Галкин
.pdfлением на фоне газа валикообразных слабых дополнительных теней, обусловленных утолщенными складками слизистой оболочки. Бариевой взвесью заполнять такую кишку противопоказано.
Частым осложенением бывает и образование ограниченных стойких структур толстой кишки, имеющих веретенообразную форму.
Колит язвенный постдизентирийный характеризуется стойким депо бария округлой или овальной формы с окружающим воспалительным валом, изменением ширины просвета и гаустр толстой кишки, перестройкой рельефа слизистой оболочки, наличием большого количества секрета и газа в толстой кишке. Все это сопровождается спазмами сфинктеров толстой кишки с нарушением моторно-эвакуаторной функции ее, изменяет форму, положение и размеры, влияет на интенсивность и распределение контрастного вещества в толстой кишке.
Аппендицит подразделяется на простой и деструктивный. При простом остром аппендиците выявить какие-либо изменения в большинстве случаев не удается. При деструктивном аппендиците имеется ограниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной области с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, нечеткость наружного контура большой поясничной мышцы справа в нижних отделах, затемнение правой подзадошной области, утолщение стенки слепой кишки, левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника.
В случаях прободения аппендицита симптомы классического пневмоперитонеума практически не встречаются. Свободный газ при перфорации отростка обычно определяется в виде мелких пузырьков, расположенный чаще под нижним контуром печени в области латерального канала.
Осложнениями аппендицита могут быть аппендикулярный и постаппендикулярный инфильтраты, а также аппендикулярный абсцесс.
Инфильтрат аппендикулярный на обзорных рентгенограммах проявляется нежной тенью в зоне расположения червеобразного отростка. Отчетливо выявляются ригидность и уплощение купола слепой кишки, чаще по нижне-медиальному контуру, иногда определяется полуовальный или плоский краевой дефект наполнения. Изменения рельефа слизистой после опорожнения толстой кишки от бариевой взвеси определяются, но отчетливее обнаруживается внекишечное расположение инфильтрата.
Инфильтрат постаппендикулярный — инфильтрат, возникший после аппендэктомии.
221
На прицельных снимках дает нежную тень, а при ангиографии имеет типичные признаки воспалительного процесса: гиперваскуляризация без атипии, вытянутость артерий, неинтенсивное гомогенное окрашивание.
Абсцесс аппендикулярный локализуется в полости брюшины или в ретроцекальной клетчатке, возникает как осложнение острого аппендицита.
На обзорном снимке брюшной полости проявляется наличием дополнительной тени в правом нижнем квадранте брюшной полости и небольших горизонтальных уровней жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной. При контрастировании кишечника определяется дефект наполнения или деформация медиальной стенки слепой кишки; терминальный отдел подвздошной кишки сужен и смещен медиально и вверх. Складки слизистой оболочки слепой кишки сохранены, но могут быть оттеснены латерально и сближены.
Аппендицит хронический протекает в виде продуктивного воспаления межуточной ткани главным образом вокруг интрамуральных сосудов червеобразного отростка. Клинически проявляется нерезкими постоянными или коликообразными болями. Возникает чаще как следствие перенесенного острого аппендицита.
Рентгенологически проявляется фиксацией червеобразного отростка, ограничением его подвижности, изменением положения и деформацией. Наблюдаются неравномерное наполнение его барием, задержка опорожнения отростка и локальная болезненность, совпадающая с тенью отростка или с местом вероятного положения его при отсутствии контрастирования. К функциональным признакам относятся илеостаз, аппендикостаз, цекостаз, спастические явления в слепой кишке, усиление перистальтических волн и др. При хроническом аппендиците может иметь место феномен А. Лемберга, проявляющийся в виде спазма и усиления перистальтики желудка, особенно во время пальпации отростка. В ряде случаев наблюдается инезаполнениеотросткаконтрастным веществом.
Туберкулез толстой кишки. Наблюдается чаще в слепой и восходящем отделе ободочной кишки. Встречается в двух формах — экссудативно-язвенной и пролиферативной (опухолевидной).
Рентгненологически выявляют дефект наполнения с относительно плавными и четкими контурами, укорочение и сужение просвета пораженного участка кишки, неровность, как бы изъеденность контуров. На рельефе и на контурах определяются изъязвления и бугристые возвышения. Гаустры сглаживаются и исчезают. Кишка становится ригидной,
222
не расправляется при тугом заполнении и раздувании. В результате рубцевания и склеротических явлений возникают стенозы кишки. Из функциональных признаков характерен симптом быстрого прохождения контрастного вещества через пораженный участок кишки.
7.2.7.3. Непроходимость толстой кишки
Непроходимость толстой кишки механическая — нарушение про-
хождениякишечногосодержимогоиз-замеханическогопрепятствия.
На обзорных снимках определяют симптом Клойбера в виде пузырей газа с уровнями жидкости под ними и арок, но они располагаются чаще в латеральных отделах брюшной полости. Характерно перемещение жидкостиизоднойпетликишкивдругую. ШириначашприсимптомеКлойберав большинстве случаев меньше высоты газового пузыря; отмечается значительное вздутие толстой кишки со скоплением каловых масс выше места препятствия. При медленно развивающемся процессе, особенно наличии препятствия в правой половине толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости образуются и в тонкой кишке, вызывая иногда типичную картину непроходимости. Поэтому для распознания характера изменения в толстойкишкенеобходимоприбегатькконтрастномуметодуисследования.
Непроходимость толстой кишки паралитическая — динамиче-
ская непроходимость кишечника, обусловленная прекращением перистальтики и расширением его просвета, особенно правой половины толстой кишки, содержащей жидкость и (или) газ.
Заворот сигмовидной кишки — частая форма странгуляционной непроходимости кишечника у мужчин.
Обнаруживают резко раздутую газом сигмовидную кишку, напоминающую автомобильную шину или двухстволку, которая может располагаться в любом отделе брюшной полости. Нередко она окружена светлым ореолом кишечных петель. В малом тазу может определяться небольшое количество жидкости. Контуры кишки почти ровные, без четкой гаустрации, стенка утолщена вследствие отека. При ретроградном введении РКВ туго заполняется расширенная ампула прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной кишки, где выявляется симптом «стоп» с заостренным концом, напоминающим клюв птицы.
Заворот слепой кишки — редкая форма кишечной непроходимости. Чаще встречается у мужчин.
Рентгенологически определяют растянутую и заполненную газом слепую кишку, которая может находиться на обычном месте, но чаще оказывается в центре живота или даже в левом подреберье при наличии удлиненной ее брыжейки. Часто в слепой кишке выявляют и го-
223
ризонтальный уровень жидкости, которому сопутствуют мелкие уровни в подвздошной кишке. При ретроградном контрастировании бариевая взвесь заполняет толстую кишку до печеночного изгиба. После опорожнения кишки от бария хорошо видны накручивание и пересечение сладок слизистой оболочки на месте заворота.
7.2.7.4. Опухоли толстой кишки
Полипы толстой кишки относятся к доброкачественным опухолям. Наиболее часто локализуются в левом фланге толстой кишки.
При тугом заполнении кишки контрастным веществом полип дает дефект наполнения, чаще округлой или овальной формы с гладкими, четкими контурами, оттесняющий и раздвигающий складки слизистой. Если полип имеет длинную ножку, дефект наполнения подвижен и часто отклоняется по ходу тока бариевой взвеси.
Чаще встречаются полипы размером до 2 см. При крупных попипах на месте опухоли после опорожнения можно наблюдать неполное сокращение стенки кишки.
Структура полипа зависит от степени дольчатости и сосочковых разрастаний. Если дольчатость незначительная, то дефект бесструктурен, при выраженной дольчатости отмечается ячеистость, которая обусловлена попаданием бариевой взвеси в бороздки между дольками. При цветном контрастировании полип на фоне воздуха дает дополнительную тень.
Аденоматозные полипы в толстой кишке обычно небольшого размера (до 1 см), контуры их ровные или несколько волнистые. Они не изменяют формыиразмеров, еслиповышаетсявнутрикишечноедавление.
Аденопапилломатозные полипы превышают 1 см, контуры их волнистые, структура ячеистая, при повышении внутрикишечного давления они изменяют форму, часто имеют ножку. Ювенильные полипы встречаются, главным образом, в детском и молодом возрасте, величина их различная, контуры преимущественно ровные. Они дают однородную интенсивную тень и не изменяют формы вслед за изменением внутрикишечного давления.
Если стенка кишки в месте локализации полипа мелко узурирована и имеется одностороннее утопление слизистой (феномен «одностороннего уса»), то следует думать о озлокачествлении и больного срочно направлять на эндоскопию и гистологическое изучение биоптатов.
Рак толстой кишки с анатомо-клинико-рентгенологических позиций целесообразно подразделять на: 1) экзофитный, растущий преимущественно в просвет кишки и имеющий вид полипа, бляшки, цветнойка-
224
пусты; 2) блюдцеобразную карциному, также преимущественно экзофитный, но с глубоким кратером; 3) эндофитный; 4) эндофитно-язвенный; 5) смешанный (эндофитно-экзофитный).
Рак ободочной и прямой кишок дает многочисленные симптомы. Это дефект наполнения (краевой или центральный), атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки и дефект на рельефе, симптом кольца на рельефе, сужение кишки, неровность контуров, остаток бариевой взвеси в суженном отделе после опорожнения кишки, отсутствие гаустр на ограниченном участке, расширение кишки выше и ниже пораженного опухолью сегмента, сегментарное укорочение кишки, неполная эвакуация бария из кишки после ее опорожнения, обрыв складок, стойкое депо бария в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ригидность стенок, подрытость краев, задержка продвижения бария у нижнего полюса опухоли при ретроградном наполнении, дополнительная тень на фоне воздуха, неполное сокращение кишки на уровне опухоли после ее опорожнения.
Каждая форма рака имеет свою симптоматику. Экзофитные раки дают отграниченый краевой или центральный дефект наполнения, при изъязвлении — неправильной формы депо бариевой взвеси. Эндофитные раки проявляются циркулярным дефектом наполнения (рис. 67). В диагностике рака большое значение придается тугому заполнению толстой кишки, исследование ее после опорожнения и методике двойного контрастирования.
Метастазы опухолевые в толстую кишку
наблюдаются относительно часто у больных раком поджелудочной железы, желудка, яичников. Бываютодиночныеимножественные.
При меланобластоме метастазы всегда множественные. Как правило, они имеют вид узлов, четко отграниченых от окружающих здоровых тканей, нередко изъязвляются и кровоточат. Метастазы рака молочной железы склонны к инфильтрирующему росту рака почки — к образованию крупных внутристеночных узлов. В толстой кишке они еще напоминают картину множественного рака,
выявляются обычно на фоне метастазирования в другие органы. МТЗ кишечника могут вызывать деформацию и сужение кишки, а также ее
225
фиксацию из-за поражения смежных тканей, в том числе участков ее брыжейки. Выявляют различных размеров одиночные или множественные дефекты наполнения, напоминающие полипы, однако края их менее приподняты, т. е. дефекты имеют широкое основание и тупой угол со здоровым участком. Контуры дефекта наполнения четкие. При изъязвлении в центре его определяется относительно правильной формы ниша. Диагноз солитарной метастатической опухоли кишечника поставить трудно. В пользу метостаза может свидетельствовать наличие доказанной первичной опухоли другой локализации. Однако окончательно решить вопрос можно только на основе результатов эндоскопии с биопсией.
Дискинезии толстой кишки сопровождаются изменением тонуса, ускорением или замедлением продвижения и эвакуации кишечного содержимого. По тоническому состоянию выделяют нормотоническую, спазматическую, паретически-спазматическую, паретическую и паралитическую дискинезии.
Спазматические дискинезии, проявляющиеся сужением просвета, по степени и характеру спазма подразделяются на следующие: а) сфинктерная, характеризуется повышением тонуса круговых мышечным волокон в местах расположения сфинктеров; б) гаустральная, выражающаяся в нарушении правильного ритма гаустральных сегментаций и наличии спастических межгаустральных перетяжек, вплоть до разрыва бариевого столба; в) шнуровая, проявляющаяся резким сужением просвета кишки и исчезновением гаустрации, подобная симптому шнура; г) комбинированная — сочетание сфинктерного и гаустрального, гаустрального и шнурового спазмов и др.
Паретически-спазматическое состояние оболочной кишки характеризуется расширением просвета проксимальных и спазмов дистальных отделов. Паретическая дискинезия проявляется снижением тонуса, расширением просвета всей кишки со слабо выраженной редкой гаустрацией. Паралитическая форма дискинезии выражается полным расслаблением мускулатуры и отсутствием гаустр.
Дискинезии ободочной кишки могут быгь локальными, сегментарными и диффузными (тотальными). При локальных дискинезиях функция ободочной кишки нарушена на ограниченном отрезке, при сегментарных — в процесс вовлечены значительные участки или отделы, при диффузных — вся кишка.
При гиперэвакуаторной дискинезии содержимое продвигается по кишке быстро, опорожнение ее наступает до 24 ч, при гипоэвакуа-
226
торной — продвижение замедлено, полное опорожнение кишки происходит позже 72 ч, при анэвакуаторной дискинезии продвижение содержимого кишки отсутствует на протяжении длительного времени.
7.2.8.Печень и желчные пути
7.2.8.1.Лучевое исследование печени и желчных путей
Рентгенологическое исследование печени обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей.
Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке.
Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря.
После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.
Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится
227
внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастирование печеночных протоков, через 30–45 минут — желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков.
Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).
Для проведения ультразвукового исследования органов пищеварения обычно особой подготовки не требуется. Только больным, страдающим метеоризмом, рекомендуется проводить заблаговременное исключение из рациона молока, груш, винограда, бобовых, большого количества клетчатки. Некоторым больным рекомендуют принимать за три дня до исследования карболен, фестал или другой панкреатический фермент для уменьшения газообразования.
При двумерном УЗИ получают изображение границ органов, а также различную эхоструктуру, позволяющую разделить изучаемые участки на жидкостные, полужидкостные и плотные структуры. Некоторые органы отделяются друг от друга стенкой, имеющей собственную структуру (сосуды, желчный пузырь и др.), другие — линиями, не имеющими собственной структуры (печень, селезенка и др.). Наличие тонкого слоя жидкости, прилегающей к органу, дает двойной контур.
Весьма важную роль играет интерпретация контуров органа. Так, объемные процессы вызывают «бугристость» контура, прерывистый контур может быть свидетельством разрыва стенки, неровный контур с «псевдоподиями» (как бы нечетные ножки) — признак прорастания злокачественного процесса и т.д.
Изображение на экране дает информацию о том или ином слое сканирования тела, поэтому исследуют различные уровни изучаемого объекта.
Эхоструктура. Различают органы и ткани, имеющие различную звукопроводимость. Жидкостные образования не задерживают звук, поэтому на экране монитора образуется однородное темное изображение. Плотные ткани характеризуются различной степенью отражения, вследствие чего изображение на экране различных тканей имеет разную интенсивность. Так, эхоструктура селезенки слабее эхострук-
228
туры печени, поджелудочная железа имеет более сильную эхоструктуру. Можно видеть гомогенное изображение (например, печени) или неравномерное изображение разного характера за счет всевозможных нормальных и патологических включений в органах — сосуды и желчныеходынафонепечени, метастазы впечени, кисты, опухолиит.п.
Трубчатые и полостные образования дают картину четко ограниченной стенками зоны с жидкостной эхоструктурой.
Вклинической работе размерам печени придают большое значение, т. к. это может быть важным показателем степени поражения органа при различных процессах. С помощью УЗИ устанавливают кра- нио-каудальный, поперечный размеры печени, ее объем. Наиболее постоянным является сагиттальный размер, составляющий у здоровых в среднем 10,5 см.
Эхоструктура печени здорового человека образуется в основном за счет отражения сигналов от поверхности кровеносных сосудов и желчных протоков. Поэтому левая доля, имеющая меньше кровеносных сосудов, чем правая, дает более слабую эхоструктуру.
При диффузных поражениях печени структура становится более светлой, при очаговых поражениях — неравномерной.
Нижняя полая вена визуализируется при сагиттальном cканировании справа от средней линии живота в виде трубчатого образования со слабоинтенсивными стенками диаметром около 15 мм. Просвет вены колеблется при дыхании, на вдохе он может уменьшаться до полного закрытия. При застое диаметр вены возрастает, при сдавлении (увеличенные узлы в воротах печени, метастазы и др.) — уменьшается.
Воротная вена образуется в результате слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, имеет калибр 8–12 мм, лучше видна в эпигастральной области справа от средней линии. В ряде случаев она видна как трубчатая структура дорзальнее общего желчного протока и вентральнее нижней полой вены. Воротная вена имеет стенки с более интенсивной эхоструктурой, чем нижняя полая, поэтому видна не только сама, но и ее ветви внутри печени. При портальной гипертензии калибр вены возрастает.
Впоследние годы, в связи со все более широким распространением УЗИ, использование рентгеновского метода при диагностике заболеваний желчных ходов и желчного пузыря значительно уменьшилось. Однако, это вряд ли можно считать оправданным. УЗИ следует считать не альтернативным, а составляющим, вместе с рентгеновским, единый комплекс исследования состояния желчевыводящих путей.
229
УЗИ желчного пузыря проводят не ранее 8–12 часов после приема пищи. Специальной подготовки обычно не требуется. Только людям, страдающим метеоризмом, нужно предлагать исключение на 3–4 дня продуктов, усиливающих газообразование, а при неэффективности — назначать карболенилифесталпооднойтаблетке3–4 разавденьвтечение3–4 дней.
Эхографию проводят в положении лежа на левом боку, на спине и стоя. При этом пузырь выявляют обычно под правой долей печени, кпереди от ее ворот в виде удлиненного эхонегативного образования длиной 7–10 и шириной 3–4 см с гладкой четкой передней стенкой толщиной 2–3 мм. За дорзальной стенкой пузыря отмечается значительное усиление эхоструктуры. Дорзальная стенка пузыря, в силу этого, не видна. Толщина видимой стенки пузыря более 4 мм по данным М. М. Богера и С. А. Мордвова свидетельствует о патологическом процессе в этой зоне.
Желчные протоки в норме видны, начиная с общего печеночного в виде трубчатых образований с эхонегативной внутренней структурой. Внутрипеченочные протоки не видны. Общий желчный проток имеет диаметр 4–6 мм. Стенки его ровные, четкие.
7.2.8.2. Воспалительные заболевания
Гепатит. В зависимости от распространенности процесса может быть очаговым и диффузным, а в зависимости от длительности течения острым и хроническим.
Рентгенологически при острой стадии проявляется увеличением печени и повышением интенсивности ее тени. Контуры печени четкие, гладкие, ровные. Вследствие снижения функциональной активности ее при холеграфии наблюдается слабое контрастирование желчного пузыря. Иногда изображение его тени вообще отсутствует. При асците рентгеновские данные малоубедительны.
КТ: обнаруживают увеличение печени. Контуры ее ровные, паренхима гомогенная. Денситометрический показатель колеблется от
27,8 до 49,8 ед.Н.
УЗИ: в зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут обнаруживаться различные изменения.
Возможно увеличение размеров печени, чаще за счет правой доли. Контуры печени остаются гладкими, чаще острыми, хотя иногда можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев остается одно-
230