Галкин

следить за накоплением и вымыванием контрастного вещества в злокачественных опухолях и окружающей паренхиме.

При УЗИ обнаруживают неправильной формы участок паренхимы, как правило, пониженной плотности, может быть и повышенной, с нечеткими контурами, ободком, в ряде случаев несколько гасящим сигнал. Структура очага негомогенная, так как имеются включения жидкостного характера и плотные. Архитектоника сосудов этой области нарушена. При динамическом наблюдении отмечается быстрый рост очага.

Полип желчного пузыря — доброкачественная опухопь слизистой оболочки, котораятесносвязана снейширокимоснованием илиножкой.

При холецистографии выявляют дефект наполнения с ровными и четкими контурами.

У3И. В диагностике, особенно малых полипов, является методом выбора. Полип исходит из стенки, имеет ограниченное распространение, вдается в просвет желчного пузыря, четко виден контур его стенки. Полипы визуализируются как образования средней эхогенности округлой или овальной формы диаметром от 0,3 до 2,5 см (чаще менее 1 см). Опухоль интимно связана с неизмененной стенкой и не дает акустической тени. Иногда при изменении положения пациента можно видеть ножку полипа. При этом опухоль незначительно отходит от стенки, никогда не смещается вдоль нее или на противоположную сторону. Трудно диагностировать маленькие полипы при наличии в полости пузыря «эхогенной» желчи, песка и камней.

Рак желчных протоков и пузыря бывает двух типов: экзофит-

ный и эндофитный.

При экзофитном росте опухоли с помощью холецистографии обнаруживают дефект наполнения в тени заполненных желчных протоков или пузыря либо закупорку протока. Рак внепеченочных протоков рано приводит к обтурации и развитию механической желтухи. Эндофитный рак желчного пузыря инфильтрирует стенку, вызывает ее ригидность, приводит к замедлению опорожнения пузыря.

КТ: оценивают 4 показателя: 1) наличие признаков желчной гипертензии; 2) уровень блока желчных путей; 3) причина обтурации; 4) степень распространенности опухоли. Характерны локальное и диффузное утолщение стенки, расширение желчных протоков, которые определяются как округлые, овальные или ветвистые образования 9–16 ед. Н, имеющие радиальную направленность к воротам печени.

УЗИ: при раке желчного пузыря отмечают локальное, неподвижное утолщение стенки желчного пузыря, не дающее «акустической тени»; неоднородность контура стенки; внутрипросветные массы;

241

полная облитерация желчного пузыря без определения его просвета, нередко в сочетании с камнями и обтурацией внепеченочных желчных путей (при расположении опухоли в шейке желчного пузыря).

Метастазы в печень дают преимущественно рак желудка и кишечника.

Процесс метастазирования ведет к увеличению печени и деформации ее контуров. Увеличение бывает либо диффузным, либо ограничивается одной долей. В поздних стадиях болезни печень может достигать гигантских размеров, появляются бугристость ее контуров, ограничение подвижности и выпячивание правого купола диафрагмы. Характерны смещение желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. В плевральной и брюшной полостях нередко отмечается реактивный выпот. Эти изменения лучше выявляются после наложения диагностического пневмоперитонеума.

В распознавании метастазы, особенно при очаговых поражениях печени, большую роль играет сцинтиграфия. Патологически измененные части органа, в которых располагается объемное образование, не поглощают радиоактивное вещество и обусловливают участки пониженной радиоактивности — дефекты в общем изображении. При ациографии выявляются метастазы в виде множественных бессосудистых участков, особенно демонстративно видимых в паренхиматозной фазе.

КТ: метастазы злокачественных опухолей в печень характеризуются негомогенными округлыми образованиями размером от 1–1,5 см до 8 см с нечеткими неровными контурами и участками деструкции с плотностью 10–45 ед. Н, чаще ниже плотности окружающей паренхимы печени. При ряде злокачественных опухолей, например, раке толстой кишки, раке почки, меланоме, денситометрический показатель метастаз может быть выше, чем у паренхимы.

Вместе с тем, плотность метастаз у одного и того же больного также может быть различной. Динамическое исследование позволяет обнаружить метастазы почти у 25% больных, у которых они не определяются с помощью обычной КТ.

УЗИ: акустическая картина зависит от сроков появления метастаз и принадлежности к основному очагу. Печень, как правило, увеличена с волнистым краем. Паренхима ее имеет неравномерную акустическую плотность. Очаги метастаз обычно с неровными контурами, сливающиеся, изменяющие ход сосудов и печеночных ходов. Когда отдельные метастазы становятся очень обширными и

242

сливающимися, то вся печень принимает вид «изъеденной молью». Часто метастазы подобны «бычьему глазу», в центре которого эхогенность повышена, а по периферии — зона понижения эхогенности. Множественные мелкие эхогенные очажки иногда напоминают картину «снежной бури».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Нормальная анатомия органов желудочно-кишечного тракта.

2.Показания, порядок подготовки и направление больных на исследование.

3.Рентгеноанатомия желудочно-кишечного тракта.

4.Методики рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта.

5.Рентгеновские симптомы прободения полого органа, непроходимости, инородного тела.

6.Рентгеновская картина язвенной болезни.

7.Рентгеновская картина опухолей желудочно-кишечного тракта.

8.Методики исследования и рентгенологические симптомы заболеваний желчных путей.

9.Основные рентгеновские признаки рака пищевода.

10.Основные рентгеновские признаки ахолазии кардии, рубцовой структуры пищевода.

11.Как исследуется рельеф слизистой пищевода, желудка, тонкой кишки?

12.Методика исследования толстой кишки.

13.Рентгеновская картина инородных тел в желудочно-кишечном

тракте.

14.Рентгеновская картина кишечной непроходимости.

15.Методики холецистографии, холеграфии. Принцип выполнения исследования.

243

ГЛАВА 8 ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

8.1. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

8.1.1. Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование в урологии является ведущим методом, позволяющим выявлять многие морфологические и функциональные изменения.

Оно складывается из обзорной рентгенографии, рентгенографии с внутривенным или ретроградным введением контрастного вещества, исследования сосудов, введения воздуха в параренальную клетчатку и других методов. Несмотря на все большее распространение УЗИ мочевыводящих путей и КТ этой зоны, рентгенологическое исследование пока остается основным методом.

Обзорная рентгенография проводится после тщательной подготовки больного с целью очистить кишечник от содержимого и, главное, от газа. На снимках видны края пояснично-чресленных мышц, нижние полюсы почек, позвонки, нижние ребра, кости таза.

Контрастное исследование (рис. 68). Весьма широко используется в клинике внутривенная контрастная урография. Контрастное вещество (урографин и др.) быстро поглощается из крови почками и выводится с мочой, контрастируя ее.

Схема исследования. После подготовки делают обзорный снимок, проявляют его, чтобы убедиться в отсутствии пузырей газа в кишечнике. Затем вводится контрастное вещество. Снимки делают обычно через 7 и 15 минут после введения.

244	Рис. 68. Ретроградная пиелография. Схемы вариантов строения
	чашечно-лоханочной системы в правой почке

На снимках должны быть видны контрастированные чашечки, лоханки, мочеточники, наблюдается и поступление контрастной мочи в пузырь.

	Ретроградная пиелография — значи-
	тельно более сложный и, в то же время, весь-
	ма информативный метод. Через введенный в
	пузырь цистоскоп вводят мочеточниковый ка-
	тетер, через него заполняют контрастным веще-
	ством лоханку, чашечки и мочеточник, которые
	при этом хорошо видны на снимках. Обычно
	применяют йодистый препарат (рисунки 68, 69).
	Однако, иногда вместо тяжелого контрастного
		Рис. 69. Ретроградная пиело-
	вещества в лоханку вводят воздух (пневмопие-
		графия. Рефлюксконтрастного
	лография). Подобным образом исследуют и мо-	вещества в верхнем полюсе
	чевой пузырь(пневмоуроцистография).	правой почки. Схема
	Мочевой пузырь можно исследовать также

путемнепосредственноговведениявнегоконтрастноговещества(рис. 70).

		Ретропневмоперитонеум—
		методика, заключающаяся во
		введении газа в забрюшин-
		ное пространство через иглу.
		Прокол делают кпереди от
		копчика, конец иглы уста-
		навливают кпереди от крест-
		ца в пресакральной клетчат-
		ке. Вводят до 1000–1200 см
	Рис. 70. Контрастная цистография.	газа, который поднимается по
	Тугое заполнение мочевого пузыря (А).
		забрюшинной клетчатке, при
	Дивертикул мочевого пузыря (Б). Схемы
		этом контрастируются наруж-

ные контуры почек и надпочечники. Этот метод часто комбинируют с урографией, томографией. В последние годы, в связи с распространением новых методов исследования, в клинике применяется редко.

Ангиография. Для исследования почечных артерий контрастное вещество (омниипак, ультравист) вводят в аорту выше их отхождения или непосредственно в одну из артерий. Для этого либо пунктируют аорту непосредственно под 12-м ребром, либо пользуются зондом Сельдингера, который вводят обычно через бедренную артерию. На серии снимков, сделанных через короткие (0,25–0,5 с) промежутки времени видна последовательность заполнения сосудов почек: арте-

245

риальная, капиллярная, венозная фазы. При этом визуализируются нарушения кровотока, бессосудистые участки, дополнительная сосудистая сеть при различных заболеваниях.

8.1.2. Ультразвуковое исследование мочевыводящей системы

УЗИ почек в современной клинике является обязательным методом исследования из-за его простоты, безопасности и весьма большой информативности.

Эхографическое исследование визуализирует почку как четко отличающееся от соседних тканей удлиненно-овальное образование при продольном сканировании и овальное при поперечном. По контурам его определяется эхопозитивная капсула, кнаружи — эхонегативная зона за счет жировой параренальной клетчатки. Паренхима почки имеет низко-эхогенную структуру, на фоне которой можно различить эхонегативные образования — почечные пирамиды. Полостные образования на этом фоне представляются эхопозитивными.

8.1.3. Компьютерная томография почек

Показанием к КТ являются опухоли, кисты, гидронефроз, аномалии развития, травмы почек. КТ проводится после урографии и УЗИ.

Сканирование начинают с уровня 11 грудного позвонка и продолжают до уровня 3–4 поясничных позвонков через 5–10мм.

В норме на уровне 12-го грудного позвонка начинают выявляться верхние полюсы почек, дальше они четко прослеживаются на всем протяжении. На уровне 1–2-го поясничных позвонков видны ворота почек, слева несколько краниальнее, чем справа. Почки видны в виде округлого образования с полостью внутри. Корковое и мозговое вещество паренхимы отличить обычно не удается.

8.2. ДАННЫЕ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

8.2.1. Аномалии развития

Поликистоз почки — наиболее тяжелая аномалия развития: наличие в почке множественных тонкостенных кист разной величины, что может вызвать почечную недостаточность.

Рентгенологическое исследование. Восходящая пиелография выявляет сдавленную и вытянутую, смещенную и опущенную лоханку; чашки имеют вид полулуний, начальные отделы их могут быть колбообразно расширены, смещены к периферии. Контуры их от давления

246

кист четко очерчены, количество чашек не увеличено, они только деформированы и разделены, шейки их удлинены. Кистозная почка с возрастом больного увеличивается, нарастающий поликистоз может давать изображение в виде виноградной кисти. Определенную ценность представляют и результаты ангиографии. В малых поликистозных почках сосуды артериального дерева мелко рассыпаны, узкие, искривленные, далеко отстоят друг от друга. Для большой поликистозной почки характерно наличие бессосудистых полей различного размера, а также удлиненные, истонченные магистральные артерии с очень малым числом мелких ответвлений. В капиллярную фазу тень почки напоминает крупные соты (бессосудистые участки, похожие на куски рыхлой ваты).

При КТ довольно хорошо выявляются кистозные поражения почек и особенно скрытые солитарные кисты диаметром от 0,5 до 5 см. Контуры кист четкие, окружающая ткань кортикальной части почки имеет вид серпа, плотность содержимого кисты равна плотности воды. Капсулы кист тонкие, едва заметные, содержимое гомогенное, плотность его после введения контрастного вещества не изменяется.

УЗИ: при поликистозе в большинстве случаев отмечается увеличение почек и появление в них множественных эхонегативных зон различной формы и размеров. Иногда кисты занимают почти всю паренхиму почки. При выраженном поликистозе обычно выявляются 1–3 большие кисты диаметром 3–6 см и множество более мелких. При значительном увеличении почек границы их плохо различимы, особенно верхний и нижний полюс. Чаше-лоханочная система, как правило, не визуализируется или выявляется с трудом. Если при поликистозе почек имеется одна или несколько крупных кист, определяется деформация чашечнолоханочной системы. Выявление в паренхиме почки множественных точечных и небольших размеров линейных эхо-структур также может свидетельствовать о наличии поликистоза. Появление этого акустического феномена обусловлено наличием большого числа отражающих ультразвук поверхностей на границе между отдельными мелкими кистозными образованиями или между ними и нормальной тканью почки.

Следует отметить, что при исследовании со стороны спины с использованием приборов ручного сканирования небольшие кисты, диаметр которых составляет 1–1,5 см, обычно определяются с трудом. В то же время они в большинстве случаев могут быть достаточно четко выявлены при сканировании левой и правой почки.

Почки сращенные и почки удвоенные. Аномалия развития: сра-

щение обех почек между собой. Обе почки могут быть сращены

247

верхними, нижними или разноименными полюсами, образуя при этом как бы один орган, выявляемый чаще в виде подковоили галетообразной формы (рисунки 71, 72).

Применяются обзорные снимки и
урография, что позволяет выявить ха-
рактер сращения. Подковообразная поч-
ка — одна из самым частых аномалий.
Как правило, почки соединяются ниж-
ними полюсами, имеются две лоханки
неправильной формы, с разветвленными
атипичными чашками, лоханки часто
расширены, ассиметричны, располага-	А	Б
ются экстраренально на передней по-
верхности органа. Мочеточники отходят	Рис. 71. Удвоениепочкисчастичным(А)
от средней и верхней части лоханки. Га-	и полным (Б) удвоением мочеточника.
летоподобная почка образуется вследст-		Схемы.

вие сращения обеих почек медиальными краями на всем протяжении. Локализуется обычно в тазу. Каждая половина такой почки имеет

свой мочеточник. Другие виды сращений встречаются реже.
			КТ: уточняет диагноз.
			УЗИ: из всех пороков
			развития почек УЗИ под-
			ковообразной почки пред-
			ставляет наибольшие труд-
			ности. УЗИ рекомендует-
			ся делать не со стороны
			спины, а со стороны перед-
			ней брюшной стенки, что
			дает возможность	виуали-
			зироватьперешеекпочки.
	Рис. 72. Сросшиеся почки. Одностороннее расположение (А).
Сросшиеся почки, расположенные на уровне L4 – L5 позвонков			Гипоплазия	почки
		кпереди и справа от позвоночника. [8]
			составляет 4–5%	анома-

лий почек. Характеризуется малыми размерами почки от рождения. Установить аномалию можно методами выделительной урографии, ретроградной пиелографии, пневморетроперитонеума и почечной АГ.

Выделительная урография выявляет маленькую почку с резко уменьшенной лоханкой и чашками без деформации, тонкий, с узким просветом мочеточник.

УЗИ визуализирует уменьшенную почку, контуры ее гладкие.

248

Дистопия почки — расположение почки в необычном месте, обусловленное дизэмбриогенезом, травмой или хирургическим вмешательством.

Распознается при помощи выделительной урографии. Различают гомо- и гетеролатеральную (перекрестную) дистопию. При последней устья обоих мочеточников располагаются в мочевом пузыре на обычном месте, а обе почки находятся на одной стороне.

У3И малоинформативно.

При радионуклидной сцинтиграфии обнаруживается расположение почек на необычном месте, иногда даже в малом тазу. Опущены могут быть обе почки или одна.

Нефроптоз — патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной подвижностью почек с нарушением гемо- и уродинамики. Следствие слабости связочного аппарата. Рентгенологически распознается при сравнении снимков в различных положениях больного (на спине, на боку и вертикально) (см. рис. 72).

Решающее значение в диагностике степени опущения и подвижности почки имеют выделительная урография и ретроградная пиелография. Исследование в горизонтальном и вертикальном положениях позволяет установить не только уровень расположения почки, но и наличие поворота ее вокруг сагиттальной оси, при котором тень лоханки становится узкой, чашки укороченными. Определяют перегибы с образованием острого лоханочно-мочеточникового угла и скручивания мочеточника, над которым выявляется расширение мочеточника и полостей почки.

Чтобы выявить нефроптоз и определить его выраженность, УЗИ первоначально проводят в положении больного на животе. Затем при помощи линейного датчика прибора, работающего в реальном масштабе времени, находят верхний полюс почки и в месте его проекции делают отметку на коже спины. После этого аналогичное исследование производят при вертикальном положении больного. По выраженности смещения почки устанавливают степень нефроптоза. Смещаясь книзу, почка одновременно может поворачиваться вокруг своей вертикальной и горизонтальной осей. На эхограмме это проявляется в изменении формы органа, что косвенно указывает на его ротацию.

8.2.2. Воспалительные заболевания

Гломерулонефрит — двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков. Бывает острый, подо-

249

стрый и хронический.

На рентгенограммах обнаруживают увеличение почки, изменение чаше-лоханочной структуры вследствие увеличения массы паренхимы почек из-за ее отека. На выделительной урограмме определяется деформация чашек и их шеек за счет сдавления, причем шейки чашек могут быть вытянуты, сближены между собой или, наоборот, раздвинуты. Иногда чашки и их шейки находятся в состоянии спазма. Отсутствие увеличения почек и сдавления чашек и их шеек, при выраженной клинической картине гломерулонефрита очень характерно для гематурической формы болезни. При хроническом гломерулонефрите почки уменьшены, особенно если заболевание протекает с признаками почечной недостаточности.

При УЗИ определяется увеличение почек при остром и уменьшение — при хроническом процессе. Имеет место деформация чашелоханочной системы. При значительном отеке околопочечной клетчатки вокруг почки возникает как бы «ореол разрежения».

Пиелонефрит — воспаление преимущественно интерстициальной ткани почки и почечной лоханки. Может быть обусловлен распространением возбудителей инфекции из мочевых путей (восходящий пиелонефрит) или гематогенным заносом их в межуточную ткань почки (гематогенный или нисходящий пиелонефрит).

При остром пиелонефрите на обзорных снимках отмечаются увеличение тени пораженной воспалительным процессом почки, отсутствие контуров поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение в области почки и небольшой сколиоз в сторону поражения. На ретроградных пиелограммах обнаруживается подчеркнутая резкость контуров лоханки и чашек в результате ограничения подвижности почки или полной ее неподвижности. При выделительной урографии пораженная почка заполняется позже, чем здоровая. В случаях острого очагового пиелонефрита на пиелограммах можно видеть нечеткость контуров пораженной чашки.

В начальных стадиях хронического пиелонефрита у некоторых больных на урограммах удается обнаружить локальные спазмы чашелоханочной системы, чаще всего в области верхних чашек, небольшие дефекты наполнения чашек, обусловленные отеком и инфильтрацией их стенок. В дальнейшем с прогрессированием процесса спастическая фаза сменяется гипотонической и атонической. Определяется расширение лоханки, чашек и мочеточника. Начальные чашки округлые, своды их деформированы, концы чашек грибовидной формы.

250