Галкин

ной трофики никогда не приводит к полному исчезновению костного органа. К группе нейродистрофических остеодистрофий относят остеопатии, при которых первичной является врожденная или приобретенная гибель афферентных корешков спинного мозга. Эти изменения наблюдаются при сирингомиелии и сухотке спинного мозга, которые сходны по нейродистрофическим поражениям костносуставного аппарата.

Нейродистрофические остеодистрофии центрального происхождения проявляются остеопорозом, остеосклерозом, атрофией, остеолизом, очаговой интенсификацией костеобразовательного процесса, преимущественно типа интерстициального роста костей. Степень и выраженность отдельных изменений различны. Преобладают множественные поражения костей, тяжелые артропатии, нередко возникают спонтанные переломы.

Если повреждены иннервирующие кость нервы или внутрикостные сосуды, то развивается местный дистрофический процесс — спонтанный остеолиз, наблюдаемый преимущественно в периферических отделах конечностей. Он может захватить несколько костей одной области, например, всей нижней челюсти, грудины. Остеолиз (рассасывание костей) начинается с остеопороза, истончения кости по ширине, затем наступает патологический перелом и рассасывание костных фрагментов в обе стороны. Спонтанное или самопроизвольное рассасывание костей возникает без внешнего воздействия, протекает медленно, но все время прогрессирует.

Акромегалия — состояние, обусловленное значительным повышением секреции соматотропного гормона передней доли гипофиза. Характеризуется увеличением размеров кистей, стоп, нижней челюсти, внутренних органов и нарушениями обмена веществ. При частичной акромегалии изолированно увеличены отдельные части скелета или тела (пальцы, стопа, язык и т.п.). Наблюдается при доброкачественной эозинофильной аденоме передней доли гипофиза, реже — при гиперплазии ее и еще реже — при истинной аденокарциноме.

Проявляется гиперостозом. Гиперостоз очень хорошо выражен в черепе, кости которого становятся более толстыми и плотными, особенно надбровные дуги, скуловые кости, нижняя челюсть, наружный затылочный бугор и др. Турецкое седло расширено и углублено. Околоносовые пазухи, особенно лобные и пазуха основной кости, сильно пневматизированы. Тела позвонков увеличиваются, но высота их не изменена. Межпозвонковые диски утолщены. Отмечается гиперостоз

81

итрубчатых костей, кортикальное вещество становится более широким и плотным, а костномозговой канал выглядит суженным. Увеличиваются фаланги, особенно дистальные. Ногтевые отростки большие

игрубые. В местах прикрепления сухожилий к костям имеются остеофиты. На рентгенограммах обнаруживают также утолщение и удлинение ребер, деформацию грудной клетки, явления деформирующего спондилеза и другие изменения.

Остеодистрофия паратиреоидная — болезнь скелета, обусловлен-

ная возникновением гормонально-активной опухоли паращитовидных желез. Характеризуется остеопорозом одних участков костей и интенсивным разрастанием эндоста других в виде опухолевых образований. В основе лежит расстройство кальциевого обмена в связи с гиперфункцией паращитовидных желез, приводящей к усиленному выведению извести изорганизма. Наблюдается чащеуженщинввозрасте 20–50 лет.

На рентгенограмме выявляются системный остеопороз, придающий структуре кости ноздреватый вид, вздутие костей, дугообразное искривление длинных трубчатых костей, уплощение тел позвонков («рыбьи позвонки»), приводящее к уменьшению туловища. В губчатом веществе кости имеются множественные, чаще всего крупные кистовидные дефекты овальной формы, нечетко отграниченные друг от друга. Корковый слой расщеплен и истончен, костномозговой канал расширен, периостальная реакция отсутствует. Часто наблюдаются зоны просветления Лоозера. Характерна деформация верхнего конца бедренной кости в виде пастушьей палки. Отмечаются также колоколоподобная деформация грудной клетки, деформация костей таза в виде карточного сердца и др. Со стороны крови находят гиперкальциемию, гипофосфатемию, в моче повышен уровень кальция и фосфора. Заболевание часто сопровождается почечнокаменной и желчнокаменной болезнями и др.

Остеоартропатия при сухотке спинного мозга анатомически и рентгенологически походит на обезображивающий остеоартроз, но изменения при ней выражены значительно более резко («артропатия табическая — карикатура на деформирующий артроз» — С. А. Рейнберг, 1964 г.). Поражаются чаще суставы нижних конечностей. В типичных случаях картина весьма характерна. Эпиметафизы утолщены

иобезображены за счет множественных переломов суставных концов костей и бесформенных периартикулярных костных масс за счет параостального окостенения. Наблюдаются нарушения соотношения

82

суставных концов — подвывихи и вывихи. В пораженном суставе, как правило, имеется избыточная подвижность.

Остеоартропатия при сирингомиелии.

Поражаются обычно суставы верхних ко-
нечностей, чаще — локтевой, реже — плече-
вой и лучезапястный. Сравнительно часто
поражаются дистальные межфаланговые сус-
тавы и ногтевые фаланги. Рентгеновская кар-
тина сходна с таковой при сухотке спинного
мозга. Определяются множественные пере-
ломы эпиметафизов, избыточное развитие
костной мозоли в виде больших костных пе-	Н. С. Косинская
риартикулярных разрастаний, обызвествле-	Видный специалист в области
ние суставной сумки. Также типичны подвы-	рентгенодиагностики дистрофиче-
	ских изменений костей и суставов,
вихи и разболтанность сустава. В некоторых	авторряда монографий
случаях сустав представляет собой как бы

мешок, заполненный костными фрагментами. Иногда наблюдается лизис головкиплечевой костибезвыраженного костеобразования.

При поражении кисти разрушаются и исчезают кости запястья, наблюдается «ампутация» ногтевыхбугорков, заострениеногтевыхфаланг.

Чешуйчатый лишай (псориаз) также приводит к остеоартропатии, но изменения при ней локализуются чаще в межфаланговых суставах кистей и стоп. Сутавные щели суживаются, развиваются краевые костные разрастания. В отличие от сирингомиелии и спинной сухотки, отмечаются анкилозы в пораженных суставах.

Остеохондроз позвоночника — хроническая болезнь позвоночника, обусловленная дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночного диска, при котором процесс начинается чаще всего в пульпозном ядре и прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекает весь сегмент. Процесс необратимый, ведет к замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, разрушению всех элементов диска и развитию сопутствующих вторичных реактивных костных изменений в телах позвонков.

83

Рис. 19. Рентгенограммышейногоотделапозвоночникавбоковойпроекции. Положениямаксимального сгибания, разгибания и промежуточное. Картина остеохондроза на уровне С5–6 межпозвонкового диска

Остеохондроз может развиваться в любом отделе позвоночника, но чаще страдает шейный (рис. 19). Болеют, в основном, люди молодого и среднего возраста.

В течение остеохондроза выделяют 4 стадии:

1.Внутридисковое перемещение пульпозного ядра.

2.Неустойчивость позвоночного сегмента.

3.Полный разрыв диска.

4.Распространение дегенеративного процесса на другие элементы позвоночного сегмента.

Рентгенологическому методу исследования принадлежит ведущая роль в выявлении характера и протяженности процесса. Рентгенограммы позвоночника проводят в прямой, боковой и косых проекциях. В начальных стадиях заболевания целесообразны функциональные исследования — рентгенограммы при максимальном разгибании и сгибании позвоночника, а также контрастные исследования (дискографии).

При первой стадии заболевания рентгенологические изменения не выявляются. Во второй стадии обнаруживают следующие симптомы: выпрямление физиологического лордоза (симптом струны), спондилолистез или соскальзывание позвонка (симптом лесенки), сколиоз, а на дискограммах — дегенерацию пульпозного ядра, грыжевые выпячивания и др. В третьей стадии остеохондроза шейного отдела позвоночника развивается деформация крючковидных отростков. Они удлиняются, заостряются, утолщаются, нередко отклоняются в боковую сторону.

При двустороннем отклонении крючковидных отростков определяется деформация, напоминающая форму кастрюли (симптом кастрюли). Щель в суставе Лушки суживается. Имеет место симптом утолщения или уплотнения замыкающих пластинок тел позвонков, склероз их. На боковых рентгенограммах выявляется уменьшение высоты межпозвонкового диска, которое бывает трех степеней: 1) высота нижележащего диска равна высоте вышележащего (в норме высота хрящевых дисков увеличивается сверху вниз);

2)нижележащий диск незначительно меньше вышележащего; 3) нижележащий диск в 2 раза меньше вышележащего. Обнаруживают также скошенность передних углов тел позвонков.

Важным косвенным симптомом дегенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорзальные экзостозы (заострения передних и задних углов тел позвонков). Однако последние отличаются от экзостозов при деформирующем спондилезе тем, что имеют

84

меньшие размеры, расположены перпендикулярно к телу позвонка и служат как бы продолжением замыкающих пластинок. Межпозвонковые отверстия суживаются за счет уменьшения высоты диска и за счет задних экзофитов.

Вчетвертой стадии шейного остеохондроза развивается артроз унковертебральных сочленений, причем он бывает двух типов: деформирующий и склерозирующий. При деформирующем артрозе костные разрастания развиваются вдоль всего свободного края полулунного отростка. Последний заостряется, удлиняется, отклоняется латерально, принимает горизонтальное положение. Склерозирующий артроз проявляется увеличением полулунного отростка, который становится круглым, массивным, структура его уплотняется, костные разрастания в отростке отсутствуют. На косых рентгенограммах выявляется сужение межпозвонковых отверстий за счет пролабирования

вних задних унковертебральных разрастаний.

Вгрудном отделе позвоночника часто наблюдается дегенерация гиалинового хряща с образованием узлов Шморля или Поммера. В ряде случаев удается выявить обызвествление задней грыжи диска. Но чаще все же обнаруживают симптомы остеохондроза в виде задних экзостозов, субхондрального склероза и снижения высоты диска.

Впоясничном отделе позвоночника определяются те же рентгенологические симптомы, что и в грудном отделе. Часто развивается спондилолистез, более отчетливо выявляемый при функциональных нагрузках. Характерно развитие спондилоартроза.

4.6.РОЛЬ РАДИОНУКЛИДНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ВДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СКЕЛЕТА

Воснове исследования лежит эффект избыточного накопления так называемых остеотропных радионуклидов в участке ускоренного созидания костной ткани.

Для изучения заболеваний скелета предлагались различные остеотропные препараты, меченные 47Са, 85St, 85Cr и т.д.

Однако широкого распространения эти препараты не получили.

Новые возможности открылись после создания фосфатных соединений, меченных 99mTc. Эти соединения обладают высокой тропностью

к костной ткани, мало токсичны. В настоящее время применяют пирофосфат, трифосфат, меченные 99mTc.

Вбольшинстве случаев показанием для исследования скелета является поиск метастазов, злокачественных опухолей в костях, особен-

85

но когда имеется болевой синдром (Р. И. Габуния,1985 г.). Этот метод применяют также для диагностики злокачественных опухолей скелета и их дифференциальной диагностики с доброкачественными опухолями. Возможно применять радионуклидное исследование для определения сращения отломков и развития костной мозоли.

4.6.1. Методики исследования

Исследование костей проводится на гамма-камерах, на устройствах для сцинтиграфии всего тела или на быстродействующих сканерах.

Доза пирофосфата 99mTc взрослым составляет 370-444 МБК (10-12 МК). Сцинтиграфию или сканирование проводят через 3 часа после введения РФП.

При непораженном скелете пирофосфат распределяется равномерно во всех костях. Относительно большое количество индикатора определяется в мочевом пузыре.

При метастазах, а также при первичных злокачественных опухолях костей отмечается интенсивное накопление радионуклидов в очаге поражения — «горячий очаг». Р. И. Габуния и соавторы (1978 г.) указывают, что у 152 больных с метастазами в кости в 77% метастазы были выявлены одновременно и рентгенологически, в 23% на сцинтиграммах они выявлялись раньше, чем на рентгенограммах в пределах от 3 месяцев до 3 лет.

Зона поражения на сцинтиграммах представляется большей, чем на рентгенограммах.

Повышение накопления индикаторов, меченных 99mTc, в зоне поражения наблюдается также и при некоторых других заболеваниях (остеомиелит, туберкулез, фиброзные дисплазии и др.).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Правила рентгенографии костей и суставов при подозрении на перелом.

2.Сроки образования костной мозоли.

3.Основные рентгеновские признаки перелома кости, вывиха, подвывиха.

4.Остеопороз.

5.Остеосклероз.

6.Периостальные наслоения.

7.Деструкция кости, секвестрация.

8.Основные рентгеновские признаки остеомиелита.

86

9.Основные рентгеновские признаки туберкулеза костей и суставов.

10.Основные рентгеновские признаки доброкачественной опухоли кости.

11.Основныерентгеновскиепризнакизлокачественнойопухоликости.

12.Рентгенологические признаки артритов.

13.Рентгенологические признаки артроза.

14.Рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника.

15.Радионуклидное исследование скелета. Показания, принципы.

ГЛАВА 5 ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

5.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Ренгенопульмонология отличается наибольшим количеством непатогномоничных изображений, требующих порой нелегкой дифференциации. Ведущий и основной метод диагностики заболеваний органов грудной полости — рентгенологический, позволяющий визуализировать структурные элементы легких и их патологические изменения (рисунки 20, 22–24).

Наиболее доступным способом получения изображения легких для большинства населения является рентгенография в стандартных проекциях. К томографии следует прибегать только для получения информации, которая может значительно повлиять на лечение.

Анализ литературы и наш опыт показывают, что рентгеновская компьютерная томография — оптимальный метод исследования в выявлении поражения лимфоузлов средостения и корней легких при злокачественных процессах в легких и средостении, особенно в случаях увеличения их размеров до 11–15 мм и склонности к агрегации.

87

Рис. 20. Просвечивание и рентгенограмма грудной клетки

Компьютерная томография дает четкое представление о распространенности опухолевого процесса в самой ткани легкого, а также на средостение и плевру, уточняет степень и характер плевральных изменений (опухоли плевры, плевральные выпоты). Этот метод резко повышает возможности выявления «скрытых» метастазов, которые обычно носят множественный характер и располагаются в периферических отделах легких. Окружающая их легочная ткань при этом не изменена.

С помощью компьютерной томографии можновыполнитьпункционнуюбиопсию.

Ультразвуковое исследование имеет меньшую ценность в диагностике легочных заболеваний.

Рентгеноскопия (просвечивание).

Должно быть всегда полипозиционным, т.е. во время просвечивания должно осуществляться многократное изменение по-

ложения тела больного так, чтобы рентгеновские лучи проходили в различных проекциях.

Ортоскопия— просвечиваниепривертикальномположениибольного. Трохоскопия — просвечивание на горизонтально расположенном столе (штативе), когда рентгеновские лучи идут в вертикальном на-

правлении.

Латероскопия — просвечивание больного в положении лежа на горизонтально расположенной доске — латероскопе при горизонтальном направлении рентгеновских лучей.

Выбор этихметодикзависитотконкретныхзадач, стоящихпередрентгенологом. Чаще всего проводится ортоскопия, тяжело больным приходится проводить трохоскопию. Латероскопия проводится в специальных целях, когда необходимо сместить жидкость или газовый пузырь в изучаемоморганепонаправлениюкбоковой илизадней поверхности тела.

Различают прямые, боковые и косые проекции, а также другие, атипичные проекции, применяемые в целях лучшей видимости изучаемого объекта.

88

Рентгенография. Снимки органов грудной клетки делятся на обзорные и прицельные. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в прямой и боковой проекциях, причем, на боковом снимке должна быть отмечена сторона, обращенная к пленке. Прицельные рентгенограммы выполняются под контролем просвечивания для лучшего выявления теней более плотных образований на фоне менее плотных, например, для выявления теней более плотных узлов на фоне перифокальной инфильтрации.

Томография. Томография легких является последующим этапом после выполнения двух предыдущих. Обычно производятся прямая, боковая продольная томография.

Средний «срез» в прямой проекции производится на уровне половины передне-заднего размера грудной клетки. На этом уровне видны бифуркация трахеи и крупные бронхи, узлы средостения и образующие в этой зоне патологические тени. Последующие снимки проводятся на основе изучения первого, ориентировочного «среза», причем шаг томографирования смещается вперед или назад.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева. Под местной анестезией или под наркозом больному вводят в бронх эластичный зонд, через него заливают контрастное вещество. В качестве контрастного вещества обычно используют иодолипол (30%-ное соединение йода и растительного масла). Перед исследованием иодолипол часто смешивают с пудрой сульфаниламидных препаратов для получения более густого контрастного вещества и профилактики осложнений. Некоторые авторы предпочитают проводить бронхографию с помощью масляной взвесисернокислогобария, порошкообразныхконтрастныхвеществит.д.

После контрастирования делают серию снимков, на которых должны быть видны бронхи изучаемого участка легких.

Ангиопульмонография — методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Заключается в зондировании правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии и введении в нее контрастного вещества. При этом выполняются быстро следующие друг за другом серийные снимки. Ангиопульмонография проводится в специализированных учреждениях, располагающих соответствующей аппаратурой.

5.2. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

89

Качество снимка. Фактор, оцениваемый на основании ряда признаков, приведенных ниже. Оценивается в первую очередь для того, чтобы избежать неминуемых ошибок, возникающих при изучении снимка плохого качества. Дело в том, что на снимках, произведенных в неправильной проекции, при неправильных технических условиях и т.д. возникают добавочные тенеобразования, которые могут симулировать патологический процесс, или, наоборот, скрыть искомую картину патологического процесса. Это вызывает необходимость тщательного изучения рентгенограммы, как таковой, перед оценкой состояния исследуемого органа и, в частности, легких.

Правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих легочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины легких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки и других теней. На этом фоне видны перекрещивающиеся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на пленку. На так называемом «жестком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы «пробитыми» и не видны на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешает изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого объекта — больной во время снимка не должен дышать. Изображение краев ребер и сердца должно иметь четкие («резкие») границы.

Контрастность снимка — разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. даже самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Нужно учитывать еще так называемые артефакты, т.е. тени, появляющиеся вследствие дефектов самой пленки или ее фотообработки. Артефакты в некоторых случаях могут симулировать патологические

90