стадия — суставная щель резко сужена вплоть до развития костного анкилоза, могут наблюдаться подвывихи в пястно-фаланговых и других суставах.

Артроз — общее название болезней суставов, в основе которых лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению

иразволокнению, обнажению подлежащей кости, костным разрастаниям и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

76

В ранних стадиях заболевания ограничения подвижности в пораженном суставе не бывает. Это важный признак, отличающий артроз от артрита, при котором наблюдается раннее ограничение подвижности.

Первичный артроз вначале (I стадия) проявляется умеренным сужением суставной щели, уплотнением краев суставных поверхностей и незначительными костными разрастаниями по краям впадины сустава. При прогрессировании процесса (II стадия) отмечаются более выраженное сужение суставной щели, перестройка суставных поверхностей (деформация, уплощение, неровность), выраженные костные разрастания, нарушение конгруэнтности вплоть до развития подвывихов в суставе. В конечной стадии (III стадия) артроз характеризуется изменениями в более глубоких участках костей, наблюдаются субхондральный склероз, очаги кистозной перестройки, которые при расположении в краевых отделах образуют узуры, напоминающие туберкулезное поражение. Сравнительно редко имеются суставные остеомы, являющиеся следствием окостенения метаплазированного хряща в утолщенной стенке суставной капсулы. В ряде случаев могут выявляться внутрисуставные тела (в результате отрыва суставных остеом, обызвествленных ворсинок или кусочков некротизированного хряща).

Вторичные артрозы, развивающиеся на фоне первичного процесса, характеризуются деформациями и структурными изменениями в основном одной из костей, участвующей в образовании сустава. Степень выраженности артроза зависит от характера первичного заболевания. На рентгенограмме выявляют сужение суставной щели, увеличение суставной поверхности за счет краевых остеофитов и субхондрально расположенные очаги кистозной перестройки.

Артроз гемофилический развивается при кровоизлияниях в сустав у больных гемофилией. Встречается только у мужчин в любом возрасте. Поражаются чаще всего коленный и локтевой, реже другие суставы. В развитии гемофилического артроза выделяют 4 стадии.

На I стадии могут наблюдаться остеопороз суставных концов, деформация надколенника с увеличением его размеров как в длину, так и в переднезаднем направлении, смещение надколенника в латеральную сторону и асимметрия суставной щели между надколенником и передней поверхностью бедра. Иногда отмечаются изменения в мягких тканях с утолщениемкапсулы иотклонением нечетко контурируемых теней.

На II стадии изменения надколенника более выражены: он сохраняет квадратную форму, приближается к передней поверхности бедра и смещается в латеральную сторону. Суставная поверхность надколенни-

77

ка и передняя поверхность бедренной кости становятся неровными. Наряду с утолщением капсулы и отложением гемосидерина в организующихся гематомах могут выявляться небольшие краевые вдавливания на боковых поверхностях суставных концов с костными разрастаниями по краям, развивающимися от давления внутрисуставных гематом на кость. Но в отличие от других артрозов эти разрастания не выходят за пределы контура кости. Суставная щель всегда сохранена.

На III стадии определяются выраженная атрофия мышц, утолщение капсулы сустава и увеличение мыщелков бедра (особенно медиального). Суставная щель сужена, конфигурация суставных концов изменена из-за разрушения подхрящевых отделов эпифизов, краевых костных разрастаний, кистовидной перестройки суставных концов, подвывихов. Смещенный в латеральную сторону надколенник вплотную приближается к передней поверхности латерального мыщелка бедра и, как правило, подвергается атрофии. На суставной поверхности надколенника выявляются глубокие узуры и шипы соответственно имеющимся изменениям на передней поверхности бедра.

На IV стадии клинически отмечаются почти полное ограничение движений и резкая деформация сустава. Суставная щель резко сужена или полностью отсутствует. Наблюдается выраженный субхондральный склероз. При поражении коленного сустава имеется кратерообразное разрушение костного вещества в области межмыщелковой ямки бедренной кости, симметрично расположенное между раздвинутыми мыщелками и ограниченное гладкими и резкими контурами, определяются также параартикулярные обызвествления.

Болезнь Бехтерева — болезнь группы коллагенозов, характеризующаяся преимущественным поражением суставносвязочного аппарата позвоночника (часто и конечностей), а также вовлечением в процесс внутренних органов (сердца, аорты, почки); имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению с развитием анкилозов.

Типично массивное обызвествление связочного аппарата позвоночника, приводящее к его одеревенелости. В зависимости от локализации патологического процесса различают центральную форму, когда поражается только позвоночник, и периферическую, при которой в процесс вовлекаются и периферические суставы (плечевые, тазобедренные, кисти). Воспалительный процесс обычно начинается с крестцовоподвздошных сочленений, неравномерно и медленно распространяясь на вышележащие отделы позвоночника, заканчивается анкилозом межпозвонковых суставов. Одновременно происходят оссификация связоч-

78

ного аппарата и нередко дегенеративно-дистрофические изменения гиалиновых пластинок и тел позвонков.

Болеют преимущественно мужчины. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 30–40 лет и медленно, неуклонно прогрессирует.

По данным рентгенологических исследований различают 3 стадии заболевания: I — признаки сакроилеита; II — признаки анкилоза кре- стцово-подвздошного сочленения; III — обызвествление передней продольной связки (симптом бамбуковой палки). Наиболее ценным рентгенологическим признаком является поражение межпозвонковых суставов, что в сочетании с изменениями крестцово-подвздошных сочленений дают возможность своевременно поставить диагноз.

Саркома синовиальная — саркома, исходящая из элементов сухожильных влагалищ, суставных и слизистых сумок.

На рентгенограмме выявляют солитарную тень овальной формы небольших размеров, не превышающую у большинства больных 10 см. На фоне тени иногда определяются аморфные или мелкоточечные известковые включения. В ранней стадии развития саркома от подкожной клетчатки отграничена фасцией. В дальнейшем она разрушает этот барьер, инфильтрирует клетчатку и кожу, вызывая блок венозных и лимфатических сосудов, который приводит к отеку. На рентгенограмме обнаруживают усиление рисунка фиброзной стромы подкожной клетчатки, нечеткость контура фасции и утолщение кожи в участках конечностей, расположенных дистальнее опухоли. В 50% случаев в близлежащих костях встречаются вторичные изменения: краевые деструкции и атрофия от давления, раздвигание и искривление плюсневых и пястных костей. Нередко в зоне поражения наблюдаются патологические переломы. При ограничении функции сустава развивается регионарный остеопороз. Велики диагностические возможности ангиографии, с помощью которой в зоне расположения опухоли обнаруживают гиперваскуляризацию с большим количеством патологических сосудов, нарушение кровотока, вовлечение в процесс магистральных сосудов.

Врожденный вывих бедра составляет около 3% всех ортопедических больных, в 75% случаев бывает односторонним и в 25% — двусторонним.

При отсутствии ядер окостенения вертикальная линия, проходящая через верхненаружный выступ вертлужной впадины, пересекает внутренний край «клюва» бедра, отстоящий от седалищной кости больше, чем на здоровой стороне; показатель вертлужной впадины (ацетабулярный индекс) доходит 35–40 градусов; характерны уступо-

79

образная линия Менард-Шентона и прерывистая линия Кальве; расстояние от наиболее выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильгенрейнера (ацетабулярная линия, соединяющая оба Y- образных хряща) меньше 1 см. Если ядра окостенения уже образовались, то, кроме этих симптомов, выявляются следующие: горизонталь, проведенная по нижнему краю шейки бедра, проходит выше запятой Келера, характерен симптом Майковой-Строгановой — «фигура полумесяца» накладывается на медиальный контур шейки бедра; линия Хильгенрейнера пересекает головку или расположена выше ее; окостенение на стороне вывиха задерживается, точка окостенения головки меньше, седалищно-лонный синхондроз открыт более широко, на стороне вывиха отмечаются атрофия костей, деформация головки, укорочение и утолщение шейки бедра, развивается антиторсия шейки и др.

4.5.5. Изменения в скелете при некоторых заболеваниях нервной системы и эндокринных заболеваниях

Гипертензия внутричерепная — гипертензия в полости черепа, обусловленная наличием в ней патологического образования, отеком мозга, гиперсекрециейилинедостаточностьюоттокацеребральнойжидкости.

На рентгенограмме проявляется следующими симптомами: усилением внутреннего рельефа черепных костей и их истончением; изменением турецкого седла (расширением, остеопорозом, выпрямлением спинки, позднее — ее разрушением); расширением черепных швов и черепных отверстий; изменением формы черепа (форма шара) и расположения черепных ям; вторичными гемодинамическими изменениями вследствие нарушения венозного оттока — усилением (расширением) каналов диплоических вен и венозных выпускников.

Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, анатомического строения черепа и быстроты нарастания внутричерепного давления.

Остеодистрофия ангионейротрофическая возникает при нейро-

трофических расстройствах кровообращения; характеризуется остеопорозом и атрофией (иногда остеолизом) дистальных отделов мелких костей. В одних случаях появляются симптомы костной атрофии и остеопороза, в других — самостоятельные заболевания, связанные с более глубокими дистрофическими или некротическими изменениями. Атрофические процессы, развертывающиеся в костях, обусловлены повреждением нервной системы, расстройствами функции вазомоторов и кровообращения. Атрофия вследствие нарушений нерв-

80